Применим ли принцип «не навреди» в психотерапии
«Не навреди», или primum non nocere (дословно: «прежде всего — не навреди») — старейший принцип медицинской этики.
Прежде всего – не навреди. Это правило прижилось в умах всего цивилизованного мира, в особенности когда дело касается лечения проблем со здоровьем. Его вбивают голову студентам-медикам на первых страницах конспектов. Оно настолько общеизвестно, что считается частью клятвы Гиппократа, хотя таковой никогда не являлось. Да и само по себе авторство Гиппократа часто подвергается сомнению.
Если углубиться в суть вопроса, то окажется, что придерживаться этого принципа не только невероятно сложно, но и в своем роде бесчеловечно. Врач или медсестра сталкиваются лицом к лицу с человеком, которому необходима помощь – возможно, даже неотложная. Но прежде, чем эта помощь будет оказана, необходимо принять во внимание все обстоятельства и профессиональные знания, чтобы удостовериться в том, что не будет нанесено никакого вреда. А если у врачей есть сомнения? Если они уверены не полностью? Стоит ли им воздержаться от вмешательства? Правило строго гласит ― да. Стремление не навредить берет верх над возможностью сделать что-то теоретически полезное, но слишком рискованное. Следовательно, иногда принцип primum non nocere означает неоказание помощи пациенту. Этот принцип подразумевает, что бездействие лучше поспешного необдуманного вмешательства.
При детальном рассмотрении медицинских практик оказывается, однако, что этот всеобъемлющий принцип уступает другому, противоположному: melius anceps remedium quam nullum ― «лучше ненадежное лечение, чем вообще никакого». Те, кто занимается оказанием помощи, предпочитают сделать хоть что-нибудь, нежели не делать ничего. А вдруг это принесет облегчение страданий? Мотивы людей, следующих последнему принципу, разнообразны. Они могут помочь просто из чувства сострадания или по настоянию самого пациента. Их может подтолкнуть их окружение, мольбы родственников больного или даже собственное начальство. Иногда их сподвигает неприязнь к беспомощности, которую они чувствуют, когда не предпринимают никаких мер, или чувство собственной профессиональной значимости и стремление доказать свою компетентность. В редких случаях их мотивируют экономические соображения: в конце концов, люди чаще возвращаются к тем врачам, которые прописали лекарства и определенные процедуры, а не к тем, что пожали плечами и сказали, что проверенного метода не существует, и, следуя принципу primum non nocere, ничего сделать нельзя.
Безоговорочно негативное и категоричное отношение к принципу «ненадежное лекарство лучше, чем никакого» было бы сродни моральному абсолютизму, который не слишком мне близок. Честная оценка подобного образа действий не может быть дана без определения мотивов, с одной стороны, и последствий ― с другой. Выражается это в измерении соотношения риска и пользы, широко принятом в медицинских исследованиях. Вместо того, чтобы отказываться даже от малейшего риска, мы рассчитываем отношение возможного вреда к возможной же пользе для пациента, молчаливо принимая установки утилитаризма.
Психотерапия и primum non nocere
И все же, наблюдая за медицинскими практиками, в особенности в области психотерапии, невозможно отделаться от ощущения, что медики и психотерапевты попросту забыли о существовании принципа «прежде всего ― не навреди», и их действия не имеют ничего общего с рациональной оценкой вреда и пользы. Согласуется ли применение неэффективных терапевтических методов с этим принципом? С осторожностью можно ответить «да» ― до тех пор, пока эти методы приносят положительные психологические эффекты сродни тем, что возникают от приема плацебо. Этот осторожный ответ, однако, требует уточнений. Мы можем ответить «да» только в тех случаях, когда мы абсолютно уверены, что эффективность этих методов была выявлена в сравнении с группой плацебо, а не с контрольной группой, не получавшей никакого лечения.
К тому же, даже если их эффективность доказана, мы также должны быть на 100% уверенными в том то, что не существует в природе таких методов, которые принесли бы пациенту большей пользы в той ситуации, в которой он находится. В сущности, от неправильно подобранного лечения состояние пациента может ухудшиться, но этот пациент, глубоко убежденный в удачном завершении процедур, не будет искать более действенных для себя методов, что повлечет за собой бессмысленные страдания.
Вопрос неэффективного лечения также следует рассматривать через перспективу трудностей, через которые проходит пациент. Зачастую пациентам приходится отказываться от любого другого рода деятельности (семейной, общественной, профессиональной и т.д.) в пользу лечения. Помимо времени, пациенты тратят на лечение и часть своих денег. Одно это уже весьма непросто. Еще большим грузом ложится терапия на неизлечимо больных пациентов: вместо того, чтобы проводить последние дни жизни с любимыми людьми, делая что-то, что придает их жизни смысл, они участвуют в бессмысленных ритуалах неэффективного лечения. Поэтому я утверждаю, что неэффективное лечение равно причинению вреда пациенту, и далее я покажу, насколько часто встречается этот феномен в психотерапии.
В 2017 году команда, которую возглавлял Евангелос Евангелу из Университета Янины в Греции, сделала нечто необычайное ― мета-анализ мета-анализов, касающихся эффективности психотерапии. Позвольте напомнить, что мета-анализ ― это метод, собирающий воедино результаты различных исследований. Мета-анализ включает только те эксперименты, которые имеют контрольную группу и в которых используется случайное распределение участников по группам, поскольку такие исследования отвечают высшим методологическим стандартам. Евангелу и его команда собрали 247 законченных мета-анализов и совместили их в один общий. Результат оказался ошеломляющим: хотя большая часть мета-анализов отдавала предпочтение психотерапии как методу лечения, только жалкие 7% включали в себя убедительные доказательства ее эффективности! Гарантируют ли оставшиеся 93%, что мы и дальше будем придерживаться принципа primum non nocere?
В настоящее время существует более 600 различных методов (подходов, школ) психотерапии по всему миру. Может ли средний психотерапевт, выбирая определенный способ терапевтического вмешательства, быть уверенным, что именно он будет наилучшим для пациента? Боюсь, что ни один из них (по крайней мере, из тех, кого я встречал) не может похвастаться достаточным интеллектом, чтобы изучить, запомнить и, в конечном счете, сопоставить плюсы и минусы всех этих методов. А что насчет тех психотерапевтов, кто изобретает новые методы? Начинают ли они с анализа уже существующих, чтобы прийти к заключению, что необходим еще один новый метод, который позволит повысить качество лечения? Если бы дело обстояло именно так, значит, каждый новый метод был бы лучше предыдущего, а устаревшие предавались бы забвению. Но этого не происходит: многие из них до сих пор остаются в строю, а их количество скорее растет, чем снижается. Возможно ли в таких условиях придерживаться принципа primum non nocere?
От существования такого количества неэффективных методик страдают пациенты, тогда как терапевты продолжают получать выгоду. Пациенты, подверженные неэффективному лечению, становятся своего рода «сырьем для переработки». Разочарованные отсутствием эффекта, они обращаются к успешным терапевтам, а если и те не смогут помочь, всегда есть шанс, что повезет на приеме у следующего врача - при этом каждый терапевт в этой цепочке успеет заработать на пациенте. «Рекордсмены», которых я успел встретить за свою жизнь, потратили на психотерапию уже 25 лет, при этом мне довелось слышать о пациенте, выздоровлению которого поспособствовали аж 18 психотерапевтов. Primum non nocere или perpetuum mobile?
Вопрос приверженности принципу, ставшему заголовком этой статьи, встает еще острее, если мы перенесем внимание с простой неэффективности на негативные последствия предпринятого лечения. В медицине это вполне понятный ― но все еще постыдный ― феномен ятрогении. Только в Соединенных Штатах врачебные ошибки становятся причиной 230 000-248 000 смертей ежегодно. Из них около 12 000 вызваны ненужным хирургическим вмешательством, 27 000 ― ошибками, совершенными в больницах, 80 000 ― больничными инфекциями, а примерно 107 000 людей умирают в результате побочных эффектов лекарств, принимаемых должным образом. А как выглядит ситуация в психотерапии?
По правде говоря, выглядит она намного лучше, потому что психотерапевты и исследователи сделали все возможное, чтобы подобная статистика как можно реже становилась достоянием гласности. Буквально. В 2014 году была опубликована статья, чьи авторы рассматривали все исследования по эффективности психотерапии, опубликованные в 2010 году. Из 132 работ, собранных ими, только 28 из них (то есть 21%) содержали какую-либо информацию, которая могла значить, что авторы отслеживали негативные последствия своего терапевтического вмешательства. Только 4 из них (3%) содержали описания последствий и методологию сбора информации. Пять из них хоть и содержали описание негативного влияния, но не предоставляли никакой информации о том, каким образом это влияние измерялось. В четырех дополнительных отчетах (3%) было лишь скупо упомянуто об отсутствии нежелательных эффектов, а 15 (11%) просто информировали об отклонениях в состоянии пациентов или упоминали факт того, что подобное отклонение было зарегистрировано. Оставшиеся 104 работы (79%) не содержали никакой информаций о негативных эффектах психотерапии.
К сожалению, подобные результаты не единичны. Конор Дугган и его сотрудники проанализировали 82 психотерапевтические процедуры, санкционированные Национальным Институтом Исследования Здоровья (NIHR) в Великобритании в период с 1995 по 2013 годы. Ни в одной из них не упоминалось о возможных негативных последствиях психотерапии, несмотря на то, что протоколы медикаментозной терапии это делали.
У американских психологов знания о возможных негативных эффектах психотерапии тоже отсутствуют. В 2006 году Чарльз Бойсверт из Центра Когнитивно-Поведенческой Терапии Род-Айленда и Дэвид Фауст из Медицинской Школы Брауновского Университета провели опрос среди 181 психолога и участника Американской Психиатрической ассоциации, ведущих частную практику по всей стране. Из общего числа опрошенных 28% не слышали о негативных последствиях психотерапии. Другие исследования, в свою очередь, показали, что терапевты оценивают эффект от проведенной терапии неверно ― они продолжают твердить об ее эффективности даже при отсутствии положительного результата. Как предупреждают нас авторы статьи, это может повлечь продолжение неэффективного лечения и, как результат, ухудшение состояния пациента. Это подтверждено Майклом Ламбертом и его сотрудниками, которые попросили 40 лечащих врачей сделать прогнозы негативных последствий по завершении терапии среди 550 их пациентов. Как оказалось, даже несмотря на информацию о том, что количество пациентов, испытывающих негативные последствия лечения, колеблется на уровне 8%, прогнозы этих врачей сошлись на практически полном отсутствии нежелательных последствий для пациентов. Они отметили лишь 3 случая, при которых состояние пациента может ухудшиться. Прогноз оказался верен в одном случае. Лечащие врачи не смогли выявить еще 39 пациентов, чье состояние ухудшалось по ходу терапии.
Хотя вопрос об ятрогении в медицине систематически изучается ― простой запрос в поисковике выдал целый список литературы на эту тему ― автору статьи почти не удалось найти статей об ятрогении в психотерапии, причем большинство текстов оказались теоретическими. Я не нашел ни единой книги, полностью посвященной этому предмету ― по крайней мере, на английском.
Глядя на эти результаты, я уверен, что принцип primum non nocere, позволяющий нам выявлять возможные угрозы, которые сулит пациентам психотерапия, был заменен предложением, выдвинутым современной молодежью: «Держись от этого подальше!»
Самое, пожалуй, известное выражение приверженности принципу melius anceps remedium quam nullum было сделано швейцарским психиатром Готлибом Буркхардтом в 1891 году:
«Все врачи по сути своей разные. Некоторые придерживаются старого принципа “прежде всего, не навреди” (primum non nocere); другие утверждают, что лучше сделать хоть что-то, чем не сделать ничего (melius anceps remedium quam nullum). Я уж точно причисляю себя ко второй категории».
Это породило бурю возмущения среди его современников, и Буркхардт закончил свою карьеру под гнетом унижения и насмешек. Однако его подход привлек многих, в особенности среди нейрохирургов в конце XIX ― начале XX веков. Хоть они и предпочитали не афишировать свою позицию, они следовали совету Буркхардта. На руках у нас позорные доказательства этого ― тысячи жертв лоботомии и других, зачастую сделанных наугад, хирургических операций над пациентами психиатрических клиник.
Наравне с заявлением Буркхардта известен и контраргумент французского психиатра Армана Семельяна, который заявил, что «отсутствие лечения лучше плохого лечения», демонстрируя основополагающее значение принципа primum non nocere. Но где среди этих этических норм находит свое место психотерапия? Следует простому пути, проложенному Арманом Семельяном? Или, наоборот, по следам Буркхардта ищет возможности для действия?
Перевела: Анастасия Лекук
Редактор: Павел Шилин
Читайте нас здесь: VK | Facebook | Telegram | Twitter
Поддержите нас на Patreon или с помощью DonationAlerts