Клинический случай

Пациентка Г., 32 года, поступила в ревматологическое отделение (р/о) ГКБ № 5 03.09.19 по направлению из ревмоцентра с подозрением на моноартрит левого коленного сустава. При поступлении - жалобы на постоянные боли и ограничение объема движений в левом коленном суставе, ноющие боли в плюсневых костях обеих стоп, сильную слабость (общую и в икроножных мышцах), недомогание в течение последних двух месяцев. На догоспитальном этапе принимала НПВС, однократно вводила дипроспан в/м, но болевой синдром сохранялся.

Из анамнеза: пациентка в течение 5 лет ежемесячно вводит ГКС в/м: около 2 лет – дексаметазон, преднизолон, в течение 3 лет дипроспан (уже 1 раз в 2-3 месяца). Со слов пациентки несколько лет назад был отек Квинке на пищевой продукт (назвать его затрудняется). С тех пор боязнь приступа аллергии привела к тому, что пациентка регулярно стала вводить ГКС с «профилактической» целью???

Также несколько лет назад на фоне стресса у пациентки был период полного «отказа» от приема пищи. Из этого состояния ее удалось «вывести». Но в настоящее время пациентка испытывает «отвращение» к еде, особенно жирной пище. Регулярно сознательно вызывает рвоту. И отрицает факт наличия «проблемы». Весит 45 кг при росте 174 см, считая, что это вес «нормальный».

При осмотре обращает на себя внимание «кушингоид», сухость кожных покровов с многочисленными экхимозами на верхних и нижних конечностях. ИМТ 14,86 кг/м2. Имеется выраженная кахексия, отсутствие подкожной клетчатки, атрофия мышечной ткани. Перенесла переломы Iплюсневых костей на обеих стопах (2016 г).

В вертикальном положении выпячивание живота за счет атонии кишечника. Пальпируются петли кишечника, живот вздут. Много лет стул только со слабительным.

ОАК (06.09.19): СОЭ 15 мм/ч, гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 10. 45×109/л, тромбоциты 580×109/л.

Биохимия: Мочевая кислота 326 мкмоль/л, РФ 5 МЕ/мл, СРБ отр, фосфор неорганический 1,77 ммоль/л, Caионизированный 1,12 ммоль/л, паратиреоидный гормон 411 пг/мл, кортизол общий до полудня ˂1 мкг/дл.

УЗИ ОБП и почек: «микролиты» почек. Конкремент левой почки.

МРТ и МСКТ левого коленного сустава выявилиаваскулярный некроз субхондрального отдела бедренной кости в области наружного мыщелка, постинфарктные изменения эпифизов бедренной и большеберцовой кости, супрапателлярный бурсит, кисту Бейкера, синовит.

Анализ синовиальной жидкости – без воспалительных изменений.

1) Сформулируйте предварительный диагноз

2) Назначьте план дополнительных методов обследования

3) Нужны ли консультации других специалистов? Перечислите необходимость данных консультаций

4) Назначьте план лечения с указанием классов препаратов, учитывая индивидуальные особенности пациентки.

5) Какой прогноз у данной пациентки?