Антифосфолипидный синдром: терапия и нюансы
Дайджест ответов Алены Анатольевны Гамит: Антифосфолипидный синдром: терапия и нюансы
Алена Анатольевна подчёркивает, что при акушерском АФС стандартная схема — это низкомолекулярный гепарин (клексан) в сочетании с аспирином (тромбоасс). Так как есть аутоиммунный компонент, к этой паре добавляется плаквенил (гидроксихлорохин).
Интересный момент касается курантила (дипиридамола). Если у пациентки выявлены полиморфизмы генов ESR1 и NOS3, отменять его не стоит — это важно для поддержания адекватного сосудистого тонуса. Плановая отмена курантилла и тромбоасса одновременно на 36 неделе беременности считается безопасной. А вот во время менструации антиагреганты лучше не принимать — они могут усиливать кровотечение.
На сайте ЦИР опубликован доклад И.И. Гузова об акушерском АФС, где подчёркивается: механизм потерь здесь в первую очередь иммунологический — антитела поражают трофобласт, а не только вызывают тромбозы. Поэтому чистая антикоагулянтная терапия часто оказывается недостаточной. Также доступна презентация о некритериальном АФС: к диагностике относят два необъяснимых выкидыша, неудачу имплантации трёх и более эмбрионов, преэклампсию и отслойку плаценты.
Джоанна Квак-Ким в своей статье 2013 года отмечает, что гепарин эффективен для профилактики ранних потерь при АФС, но не спасает от поздних осложнений — отсюда потребность в новых диагностических критериях для акушерского АФС. В свежайших гайдлайнах ASRI 2025 года , где Квак-Ким — соавтор, рекомендуется гидроксихлорохин для ряда пациенток с аутоиммунным компонентом.
По дипиридамолу данные ограничены, но обзор 2024 года в PMC констатирует: многолетний опыт использования у беременных указывает на вероятную безопасность. Что касается приёма антиагрегантов во время менструаций — исследование 2024 года показывает, что аспирин может увеличивать менструальную кровопотерю у части женщин, поэтому логика паузы вполне обоснована.
Низкий ферритин: почему это важно исправить до беременности
Доктор Гамит акцентирует внимание на том, что низкий ферритин нужно корректировать ещё до зачатия. И это не просто рекомендация — дефицит железа в беременности связан с серьёзными рисками.
Обзор NIH 2020 года демонстрирует прямую связь: дефицит железа приводит к низкой массе тела при рождении, преждевременным родам, внутриутробной задержке роста и — что особенно тревожно — нарушению развития мозга плода. Ферритин ниже 30 мкг/л в беременности уже считается дефицитом, а к третьему триместру более 80% женщин его имеют.
Хронический эндометрит: когда лечить, а когда можно не повторять
Диагностика хронического эндометрита — по иммуногистохимии с маркером CD138. Лечение стандартное: курс антибиотиков плюс физиотерапия. Но если УЗИ в норме, мазки чистые и нет жалоб — повторный курс антибиотиков не нужен. При микрополипозе в сочетании с CD138+ лечение перед переносом эмбриона обязательно.
Работы Джоанны Квак-Ким показывают, что хронический эндометрит дисрегулирует иммунный профиль эндометрия — нарушается баланс TGF-β, IL-10, IL-17 и процессы аутофагии (статья 2019 года, доступна через PMC).
Обзор 2024 года подтверждает: после антибиотикотерапии число CD138+ клеток значимо снижается, а патологическая оценка CD138 полезна для диагностики.
Иммунные факторы: NK-клетки, HLA, антинуклеарные антитела
При трёх замерших беременностях на фоне СПКЯ и АФС доктор Гамит настоятельно рекомендует сдать иммунограмму и провести HLA-типирование обоих супругов. Если эндометрий плохо растёт — пайпель-биопсия для исключения воспаления. А при неудачах имплантации нужен широкий скрининг: АФС, АНФ, АНА, HLA, иммунограмма, полиморфизмы генов сосудистого тонуса и цитокинов.
Квак-Ким в своей фундаментальной работе 2014 года объясняет механизм: избыточный набор периферических NK-клеток в матку создаёт цитотоксическую среду и нарушает ангиогенез. Th1/Th17-ответ — про-воспалительный и вредный для имплантации, тогда как Th2/Treg — протективный.
Пренатальный скрининг и НИПТ
При риске 1:50 по трисомии 21 на втором скрининге доктор Гамит рекомендует консультацию генетика и НИПТ. Нельзя судить о хромосомных аномалиях только по одному скринингу — нужен полный контекст: анамнез, возраст, данные первого скрининга.
Метилпреднизолон: почему дозировку корректирует только врач
Одна из пациенток спросила, опасно ли оставаться на 6 мг метилпреднизолона вместо рекомендованных 4 мг на 35 неделе. Доктор Гамит ответила лаконично, но важно: коррекция дозы глюкокортикоида — только на приёме, заочно это делать нельзя.
Мутация Лейдена и неудачи имплантации в ЭКО
При гетерозиготной мутации Лейдена (FVL) и семи неудачных ЭКО без имплантации доктор Гамит предостерегает: не зацикливаться только на тромбофилии. Нужен полный иммунологический скрининг — АФС, АНФ, АНА, HLA, иммунограмма, полиморфизмы генов сосудистого тонуса, цитокины. Только клексан не решит проблему.
АМГ 0,046: реалистичная оценка
АМГ 0,046 — крайне низкий показатель. Доктор Гамит честно говорит: шансы самостоятельной беременности очень малы, нужен полный гормональный фон и УЗИ овариального резерва.
ASRM в своём комитете 2020 года подтверждает: АМГ и ингибин B — прямые маркеры фолликулярного пула, и их снижение отражает уменьшение антральных фолликулов. Интересно, что на конференции ASRM 2025 были представлены данные о связи между АМГ и профилем NK-клеток эндометрия у пациенток с репродуктивными неудачами .
Контрацепция после АФС
После родов с акушерским АФС пациентка услышала от врача ЖК, что ей «ничего нельзя» из препаратов. Доктор Гамит мягко поправляет: это вопрос к специалисту, и утверждение «ничего нельзя» некорректно.
Что сдавать перед приёмом к гемостазиологу
Доктор Гамит рекомендует прийти с гормональным фоном, общим анализом крови, биохимией, гемостазиограммой, D-димером, гомоцистеином и результатами полиморфизмов генов гемостаза. Дальше врач дополнит по анамнезу.
В диагностику рецидивирующих потерь включаются АФС-панель, АНА, иммунограмма, HLA-типирование, NK-профиль и цитокины. Это область иммунологии репродукции, в которой наши врачи имеют огромный опыт.
Скудные месячные: не игнорируйте сигнал
Если менструация сократилась с пяти дней до двух на фоне планирования беременности — это повод для полного обследования. Доктор Гамит рекомендует сдавать:
На 3-й день цикла — ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, АМГ, ингибин B. На 7–10-й день — андрогенный профиль. На 7–8-й день после овуляции — прогестерон и эстрадиол. Также щитовидная железа (ТТГ, Т4св), УЗИ органов малого таза на 5–7-й и 12–15-й дни цикла, общий анализ крови и биохимия.
Очень подробно про гормоны написано в ЦИРопедии
Биопсия шейки матки и репродуктивная функция
При йодонегативных участках и нормальных анализах вопрос о биопсии решается только при осмотре. Но если биопсия точечная и прицельная (не глубокая конизация) — она не вредит репродуктивной функции.
Это соответствует позиции международных экспертов: прицельная биопсия шейки матки (punch biopsy) не влияет на фертильность. Проблемы возникают после конизации, которая может укоротить шейку и повысить риск цервикальной недостаточности.
После тяжёлой преэклампсии и HELLP: есть ли шанс на доношенную беременность?
После тяжёлой преэклампсии, HELLP-синдрома и экстренного кесарева на 26 неделе доктор Гамит даёт осторожно надежду: нужно тщательно обследоваться, выявить все факторы риска, и при адекватной терапии риск повторения снижается.
Специалисты университета им.Розалинды Франклин отмечают, что две трети пациенток с рецидивирующими потерями рождают преждевременно, а у более 20% развивается преэклампсия. С каждым случаем мы разбираемся индивидуально, в том числе, проводя профилактику преэклампсии через иммунологическую коррекцию.
Естественная беременность на терапии: возможно ли?
Если трубы проходимы, сперма в норме, овуляция регулярна и эндометрий растёт хорошо — естественная беременность на иммунной терапии вполне возможна. Успешная имплантация — это баланс иммунной толерантности, гормонального ответа и гематологического статуса.