Анемия - механизм возникновения, факторы риска и обоснованный подход к лечению анемии

Анемия - патологическое состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина и числа эритроцитов (в большинстве случаев) в единице объема крови, приводящее к развитию кислородного голодания тканей.

Важно понимать, что несмотря на важность функций железа, самостоятельно в организме человека он не синтезируется, а является экзогенным (полученным из продуктов питания).

При этом железо, получаемое с пищей в течение дня, сразу же идет на расходование для нужд организма:
- входит в состав гемоглобина - элемента обеспечения тканей кислородом;
- необходимо внутриклеточным ферментам;
- участвует в синтезе ДНК и регуляции клеточного цикла;
- необходимо мышцам для синтеза миоглобина;
- как компонент цитохрома, ответственно за электронный транспорт в дыхательной цепи;
- в ЦНС увеличивает чувствительность допаминовых рецепторов;
- влияет на миелинизацию нервных волокон;
- влияет на иммунитет: участвует в пролиферации Т-лимфоцитов;
- модулирует эффекты инсулина.

Анемии могут возникать по разным причинам:
- из-за нарушения созревания эритроцитов (нет субстрата или присутствует патология костного мозга);
- из-за кровопотери (самая частая причина анемий, может быть как хронической, так и острой);
- из-за повышенного кроворазрушение эритроцитов (гемолиза);

Сниженный уровень гемоглобина часто становится неприятным сюрпризом для пациентов, т.к. выясняется в результате общего анализа крови при обращении пациента с жалобами на другое заболевание. В такой ситуации назначается дополнительное исследование крови, чтобы разобраться с причиной возникновения анемии. Если клетка небольшая, а эритроцитарные индексы снижены, речь идет о микроцитарной анемии, которая соответствует кровопотере.

В данном случае дополнительно назначают анализ на определение уровня ферритина сыворотки крови. Ферритин представляет собой белок, который характеризует состояние депо железа в организме. Уровень ферритина колеблется от 15 до 100 нг/мл, и чем этот уровень ниже, тем вернее подтверждается диагноз. Если уровень ферритина менее 15нг/мл, это говорит о наличии абсолютного дефицита железа (диагноз - железодефицитная анемия). Если ферритин в норме или повышен, это свидетельствует об анемии хронического характера, и в такой ситуации необходимо выяснить у пациента о сопутствующих заболеваниях, т.к. хроническое воспаление в организме само по себе может привести к развитию анемии (например, бронхиальная астма, инфекции мочевых путей и т.д.).

Норма сывороточного ферритина у женщин несколько ниже, чем у мужчин: женщины - 20-100 мкг/л, мужчины - 30-300 мкг/л. Стоит помнить, что 100 мкг/л сывороточного ферритина соответствует 1 г резервного железа, таким образом, уровень ферритина менее 15 свидетельствуют фактически об отсутствии резервного железа (именно поэтому ставится диагноз абсолютного или латентного дефицита железа).

В случае нормального уровня эритронного железа (гемоглобина) и пониженного уровня ферритина, ставится диагноз латентного дефицита железа (1 стадия). При низком уровне и ферритина и гемоглобина ставится диагноз абсолютного дефицита (2 стадия).

Если в анализе крови наблюдается понижение гемоглобина, но при этом эритроцитарные индексы повышены, речь идет о макроцитарной анемии. В таком случае дополнительно необходимо назначить анализ на уровень ферритина сыворотки крови, фолатов и витамина В12, чтобы исключить железодефицитную анемию и В12 и фолиеводефицитную анемию. Соответственно, если уровень В12 и фолатов снижен, пациенту ставится диагноз В12 и фолиеводефицитная анемия. В обратном случае (когда В12 и фолаты в норме, а гемоглобин у пациента снижен), это говорит о наличии сопутствующего хронического заболевания (ХОБЛ, гипотериоз, длительные интоксикации, алкоголизм и т.д.). В последнем случае сывороточный ферритин может быть повышен (100-800 нг/мл).

Если в анализе крови наблюдается понижение гемоглобина, но при этом эритроцитарные индексы в норме, это говорит о нормоцитарной анемии, картина которой характерна для гемолитических реакций (гемолитическая анемия), хронической болезни почек или дефицита пищевых факторов (алиментарная анемия).

Эпидемиология дефицита железа
Железодефицитные анемии составляют 70-80% среди всех анемий, при этом около 1,7 млрд. человек в мире страдает железодефицитной анемией (ЖДА), а людей со скрытым дефицитом железа, когда уровень гемоглобина остается еще нормальным, а запасы железа снижены — в 2 раза больше. До 35% населения Земли имеет латентный дефицит железа (50% из них - женщины). 41,8% беременных женщин имеют ЖДА, 12% женщин детородного возраста имеют ЖДА, 47,4% детей дошкольного возраста имеют ЖДА.

Причины ЖДА

1. Потеря крови. К обеднению организма железом могут привести как однократная потеря крови, так и повторные кровотечения. У девушек основным фактором являются обильные, длительные месячные. Считается, что критической в отношении развития дефицита железа является кровопотеря равная 40-60 мл крови за цикл. Желудочно-кишечные кровотечения, вследствие эрозий, язвенной болезни, полипов, онкопатологии. Глистные инвазии в связи с постоянными кровопотерями. Донорство.

2. Нарушение резорбции железа при частичном желудочно-кишечном иссечении, синдромах мальабсорбции (спру, болезнь Крона), при наличии факторов, тормозящих резорбцию.

3. Повышение потребностей - в периоде усиленного роста (первые 2 года жизни) и полового созревания, увеличение физической массы при систематических занятиях спортом, при частых инфекциях, беременности, лактации.

4. Роль питания.

Симптомы дефицита железа с или без анемии у взрослых

1. Анемический синдром:

• Усталость

• Снижение толерантности к физической нагрузке и выносливости

• Понижение концентрации внимания, нервозность, забывчивость

• Депрессия, психическая лабильность

• Головная боль по утрам

• Повышение восприимчивости к инфекциям

• Бледный цвет кожи

2. Тканевой гипоксический синдром:

• Ломкость волос и ногтей, койлонихия

• Сухость кожи

• Долго незаживающие «заеды», глоссит, ангулярный стоматит

• Прихоти вкуса, извращенный аппетит (мел, уголь)

• Нарушение глотания, эзофагит

Симптомы дефицита железа у беременных

• Задержка внутриутробного развития плода вследствие дисфункции плаценты

• Риск внутриутробной гибели плода

• Риск преждевременных родов

• Риск пиелонефрита

• Снижение толерантности к родовой кровопотере

• Фактор повышающий риск материнской смертности

Эксперты ВОЗ рекомендуют после 2-3-месячного лечения и нормализации картины крови (обязательно опираться также на значения уровня ферритина сыворотки крови) не прекращать проведение терапии, а лишь уменьшать вдвое дозу препарата. Такой курс лечения продолжается 3 месяца.

Что касается терапии ЖДА, данное состояние не лечится пищевыми продуктами. Необходимо обязательно назначение препаратов железа (преимущественно для приема внутрь, но в ряде случаев необходимо парентерально (в/в). Требования к оптимальному препарату железа:

• Суточная доза Fe 100—З00 мг

• Удобство приема 1—3 раза в сутки

• Хорошая биодоступность железа

• Хорошая переносимость

• Минимум побочных эффектов

Когда назначаются парентеральные препараты железа?

• При недостаточной эффективности пероральных препаратов железа или полном отсутствии их терапевтического эффекта

• В случае тяжелой анемия (насыщение железом в пероральной форме будет происходить долго, а пациента необходимо как можно быстрее «поставить на ноги»)

• При нарушении всасывания железа, связанном с заболеваниями кишечника

• При необходимости быстрого эффекта (беременная женщина готовится к родам)

• При непереносимости пероральных препаратов железа

• В случае низкой комплаентности

• При лечении эритропоэтином

Следует обратить внимание на влияние анемии при патологии сердца: анемии усиливают симптоматику сердечных заболеваний (тахикардия, рост АД), учащают приступы стенокардии, повышают число инфарктов миокарда у пожилых пациентов. Именно поэтому данную тему мы также широко освещаем на наших курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и функциональной диагностике. В свою очередь прогрессирование сердечной недостаточности (гипоксия) приводит к усугублению анемии.

Также важно помнить, что анемия – не норма у пожилых пациентов!

Недооценка анемии зачастую приводит к диагностическим ошибкам, а нелеченные анемии – к росту смертности, количеству сопутствующих заболеваний. Причиной анемии у пожилых может быть хроническое заболевание, инфекция, онкопатология, кровопотеря и т.д.

У одного человека может быть несколько причин развития анемии!