Подагра в вопросах и ответах
Подагрой называется патологический процесс, при котором нарушается метаболизм мочевой кислоты в организме. Отложения уратных кристаллов (конкрементов, преимущественно состоящих из солей мочевой кислоты) в органах и тканях приводят к системному воспалительному процессу, наиболее частым проявлением которого является рецидивирующий артрит.
Как часто встречается подагра?
Подагра встречается с частотой 0,5–7% в мужской популяции и 0,1–1% – в женской. Это значит, что мужчины попадают в группу риска, особенно если имеется отягощенная наследственность. Первые симптомы у мужчин обычно появляются на четвертом-пятом десятилетии, а у женщин – на шестом, причем прослеживается тесная связь с наступлением менопаузы.
Подагра не что иное, как метаболическое расстройство, при котором патологически изменяется пуриновый обмен. В результате в тканях накапливается мочевая кислота и ее соли, которые кристаллизуются с формированием тофусов (скопление солей мочевой кислоты).
Почему развивается подагра?
В этиологии подагры большое значение отводится генетической предрасположенности, поскольку имеется ряд генов, кодирующих пуриновый обмен. Важным предрасполагающим фактором подагрической болезни выступает повышенный уровень мочевой кислоты в организме. Чем он выше, тем чаще случаются болевые приступы. Однако в этой истории есть одно «НО»: не у всех пациентов с подагрой выявляется гиперурикемия. Другими словами, нормальный уровень мочевой кислоты в крови вовсе не гарантирует, что заболевание никогда не разовьется.
Патогенез этого расстройства намного сложнее.
• Причины первичной подагры включают в себя изолированные дефекты почечных канальцев с нарушенным выведением мочевой кислоты из организма и редкие врожденные метаболические нарушения.
• Вторичная подагра встречается у лиц старшего возраста; ее причиной становятся приобретенные состояния, влияющие на переработку нуклеиновых кислот или почечную экскрецию мочевой кислоты. Они включают миело- и лимфопролиферативные заболевания, применение цитотоксических препаратов, избыточное потребление фруктозы и метаболический синдром (состояние, при котором повышено артериальное давление, имеется нечувствительность клеток к инсулину, а в организме повышен процент жировой ткани).
Симптомы подагры
Подагрический артрит – самое болезненное ревматическое поражение суставов. Примерно у 80% больных во время первой атаки поражается только один сустав, чаще первый плюснефаланговый и коленный. За короткий промежуток времени происходит значительное усиление боли, сустав отекает, а кожа над ним становится красной. Продолжительность подагрической атаки может составлять от 2–3 суток до 1–1,5 недель.
Если пациент терпит боль, и не обращается за помощью к врачу, то это повышает риск развития повторного приступа, который случается в течение первого года. К тому же возрастает риск поражения все новых и новых суставов, заболевание приобретает тяжелое течение. Со временем в патологический процесс вовлекаются не только суставы, но и окружающие их ткани (связочный компонент и суставная сумка).
В тканях накапливается большое количество кристаллов моноурата натрия (тофусов). В начале это единичные очаги, но через некоторое время они становятся множественными. На первых порах они обнаруживаются непосредственно под кожей или внутри кожи на пальцах стоп и кистей, на коленях и локтях, а также на ушных раковинах. У некоторых людей эпителий над тофусом может изъязвляться, и из образовавшегося дефекта выделяется белая масса, напоминающая пасту. Необходимо помнить, подагра – тофусная болезнь, поражающая любой участок тела и внутренние органы. Появление видимых тофусов коррелирует с образованием их в других органах и тканях.
Диагностика
Основной диагностический признак подагры – это острое воспаление суставов, которое имеет типичные симптомы. Однако дополнительные методы диагностики в состоянии обнаружить заболевание на доклинической стадии. А это значит, что вовремя назначенная терапия позволит предупредить появление тяжелых болевых приступов.
Основными методами инструментального обследования, которые используются для постановки диагноза, являются УЗИ (более информативно на ранних этапах) и рентгенография сустава (информативна только на клинически выраженной стадии).
• Ультразвуковое сканирование. Рекомендуется проводить пациентам с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови. На начальной стадии патологического процесса могут быть типичные признаки заболевания – «удвоенный контур», «метелеобразный вид» в суставной жидкости, гиперэхогенные включения разной формы (тофусы).
• Рентген-сканирование сустава. Исследование проводится в случае развития суставного болевого синдрома с целью дифференциальной диагностики. Рентгенографические признаки появляются только спустя 5–10 лет с момента возникновения первых симптомов.
Стоит учитывать, что повышенный уровень мочевой кислоты требует дополнительного обследования в отношении часто ассоциирующихся с этим состоянием заболеваний, в первую очередь метаболического синдрома. Характерными для метаболического синдрома являются гипертриглицеридемия (наличие высокого количества триглицеридов в крови), артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа и ожирение, что значительно повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому пациентам с гиперурикемией проводится мониторинг артериального давления, назначается общеклинический и биохимический анализ крови.
Как правильно питаться при подагре?
Изменение питания и образа жизни является ключевым компонентом лечения подагры. Традиционно таким пациентам рекомендуются диеты, продукты в которых содержат низкое количество пуринов. Это означает, что следует избегать чрезмерного употребления мяса, морепродуктов, определенных овощей и зелени (бобовые, шпинат, щавель, цветная капуста, редис). Алкоголь, особенно пиво, является независимым фактором риска развития подагры. Молочные же продукты с низким содержанием жира приводят к снижению сывороточного уровня мочевой кислоты.
Как лечить подагру?
Целью лечения острых приступов подагры является скорое и безопасное разрешение болевого синдрома. В дополнение к фармакологическим препаратам для пораженных суставов необходим покой в течение 1–2 дней.
Нестероидные противовоспалительные препараты используются наиболее часто для лечения острого приступа. Максимальные дозы нестероидов назначаются коротким курсом и как можно быстрее с момента появления боли. После полного разрешения симптомов дозу этих препаратов снижают или отменяют через сутки. Выбор конкретного препарата должен определяться, исходя из наличия и отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий. И это – задача врача. Не стоит заниматься самолечением!
Если на фоне приема нестероидов боль не уменьшается, то используются кортикостероиды, которые являются хорошей альтернативой. Они могут назначаться системно, внутривенно, внутримышечно или внутрисуставно.
Каждому пациенту необходимо также и назначение уратснижающей терапии в качестве базисного направления при наличии определенных показаний. К их числу относятся:
• рецидивирующие артриты и тофусы;
• наличие мочекаменной болезни, которая обусловлена повышенным уровнем мочевой кислоты;
• рентгенологически определяемые признаки подагры.
Уратснижающая терапия позволяет растворить отложения, снять симптомы подагры при условии поддержания целевой концентрации мочевой кислоты. Такое лечение также уменьшает размер и количество тофусов и способствует их исчезновению, тем самым улучшая качество жизни больных.