Болезнь Виллебранда: рекомендации по лечению и диагностике

Будни медицины·4 Feb 2021

Болезнь Виллебранда — аутосомно-доминантно-наследуемое состояние, в основе которого лежит снижение уровня фактора Виллебранда. Встречается у 0,5-1% населения.

ИДС на проведение профилактического лечения болезни Виллебранда сохранить документ >>

При этом заболевании нарушен синтез одного из компонентов фактора VIII и связанного с ним антигена, который синтезируется в эндотелии сосудов. Поэтому старое название болезни – антигемофилия.

При I типе болезни Виллебранда снижено содержание всех компонентов фактора VIII в плазме и тромбоцитах. В настоящее время выделяют другие типы болезни, связанные с различным строением комплекса фактора VIII, что делает заболевание очень изменчивым по патогенезу и лабораторным показателям.

Содержание

Как выявить болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда чаще обнаруживают случайно как результат дообследования пациента после эпизода массивного кровотечения. На фоне нормальных основных показателей свертывания крови выявляются дефекты в системе гемостаза на уровне факторов свертывания. Классификация болезни Виллебранда по МКБ-10 — D68.0.

Функции фактора Виллебранда:

усиление адгезии тромбоцитов (соединяет рецепторы мембран тромбоцитов с субэндотелием сосудов);
носитель VIII (антигемофильного) фактора – важнейшего коагуляционного белка.

Различают 3 типа болезни Виллебранда:

I тип — фактор Виллебранда в плазме снижен до 50%, параллельно снижена активность VIII фактора;
II тип — нормальное содержание VIII фактора и фактора Виллебранда, но функция последнего нарушена, отмечается периодически выраженная тромбоцитопения;
III тип — встречается очень редко, наследуется от родителей с I типом заболевания; отсутствует фактор Виллебранда в плазме, снижен VIII фактор.

Клинически заболевание проявляется смешанным типом геморрагического синдрома. Выраженность кровоточивости зависит от степени дефицита фактора Виллебранда и варьирует от легких петехий, кровоточивости из мелких порезов кожи, носовых кровотечений до очень тяжелых форм.

Возможно появление телеангиэктазий, глубоких гематом, гемартрозов, тяжелых кровотечений во время родов. Тогда присоединяется еще один тип кровоточивости – ангиоматозный, что ухудшает прогноз.

Встречаются другие дефекты соединительной ткани (например, пролапс митрального клапана). Хронические остеоартрозы, в отличие от гемофилии, обычно не возникают. Чаще и тяжелее болеют женщины.

Клинические рекомендации

В основе патогенеза — недостаточная активность фактора фон Виллебранда при болезни. Последний участвует в адгезии тромбоцитов на коллагене и защищает VIII фактор свертывания от протеолиза. При дефиците фактора Виллебранда (vWB) разрушается VIII фактор, в дополнение — нарушается агрегация тромбоцитов в месте повреждения эндотелия. Схематично патогенез болезни Виллебранда указан на картинке ниже.

Возможные типы наследования патологии — аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный. Для заболевания характерна большая вариабельность клинических проявлений вследствие огромного количества полиморфизма генетических дефектов.

Симптомы зависят от пола, возраста пациента, наличия хронического воспаления в организме, физических нагрузок пациента и пр.

Приблизительно у 70% патология проявляется в легкой форме. Заподозрить болезнь Виллебранда можно по синдрому кровоточивости при детальном изучении анамнеза жизни пациента. Для заболевания характерно появление как гематом, так и небольших кровоподтеков.

Жалобы пациентов

Обычно пациенты отмечают:

частые носовые кровотечения;
кровотечения при язвенной болезни, в том числе индуцированные приемом аспирина, глюкокортикоидов и прочими препаратами;
у женщин болезнь Виллебранда может манифестировать обильными менструациями, кровотечениями во время беременности, в раннем и позднем послеродовом периодах;
характерны осложнения кровотечением при малых и больших манипуляциях — экстракции зуба, тонзиллэктомии, аборте и пр.

Классификация

В зависимости от особенности нарушений в свертывании крови выделяют 3 типа болезни и дополнительно — подтипы.

Порядок диагностики заболевания в клинических рекомендациях

Клинические проявления варьируют, в том числе, в зависимости от типа заболевания. Наиболее яркие симптомы (с гемартрозами, массивными кровотечениями) характерны для третьего типа. Тип 1 и тип 2 обычно протекают в легкой и средней форме.

Согласно действующим клиническим рекомендациям РФ по гематологии установить болезнь Виллебранда можно при наличии двух критериев из трех:

Два и более геморрагических эпизода, требующих терапии, либо 3 эпизода кровотечения одной и той же локализации.
Наличие повышенной кровоточивости у родственников 1 степени родства.
Изменения в лабораторных анализах (обязательно — vWF:RCo/vWF:Ag, vWF:С, снижение агрегации тромбоцитов с ристомицином, в неясных случаях дополнительно назначают анализ на мультимер vWF).

Протокол ведения детей Протокол ведения беременных Протокол ведения взрослых

Что изменить в диагностике согласно новым рекомендациям

При болезни Виллебранда отмечаются нарушения количества и качественной характеристики фактора Виллебранда в крови, уменьшение коагуляционной части фактора VIII, удлинение времени капиллярного кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов.

Основные диагностические критерии болезни Виллебранда:

аутосомно-доминантное наследование;
петехиально-пятнистый или смешанный тип кровоточивости;
значительное удлинение времени кровотечения;
снижение активности фактора VIII.

При болезни Виллебранда часто возникают дисфункции тромбоцитов, носящие в основном вторичный характер. Они связаны с дефицитом плазменного белка, сцепленного с фактором VIII.

Если к этим нарушениям присоединяется недостаточность фактора III тромбоцитов, что ведет к снижению прокоагулянтной активности тромбоцитов и может усилить геморрагический синдром, то это заболевание называют синдромом Виллебранда-Юргенса.

В январе 2021 года в журнале Blood Advances были опубликованы последние клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Виллебранда.

Документ подготовлен совместно членами Американского общества гематологов (ASH), Международного общества по изучению тромбоза и гемостаза (ISTH), Национального фонда гемофилии (NHF) и Всемирной федерации гемофилии (WFH).

В руководстве изложены основные моменты в оценке геморрагического синдрома у пациентов с подозрением на болезнь Виллебранда, а также указаны лабораторные диагностические критерии для установки патологии разных типов.

Рекомендации основаны на проведенных систематических обзорах в медицинском университете в Канзасе.

В целом диагностика болезни Виллебранда в обновленном гайдлайне выглядит следующим образом:

Какие современные методы использовать при лечении

В целом лечение болезни Виллебранда в РФ можно представить следующим алгоритмом:

Рекомендуемый алгоритм действий врачей такой — ниже.

Методика лечения-2021 в клинических рекомендациях из Системы Консилиум

Схемы лечения

Гемостатическая терапия по требованию при различных видах кровотечения:

Схема 1 ;
Схема 2 .

Заместительная профилактическая терапия при болезни Виллебранда

В новых рекомендациях американского общества гематологов акцент в лечении устанавливается на препараты десмопрессина (это синтетический аналог вазопрессина) для внутривенного и интраназального применения (допускается подкожное введение).

В РФ парентеральные формы не зарегистрированы, поэтому такое лечение возможно только off-label. С помощью десмопрессина можно повысить эндогенный уровень фактора Виллебранда с минимальными рисками для здоровья в целом (в отличие от концентратов фактора).

Видео для пациентов о БВ