Симптом как системный феномен

"Система в целом не может быть понята путем изучения отдельных ее элементов... части могут быть полностью поняты, только когда ясен смысл целого" (с)

В психотерапевтической работе довольно часто приходится встречаться с ситуацией, когда в качестве проблемы клиент предъявляет свой симптом. Предлагаю некоторые ключевые моменты в работе с симптомом в виде следующих тезисов.

Данная схема рассчитана на работу клиента в тандеме с психотерапевтом или психологом. Но ее можно использовать и в самостоятельной работе. Для удобства я буду рассматривать первый вариант.

Тезис 1: Симптом является системным феноменом.
Симптом всегда необходимо рассматривать не как отдельный феномен, а как элемент системы. Когда на прием приходит вся семья, тогда данный тезис является само собой разумеющимся. Другое дело, когда мы работаем с отдельным клиентом. Тем не менее, клиент является частью некоторой системы, он является включенным в системные связи и его проблему, предъявленную в виде симптома, необходимо рассматривать в более широком контексте. При этом, симптом как системный феномен может быть элементом:
А) семейной системы
Б) системы «личность».

Возникает вопрос, как определить, частью какой системы является симптом?
Критерием здесь может выступать психологическая автономия/зависимость клиента. Если мы видим, что клиент находится в зависимых отношениях от семейной родительской системы (возраст здесь не имеет значения, но на детей это правило распространяется однозначно), является элементом этой системы, то нам необходимо рассматривать его симптом как семейный системный симптом, а клиента как идентифицированного пациента (термин, специально используемый в системной семейной терапии для такого феномена). Это может проявляется в следующем:

• клиент легко переходит в беседе с терапевтом с темы симптома на тему отношений в семье;
• у него обнаруживаются сильные эмоциональные связи с членами семьи;
• несмотря на образование своей семьи, клиент продолжает считать себя частью расширенной семьи.

Тезис 2. Симптом выполняет защитную функцию.
Возникает закономерный вопрос: от чего симптом защищает, обороняет систему? В чем его позитивная функция?
За симптомом всегда скрывается какая-то потребность.

И хоть симптом и является непрямым, окольным способом удовлетворения потребности, тем не менее, это часто является единственно возможным способом в сложившейся для человека ситуации.

Тезис 3. Психологическое содержание симптома субъективно.
Попытки интерпретировать смысл симптома однозначно, поиски универсальных у всех людей значений и смыслов симптома являются по меньше мере непрофессиональными. В симптоме всегда имеет место сочетание универсального и индивидуального. Любой симптом формируется в конкретном жизненном контексте, в определенной ситуации и требует своей оригинальной интерпретации, учитывающий этот контекст. Контекст появления и жизни симптома определяется ситуацией системы, в которую включен клиент-носитель симптома, но всегда симптом выполняет функцию коммуникации, его значение и смысл всегда являются способом послания, адресованные системе (см. следующий тезис). Например, хронический насморк у ребенка может быть средством привлечения внимания, а у взрослого человека – способом увеличить дистанцию, очертить свои границы.

Тезис 4. Симптом является способом коммуникации.
Человек к такой неосознанной коммуникации прибегает тогда, когда по каким-то причинам (стыд оказаться оцененным, страх быть отвергнутым, непонятым и т.д.) пытается сообщить что-либо другому человеку не словами, а посредством симптома или болезни. Например, нет возможности отказаться от чего-либо (неприлично), или страшно попросить о нежности, заботе (вдруг откажут), но если заболел, то все поймут.
Симптом чудесным образом организует поведение членов всей системы, по-новому ее структурирует.

Тезис 5. Симптом поддерживает гомеостаз в системе.
Одно из наиболее существенных свойств системы – присущие ей тенденции к изменению и к стабильности. Эти тенденции в теории систем получили названия законов гомеостаза и развития. Закон гомеостаза говорит о том, что всякая система стремится к постоянству, стабильности. Применительно к семейной системе это означает, что семья в каждый момент своего существования старается поддерживать status quo и нарушение этого закона всегда болезненно для семьи. Тоже самое можно сказать и в отношении системы «организм». Одновременно любая система стремиться к изменению, ей необходимо пройти полный цикл развития.

Закон гомеостаза обладает огромной силой, так как является условием сохранения системы. Система с идентифицированный пациентом является дисфункциональной и в ней закон гомеостаза действует сильнее, чем закон развития. Как только система оказывается под угрозой нарушения стабильности, она (система) моментально организует себе симптом, который станет защищать эту стабильность. В случае семейной системы таким системным феноменом становится идентифицированный пациент – самый эмоционально зависимый и неустойчивый элемент системы, в случае системы «личность» (организм) – наиболее неустойчивый орган либо система. И в том и в другом случае система защищается, прибегая к наиболее слабому своему звену.
Наиболее очевидно данный тезис можно проиллюстрировать на примере семейной системы. В том случае, если симптом является частью семейной системы, мы имеем дело с симптоматическим поведением либо болезнью кого-то из членов семьи. Чаще всего, как уже отмечалось выше, это ребенок, так как он эмоционально зависим от взрослых.

Наивно было бы предполагать, что только идентифицированный пациент заинтересован в том, чтобы в системе ничего не менялось. В этом неосознанно заинтересованы все члены системы, хотя на сознательном уровне они всячески стремятся избавиться от проблемы – симптома либо симптоматического поведения. Проблемы детей всегда «работают» на семейный гомеостаз. В этом случае заказчиками на психотерапию выступают взрослые люди, чаще родители. Если же это уже «взрослый ребенок», то он может сам обращаться за психологической помощью. В том же случае, если симптом является частью системы «личность», запрос может предъявляться в виде конкретной жалобы на проблемный орган либо функцию организма.

Тезис 6. Симптом может быть устранен путем изменения системных правил.
Данный тезис вытекает из предыдущих рассуждений. Как было показано выше, клиент-носитель симптома находится в сильной зависимости от системы, частью которой он является, причем эта зависимость обоюдная. Система, в свою очередь, не в меньшей степени нуждается в клиенте и его симптоме. Симптом как системный феномен соответствует правилам, специфичным для данной системы, которые, в свою очередь, являются результатом коммуникации, принятой в этой системе. Данный факт необходимо учитывать в работе с системным феноменом. В работе с симптомом терапевт неизбежно сталкивается с необходимостью включения его в более широкий контекст – контекст семейной системы.

Тезис 7. В симптоме заключен парадокс.
Симптом – это всегда противоречие, парадокс. И этих парадоксов немало. Часть из них уже описывалась в данной статье. Вот только некоторые из них:

• Симптом является способом нарушить равновесие в системе, призывом, протестом к изменению и одновременно способом удержать это равновесие;
• Симптом является выражением витальности и одновременно «защитой» против витальности;
• Симптом является способом, фрустрирующим прямое удовлетворение потребности и одновременно косвенным, компромиссным способом удовлетворения этой потребности;
• Симптом является способом борьбы с тревогой и одновременно способом хронического поддержания тревоги.
• Симптом является отражением какой-либо «проблемы» и одновременно способом ее решения. Каждый симптом является одновременно загадкой и в нем же заключается разгадка.

Вышеописанные свойства симптома не исчерпывают всего многообразия данного феномена, однако даже их рассмотрение дает нам основание утверждать, что единственно эффективной психотерапевтической стратегией в работе с симптомом является признание его не как автономного психологического феномена, а как феномена, включенного в сложные системные связи.

СИМПТОМ КАК ФЕНОМЕН ПСИХОТЕРАПИИ

Язык используется далеко не во всех коммуникациях
Джойс Макдугалл

Страдать легче, чем решать
Берт Хеллингер

В данной статье симптом рассматривается в широком значении – как любой феномен, который доставляет самому клиенту или его близкому окружению неудобство, напряжение, боль. В этом случае под симптомом можно понимать не только симптомы соматические, психосоматические, психические, но также и симптомы поведенческие.

Психолог/психотерапевт в силу своей профессиональной компетенции имеет дело с психосоматическими, психическими и поведенческими симптомами. Соматические же симптомы – область профессиональной компетенции врача.

Соматические и психосоматические симптомы схожи по клинической картине, они проявляются жалобами клиента на боли в различных телесных органах и системах. Различие же их в том, что психосоматические симптомы психогенны по своей природе (психологически обусловлены), хоть и проявляются телесно. В связи с этим, психосоматические симптомы попадают в поле профессионального интереса как психологов, так и медиков.

Психические симптомы чаще связаны с теми неудобствами, которые они причиняют. Примеры: фобии, навязчивости, тревога, апатия, вина …

Поведенческие симптомы проявляются различными отклонениями в поведении клиента и в большей степени мешают не самому клиенту, а другим людям. По этой же причине, чаще всего к специалисту обращаются не сам клиент, а его близкие с просьбой «Сделать с ним что-нибудь…». Примеры такого рода симптомов – агрессия, гиперактивность, девиантность… Поведенческие симптомы в силу их «антисоциальной» направленности предъявляют большие требования к профессиональной и личностной позиции терапевта, «бросают вызов» его ресурсам понимания и принятия клиента.

Симптомы не всегда связаны с болевыми ощущениями. Иногда они даже приятны, например, навязчивая мастурбация. Однако, сознательное отношение к ним самого клиента и (или) его ближайшего окружения всегда негативно.

Симптом характеризуется следующим:

· сравнительно сильным влиянием на других;
· он непроизволен и не поддается контролю со стороны клиента;
· симптом закрепляется окружением, клиент приобретает благодаря симптому вторичную выгоду;
· симптоматическое поведение может быть выгодно другим членам семьи.

Работая с симптомом, нужно помнить ряд правил. Эти правила – результат моей психотерапевтической практики с клиентами, обращающимися с симптоматическими запросами. Вот они:

Симптом является системным феноменом.

Часто в работе с клиентами возникает соблазн рассматривать симптом как нечто автономное, лишенное какой-либо смысловой связи с системой (организмом, семейной системой).
Тем не менее, симптом всегда необходимо рассматривать не как отдельный феномен, а как элемент более широкой системы. Симптом никогда не возникает автономно, он «вплетен» в ткань системы. Симптом нужен и важен системе в данный период ее существования. Посредством его она решает какую-то важную для себя функцию. Система обладает витальной мудростью и «выбирает» наименее опасный на данном этапе функционирования для ее жизни симптом. Психотерапевтической ошибкой будет рассматривать симптом как отдельный, автономный феномен и пытаться от него избавиться, не осознав его значение для системы. Симптом ни в коем случае не должен атаковаться терапевтом напрямую. Такое устранение симптома часто приводит к психотической дезинтеграции клиента, отнятие симптома лишает его жизненно важного защитного механизма (смотри подробнее Г. Аммон. Психосоматическая терапия).

Симптом – это фигура, растущая в поле отношений.

Симптом не возникает в «бесчеловеческом» пространстве. Он всегда является «пограничным» феноменом. Симптом возникает на «границе отношений», маркирует напряжение контакта со значимым Другим. Нельзя не согласиться с Гарри Салливаном, который утверждал, что вся психопатология интерперсональна. И психотерапия симптома, следовательно, интерперсональна и в своих целях, и в своих средствах.
Когда мы предпринимаем работу по раскрытию сути симптома, необходимо в первую очередь актуализировать суть его влияния на окружающих людей: Как он ощущается? К кому обращен? Как он затрагивает Другого? Каково его послание, что он хочет «сказать» Другому? Как он мобилизует ответные действия? Как он структурирует поле значимых отношений?

За каждым симптомом стоит тень значимого человека.

Таким Другим для клиента является близкий ему человек. Именно к близким людям у нас больше всего потребностей и соответственно претензий в случае их фрустраций. Именно с близкими людьми у нас наибольший накал чувств. Посторонний, незначимый человек не вызывает эмоций, претензий, их сила возрастает по мере приближения к человеку. Именно к близкому человеку направлен симптом как способ обратить внимание на какую-то важную неудовлетворенную нужду в нем.

Симптом – это феномен неудавшейся встречи с Другим.

Наши потребности обращены в поле (среду) и большинство из них социальны. Следовательно, поле потребностей является часто полем отношений. Симптом маркирует фрустрированную потребность, которая, как уже отмечалось выше, направлена к значимому человеку. Посредством симптома можно удовлетворить какую-то свою потребность, которую почему-то не удается удовлетворить в отношениях с близкими людьми напрямую. За симптомом всегда скрывается какая-то потребность. И хоть симптом и является непрямым, окольным способом удовлетворения этой потребности, тем не менее, такой способ часто является единственно возможным способом удовлетворения потребности в сложившейся для человека ситуации. Именно невозможность встречи с Другим, в которой возможно было бы удовлетворить важную для клиента потребность, приводит его к непрямому, симптоматическому способу ее удовлетворения.

Симптом – это не патология психики, а патология контакта.

Эта мысль ярче всего представлена в гештальт-терапии, ориентированной не на структуру личности клиента, а на процесс его функционирования.
В гештальт-терапии симптом – это не некое инородное образование, от которого нужно избавиться, – это способ контакта со значимым для клиента человеком.

Всякий симптом исторически – это то, что некогда было творческим приспособлением, а затем превратилось в консервативное, ригидное. Это устаревшая, неадекватная на данный момент форма приспособления к действительности. Ситуация, спровоцировавшая симптом, давно уже поменялась, а застывшая форма реагирования осталась, воплотилась в симптом.

Симптом – это способ коммуникации.

«Для меня стало важным открытием, когда я обнаружила у своих пациентов бессознательную потребность сохранять их заболевания» – пишет Джойс Макдугалл в своей книге «Театры тела».

Вышеописанная функция удовлетворения важных межличностных потребностей через симптом была открыта еще Зигмундом Фрейдом и получила название вторичной выгоды от болезни. Человек прибегает к ней тогда, когда по каким-то причинам (стыд оказаться оцененным, страх быть отвергнутым, непонятым и т.д.) пытается сообщить что-либо другому человеку не словами, а посредством симптома или болезни.

Чтобы разобраться в проблеме вторичных выгод болезни, в терапии необходимо решить две основные задачи:
· определение потребностей, которые удовлетворяются благодаря симптоматическому способу;
· поиск путей удовлетворения этих потребностей иным образом (без участия симптома).

Любой симптом:
· «дает разрешение» клиенту уйти от неприятной ситуации или от решения сложной проблемы;
· предоставляет ему возможность получить заботу, любовь, внимание окружающих, не прося напрямую их об этом;
· «дарит» ему условия для того, чтобы переориентировать необходимую для разрешения проблемы психическую энергию или пересмотреть свое понимание ситуации;
· предоставляет клиенту стимул для переоценки себя как личности или изменения привычных стереотипов поведения;
· «убирает» необходимость соответствовать тем требованиям, которые предъявляют к клиенту окружающие и он сам.

Симптом – это текст, который невозможно произнести.

Симптом можно рассматривать как коммуникацию, когда один человек пытается сообщить что-либо другому не словами, а болезнью. Например, нет возможности отказаться от чего-либо (неприлично), но если заболел, то все поймут. Таким образом, человек снимает с себя ответственность за то, что сообщает другому, и ему практически невозможно отказать.
Симптом – это фантом, за которым прячется некоторая реальность, и одновременно – часть этой реальности, ее маркер. Симптом – это послание, которое одновременно маскирует что-то другое, что в настоящий момент для человека невозможно осознать и пережить. Симптом чудесным образом организует поведение членов всей системы, по-новому ее структурирует.
Таким образом, симптом это достаточно сильный способ манипулирования Другим, который, однако, в близких отношениях не приносит удовлетворения. Никогда не узнаешь, на самом деле партнер остается с тобой или с симптомом, то есть он любит тебя или останется с тобой из чувства вины, долга или страха? Кроме того, со временем окружающие вскоре привыкают к такому способу контакта и уже не реагируют с такой готовностью удовлетворять таким образом организованную потребность, либо «вычисляют» его манипулятивную суть.

Симптом – это невербальное послание бессознательного сознанию.

Клиент всегда говорит на двух языках – вербальном и соматическом. Клиенты, прибегающие к симптоматическому способу контакта, избирают для общения невербальный способ коммуникации. Чаще всего этим способом контакта является язык тела. Такой способ является онтогенетически более ранним, детским. Он является ведущим в довербальный период развития ребенка. В случае определенных проблем в контакте между матерью и ребенком (смотри подробнее об этом у Дж. Макдугалл в книге «Театры тела») у последнего может сформироваться психосоматическая организация личности. Общеизвестным феноменом психосоматически организованой личности является алекситимия, как неспособность посредством слов описать свои эмоциональные состояния. Те же клиенты, которые не являются психосоматически организованными, прибегая к симптоматическому способу решения конфликта, как правило, регрессируют на стадию довербального общения.

Симптом – это гонец с неприятной новостью. Убивая его, мы выбираем для себя путь избегания реальности.

Симптом – это всегда послание, это знак для окружающих и для самого клиента. То, что в нас рождается, – это наш ответ на воздействие внешнего мира, попытка восстановить баланс. Так как в каждом симптоме есть проблема и есть решение этой проблемы, то важно не игнорировать эти послания, а принять их и осознать их значение в контексте личной истории клиента.
Фрейд и Брейр обнаружили, что симптомы их пациентов теряли свою иррациональность и непонятность, когда удавалось связать их функцию с биографией и жизненной ситуацией клиента.

Симптом, как уже говорилось выше, выполняет важную защитную функцию. Клиент, прибегающий к симптоматическому способу функционирования не напрямую (но все же) удовлетворяет какую-то значимую для себя потребность. Поэтому ни в коем случае нельзя избавляться от симптома, не осознав, стоящую за ним фрустрированную потребность и не предложив клиенту в психотерапии другой способ удовлетворения этой потребности.
Терапия не освобождает больного (понимаемого просто как носитель симптома) от этого симптома путем ампутации посредством хирургического или фармакологического вмешательства врача. Терапия становится анализом переживаний и поведения клиента с целью помочь ему осознать не осознаваемые им конфликты и непроизвольные повторения поведения, определяющие его симптоматику.
Как пишет Г. Аммон, простое устранение симптомов ничего не может дать и не может из непрожитой жизни сделать прожитую.

Симптом не дает человеку жить, но позволяет выживать.

Симптом связан с неприятными, часто болезненными ощущениями, дискомфортом, напряжением, тревогой. Практически любой симптом спасает от острой тревоги, но взамен делает её хронической. Симптом спасает от острой боли, делая ее терпимой, выносимой. Симптом лишает человека радости в жизни, делая жизнь наполненной страданием.
Симптом – это своеобразный способ жизнедеятельности, позволяющий человеку частично разрешать конфликт, не решая самой проблемы и ничего не меняя в своей жизни.

Симптом – это плата за возможность что-то не менять в своей жизни.

Используя симптоматический способ функционирования, клиент избегает важных переживаний в своей жизни, смещает их в область переживаний по поводу своего симптома. Вместо вопроса «Кто Я?» связанного для клиента с экзистенциальным страхом, выступает вопрос «Что со мной?», на который он постоянно ищет ответ. Как пишет Густав Аммон в своей книге «Психосоматическая терапия», вопрос о собственной идентичности подменяется клиентом вопросом о его симптоме.

Геннадий Малейчук. Психолог, гештальт-терапевт.