Наземные ядовитые змеи и укусы змей в арабских странах Ближнего Востока
Авторы: Zuhair S. Amr, Mohammad A. Abu Baker, David A. Warrell. 2020 год
В 12 арабских странах Ближнего Востока обитает 21 вид наземных ядовитых змей, представляющих различную медицинскую значимость. В данном обзоре рассматриваются эти виды, включающие 16 представителей гадюковых, 3 — аспидовых и 2 — шпильковых змей (атрактаспидид). Наибольшее количество случаев укусов змей и интоксикаций (энвеномаций) регистрируется в Ираке, Иордании, Ливане, Омане, Саудовской Аравии и Йемене. В работе проанализирована доступная литература на английском и арабском языках, посвященная ядовитым змеям, укусам и имеющимся в наличии противозмеиным сывороткам. Клинические проявления включают в себя в том числе потенциально вводящие в заблуждение симптомы, обусловленные тревогой пациента и традиционными методами оказания первой помощи на догоспитальном этапе.
Введение
Географически Ближний Восток включает 12 арабских стран (Бахрейн, Ирак, Иорданию, Кувейт, Ливан, Оман, Палестинские территории, Катар, Саудовскую Аравию, Сирию, Объединенные Арабские Эмираты и Йемен), охватывающих обширную территорию площадью 3,83 млн км² с населением около 158 млн человек. Этот регион включает в себя широкий спектр мест обитания — от прибрежных гор и лесов до полупустынь и аридных пустынь — с умеренным, субтропическим и тропическим климатом (рис 1).
Наличие на Ближнем Востоке около 30 видов ядовитых сухопутных и морских змей подчеркивалось в ряде публикаций (Turk, 1958; Joger, 1984; Coppola and Hogan, 1992; Leviton et al., 1992; Russell and Campbell, 2015). К наиболее полным исследованиям змей данного региона относятся работы по Иордании (Amr and Disi, 2011), ОАЭ и Оману (Gardner, 2013), а также по Аравийскому полуострову (Gasperetti, 1988; Egan, 2007). Укусы змей представляют собой серьезную медицинскую проблему во всех этих странах, где ежегодно регистрируется множество таких случаев. Значимость проблемы укусов змей на Ближнем Востоке отмечалась в целой серии научных трудов (Swaroop and Grab, 1954; Warrell, 1995; Chippaux, 1998; Ismail and Memish, 2003; Kasturiratne et al., 2008; Fatani, 2015; Haidar and Deitch, 2015).
В настоящем обзоре рассматриваются известные на данный момент виды ядовитых змей, эпидемиология и клинические проявления их укусов, а также противозмеиные сыворотки, используемые для лечения в арабских странах Ближнего Востока.
Ядовитые змеи
Систематика ядовитых змей является важнейшим компонентом для понимания распределения, экологии и эпидемиологии их укусов; эта тема освещалась в непродолжительной серии аналитических публикаций в журнале Toxicon (Wüster et al., 1997). Приведенный перечень видов основан на современных таксономических ревизиях (Таблица 1, Рис. 2–5).
Что касается семейства Viperidae, Werner et al. (1991) и Werner and Sivan (1992) провели разграничение между Cerastes cerastes и C. gasperettii. Первый вид распространен в Северной Африке, откуда ареал простирается до пустыни Негев, Йемена и юго-запада Саудовской Аравии (Sindaco et al., 2013). Werner et al. (1999) рассматривали популяцию юго-западной части Аравийского полуострова как Cerastes cerastes hoofieni, а безрогую популяцию из Вади-Араба в Иордании описали как Cerastes gasperettii mendelssohni. При этом Cerastes gasperettii gasperettii является подвидом, обычно встречающимся в восточной и северной частях Аравии. Babocsay (2003) описал новый подвид Echis coloratus terraesanctae с Палестинских территорий и вид Echis omanensis из Восточной Аравии (Babocsay, 2004).
Род Atractaspis в настоящее время включен в семейство Lamprophiidae, подсемейство Atractaspidinae (Vidal et al., 2008; Pyron et al., 2013; Hillis, 2019; Portillo et al., 2019; Weinstein and Warrell, 2019). Вид встречающимися в данном регионе, являются A. andersoni и A. engaddensis, согласно исследованиям Trape et al. (2006) и David and Vogel (2010). Trape et al. (2006) рассматривали A. microlepidota как африканский вид, ареал которого ограничен Сенегамбией и Мавританией, A. andersoni — как аравийский вид, встречающийся только на юго-западе и востоке Аравийского полуострова, в то время как A. engaddensis распространен от Израиля через Ливан, Синай и Иорданию до юго-западной и северно-центральной частей Саудовской Аравии.
В настоящее время в Ближневосточном регионе признаются два вида рода Walterinnesia: W. aegyptia в Палестине, западной Саудовской Аравии и Иордании, и W. morgani в Ираке и Восточной Аравии (Nilson and Rastegar-Pouyani, 2007; Nadhim et al., 2016). Naja arabica сегодня рассматривается как самостоятельный вид (Trape et al., 2009). В таблице 1 обобщены данные по распространению наземных змей в арабских странах Ближнего Востока. Данные об ареалах основаны на работах Tautenhahn and Tautenhahn (1975), Joger (1984), Gasperetti (1988), Amr and Disi (2011) и Sindaco et al. (2013).
Эпидемиология и клинические проявления укусов змей в различных арабских странах
3.1. Бахрейн
Здесь обитает пять видов сухопутных змей, из которых лишь песочная змея Форскаля (семейство Psammophiidae: Psammophis schokari), известная как «абу хаттайн» (Gallagher, 1971), рассматривается некоторыми авторами как способная нанести вредоносный укус (http://snakedatabase.org/species/psammophis/schokari). Достоверных документальных подтверждений этому заявлению нет, однако другие африканские представители данного рода способны вызывать легкую локальную интоксикацию (Weinstein et al., 2011).
3.2. Ирак
В период с 1917 по 1924 год Служба здравоохранения Ирака полагала, что ядовитые змеи и их укусы встречаются редко. Летальный случай интоксикации в результате укуса песчаной эфы (Echis carinatus), произошедший в районе (Имам) Хамза в среднем течении Евфрата в 1923 году, стал первым из серии инцидентов, зарегистрированных в Эд-Дивании в 1924 и 1929 годах (Sinderson, 1924; Corkill, 1932-3). Коркилл (Corkill, 1932) отмечал, что пострадавших от укусов змей не фиксировалось, а летальные исходы в Ираке в 1930-х годах были крайней редкостью. За предшествующие пятнадцать лет удалось отследить всего одиннадцать таких случаев. В болотной местности Эль-Хаммар на юго-востоке Ирака Тезигер (Thesiger, 1964) за время своих путешествий в 1950-х годах столкнулся лишь с одним случаем укуса. 14-летняя девочка была укушена в стопу, когда садилась в каноэ неподалеку от Эль-Кубайша; она скончалась в течение 30 минут. Ее лицо практически почернело от обширных гематом, а из рта и носа началось кровотечение. Этот случай трудно идентифицировать таксономически, поскольку подобные биотопы нехарактерны для представителей родов Echis, Cerastes или Pseudocerastes, а Macrovipera lebetina встречается лишь к северо-востоку от Багдада. Тем не менее, с 2002 по 2011 год в провинции Ди-Кар, охватывающей эти болотные угодья, было зарегистрировано 308 пострадавших от укусов змей (Таблица 2). Отмечалось 22 летальных исхода (летальность 7,1%), у 254 пациентов наблюдались кровотечения. Среди жертв мужчин было немного больше, чем женщин (164 мужчины и 144 женщины). В 192 случаях укусы приходились на нижние конечности, в 116 — на верхние. Описанные случаи отравительных укусов были приписаны Echis carinatus (Al-Hammami et al., 2012).
В провинции Эд-Дивания в период с 2005 по 2009 год было зарегистрировано 49 пациентов, из которых 29 составляли мужчины и 20 — женщины. 36,7% пострадавших приходилось на детей в возрасте до пяти лет, у которых летальность достигла 28,6%. В 53% случаев укусы приходились на стопы и голени. 83,7% всех инцидентов произошло в период с апреля по август (Al-Shamsi et al., 2014). Lauer et al. (2011) описали нейротоксические проявления, ассоциированные с укусом пустынной кобры Моргана (Walterinnesia morgani), у военнослужащего, дислоцированного в Ираке. У него наблюдались выраженная слабость, дыхательная недостаточность, парестезия вокруг места укуса и диплопия (двоение в глазах).
3.3. Иордания
Эпидемиологии укусов змей в Иордании посвящен ряд исследований. Самое раннее свидетельство об укусах змей в этой стране задокументировано Сварупом и Грабом (Swaroop and Grab, 1954). Они сообщили в общей сложности о 84 зарегистрированных летальных исходах от укусов змей за пятилетний период (1948–1952 гг.), не указав при этом общее число пострадавших. Спустя почти полвека Амр и Амр (Amr and Amr, 1983) провели ретроспективное исследование случаев укусов змей, зафиксированных Министерством здравоохранения в периоды 1970–1972 и 1975–1980 годов; всего было отмечено 112 случаев, включая семь со смертельным исходом. В другом исследовании Диси и соавт. (Disi et al., 1988) задокументировали 65 случаев укусов змей за 1982–1986 годы. Джагбир и Хури (Jaghbir and Khoury, 1989) изучили медицинские записи об укусах змей в провинции Эль-Балка, выявив в общей сложности 20 подтвержденных случаев. Амр и соавт. (Amr et al., 1994) представили эпидемиологическое исследование случаев укусов змей за 1982–1992 годы, насчитывающее в сумме 99 пострадавших (Таблица 3). Авторы упомянутых работ полагали, что реальное число укушенных значительно превышало приведенные цифры, поскольку укусы нередко лечились народными средствами, а инциденты в отдаленных районах и случаи с участием военнослужащих не попадали в официальную отчетность.
Аль-Шамари (Al Shamari, 2002) представил ретроспективное исследование укусов змей в Гор-эс-Сафи в южной части Иорданской долины. Он сообщил о 60 пациентах, поступивших в отделение экстренной медицинской помощи больницы Гор-Сафи. Возраст пострадавших составлял от 46 до 50 лет, а соотношение мужчин и женщин равнялось 9:1. Тяжелые случаи составили 12%.
Данные об укусах змей были получены из Больницы принцессы Хайи (PHH) в Акабе на юге Иордании за период с 2004 по 2012 год (21 случай), из Национального центра фармакологической и токсикологической информации (NDPIC) при Больнице Иорданского университета за 2009–2012 годы (15 случаев), а также из отчетов Управления по охране окружающей среды (DEH) Министерства здравоохранения за 2006–2012 годы (34 случая). Из общего числа пострадавших (70 случаев) лишь один укус завершился летальным исходом в Аджлуне (55-летний мужчина). Мы лично наблюдали два случая укусов, вызванных Daboia palaestinae, которые привели к смерти пациентов в больнице города Эс-Салт. Ни один из них не был включен в официально задокументированные данные Министерства здравоохранения, поскольку сведения, полученные из NDPIC, показали: 13 из 15 случаев укусов произошли на открытом воздухе и лишь два — по месту жительства пациентов. У двух, четырех и девяти больных наблюдались симптомы легкой, средней и тяжелой степени тяжести соответственно. Укусы змей чаще регистрировались среди мужчин по сравнению с женщинами. Мужчины, особенно фермеры, в большей степени подвержены риску контактов со змеями из-за их работы и деятельности на открытом воздухе. Согласно архивным записям за 1982–1986 годы, 72,3% укусов приходилось на мужчин и 27,7% — на женщин (Disi et al., 1988). В провинции Эль-Балка они встречались среди мужчин почти вдвое чаще (Jaghbir and Khoury, 1989). Возрастные данные удалось получить только по 51 пациенту. Наибольшему риску подвергались дети и лица молодого возраста, составившие около 55% от общего числа больных. При этом наиболее пострадавшей категорией оказались люди старше 20 лет (Jaghbir and Khoury, 1989). Укусы чаще всего приходились на стопу и лодыжку, за которыми следовали пальцы рук и кисть (Jaghbir and Khoury, 1989).
Джагбир и Хури (Jaghbir and Khoury, 1989) установили, что большинство укусов змей происходит в апреле. Амр и соавт. (Amr et al., 1994) сообщили о схожих результатах, указав, что наименьшая частота укусов приходится на ноябрь. Это свидетельствует о том, что активность змей возрастает в весенний период, когда они выходят из спячки в марте. В таблице 3 приведена сводная информация об укусах змей в Иордании.
3.4. Кувейт
Существует два сообщения об укусах змей в Кувейте. Милри (Mylrea, 1928) описал укус в стопу, нанесенный «небольшой коричневой пустынной змеей», который вызвал сильную боль, шок, неукротимую рвоту и в течение 24 часов привел к развитию полного левостороннего гемипареза. За 28 дней пострадавший полностью восстановился, за исключением сохранившегося остаточного птоза слева. Описанная симптоматика указывает на кровоизлияние в правое полушарие головного мозга, вызванное укусом Cerastes gasperettii (Schneemann et al., 2004). Милри (Mylrea, 1928) отмечал, что укусы змей в Кувейте встречались редко, однако изредка до него доходили сведения о случаях внезапной смерти после них. Другой случай интоксикации произошел в результате укуса королевской кобры, ввезенной из Таиланда (Al Tarrah et al., 2009).
3.5. Ливан
Об эпидемиологии укусов змей в Ливане известно немного. В отчете Аттара и Нассифа (Attar and Nassif, 1953) сведений по региону не приводилось. Недавнее исследование описывает 24 случая укусов змей, поступивших в период с 2000 по 2014 год из Бейрута и его пригорода Баабдата. Средний возраст пациентов составил 34,6 (±16,4) года. 58,3% зарегистрированных случаев пришлось на мужчин. Лишь один пациент принес с собой змею, нанесшую укус; ею оказалась Daboia palaestinae. Системные проявления включали тахикардию (33,3%), гипотензию (20,8%), анафилаксию (12,5%) (лишь в одном случае объяснявшуюся реакцией на противозмеиную сыворотку), головную боль (4,2%), а также тошноту, рвоту и боли в животе (по 4,2%). Гематологические нарушения проявлялись в виде лейкоцитоза (37,5%), коагулопатии и тромбоцитопении (по 12,5%). У четырех пациентов наблюдались головокружение или нарушение сознания. Осложнения включали компартмент-синдром, потребовавший проведения фасциотомии, тромбоз глубоких вен, коагулопатию, острый респираторный дистресс-синдром, сепсис, застойную сердечную недостаточность, целлюлит, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и Vaginal bleeding (влагалищное кровотечение). В большинстве случаев укусы связывали с M. lebetina и D. palaestinae (El Zahran et al., 2018).
3.6. Оман
Имеются краткие сообщения об укусах змей из больницы города Ибра на северо-востоке Омана (Pawar, 1985) и из региона Эд-Захира на северо-западе Омана (Bughio, 1997). В Королевском госпитале в Маскате с мая 2006 по август 2008 года было зарегистрировано 65 случаев укусов змей, однако ни в одном из них вид змеи не был идентифицирован. Мужчины поражались чаще женщин (90% мужчин и 10% женщин). Укусы приходились преимущественно на нижние (60%) и верхние (38%) конечности. Большинство инцидентов произошло в вечернее время (60%). Основными симптомами были локальная боль, отек в месте укуса без образования пузырей или некроза, кровотечение (5 случаев), головная боль и рвота. Один пациент находился в состоянии шока. У 34 человек (52%) отмечались нарушения показателей коагулограммы. Госпитализированы были только 47 пациентов. У одного развилась острая почечная недостаточность (ОПН), потребовавшая проведения заместительной почечной терапии (Al-Lawati et al., 2009).
В период с 2011 по 2016 год из города Ибри на северо-западе Омана сообщалось об 83 случаях укусов змей (Khan et al., 2017). 84,3% пострадавших составляли мужчины, при этом 53% укусов произошли в сельскохозяйственных угодьях. В 55,4% и 43,4% случаев поражения приходились соответственно на нижние и верхние конечности. Большинство укусов приходилось на период с мая по октябрь с наибольшими пиками в мае (16,9%) и августе (18,1%). Ни одна из змей не была идентифицирована на месте, однако на иллюстрации в публикации представлена Echis omanensis. В таблице 4 приведена сводная информация по укусам змей в Омане. Скримджер и соавт. (Scrimgeour et al., 2001) упоминают, что в больницу города Эр-Рустак на севере страны ежегодно поступают 50 и более пациентов, тогда как в Университетскую больницу Султана Кабуса в Маскате за период с 1996 по 2000 год обратились только 24 человека (при одном летальном исходе). При этом авторы предполагали, что по всей стране ежегодно может госпитализироваться несколько сотен человек, но, судя по всему, с крайне низкой летальностью. В 2006 году Генеральное управление по вопросам здравоохранения Министерства здравоохранения Омана выпустило Национальное руководство по лечению отравлений (http://www.deohoman.org/PDF/Poison/Cover%20layout.pdf).
3.7. Палестинские Территории
В ранней публикации Флауэра (Flower, 1933, стр. 834–5) упоминалось, что экземпляр пестрой эфы (Echis coloratus), добытый в «Палестине» (в Иорданской долине) в 1918 году П. Г. Мансон-Баром, стал причиной гибели трех человек. В общей сложности за периоды 2008–2010 и 2013–2015 годов было зарегистрировано 365 случаев укусов змей (Albaba, 2017). Подробные сведения о сезонном распределении или симптоматике, ассоциированной с укусами змей, в данное исследование включены не были.
3.8. Катар
Данные по эпидемиологии укусов змей в Катаре отсутствуют, однако, по имеющимся сведениям, в больницы ежегодно обращаются от одного до двух пострадавших. Сообщается, что рогатая гадюка Гасперетти (Cerastes gasperettii) встречается в охотничьем заказнике Иркайя (см. http://www.enature.qa/sanctuaries/irkaya/).
3.9. Саудовская Аравия
Существует несколько обзоров, посвященных ядовитым змеям и укусам змей в Саудовской Аравии, однако в них отсутствуют оригинальные эпидемиологические или клинические данные (Ismail and Memish, 2003; Warrell, 1993; Al-Asmari and Debboun, 2013).
Аль-Харби (Al Harbi, 1999) сравнил клинические симптомы у детей и взрослых, пострадавших от укусов змей. Он пришел к выводу, что у детей наблюдаются более тяжелые local и системные осложнения, чем у взрослых, что указывает на необходимость применения более высоких доз противозмеиной сыворотки при их лечении. Малик (Malik, 1995) установил, что в регионе Асир змеями, убитыми пострадавшими от укусов, были пестрая эфа (Echis coloratus, 10 из 15 экземпляров) и условно ядовитый краснополосый полоз (Platyceps rhodorachis, 5 из 15 экземпляров). В Эр-Рияде из 28 взрослых пациентов, пострадавших от укусов, 10 человек принесли с собой убитую змею. Семь из них оказались рогатыми гадюками Гасперетти (Cerastes gasperettii), одна — пестрой эфой (Echis coloratus), одна — шумящей гадюкой (Bitis arietans, хотя данный вид не встречается в окрестностях Эр-Рияда), а еще одна — ввезенным американским гремучником, который укусил сотрудника токсикологического центра, державшего его в руках (Al-Durihim et al., 2010). Перри (Perry, 1988) описал гиперемию, лимфангит, отек и локальное онемение, вызванные укусом краснополосого полоза (Platyceps rhodorachis) в Израиле.
У пострадавших от укусов змей в Саудовской Аравии фиксировались случаи редких осложнений. Так, инфаркт левого полушария головного мозга был зарегистрирован у 13-летней девочки в результате укуса Echis borkini (Bashir and Jinkins, 1985). Кингстон (Kingston, 1981) описал летальный случай укуса, также зафиксированный после контакта с Echis borkini, и предложил протокол ведения пациентов с змеиными укусами для больниц Саудовской Аравии.
Аннобил (Annobil, 1993) обследовал семерых саудовских детей, укушенных пестрой эфой (Echis coloratus). У всех наблюдались выраженные проявления отека, экхимозы и пузыри; при этом у одного пациента развился локальный некроз, а у другого — острая почечная недостаточность (ОПН). Аль-Хомрани (Al-Homrany, 1996) сообщил о развитии ОПН после укуса E. coloratus, состояние которого впоследствии улучшилось на фоне ежедневного гемодиализа.
Аль-Садун и Абдо (Al-Sadoon and Abdo, 1991) описали летальный случай интоксикации ядом Atractaspis microlepidota. Пациент получил неспецифическую противозмеиную сыворотку Пастеровского института против ядов Bitis, Echis и Naja. Еще один летальный исход был зарегистрирован Саддиком (Saddique, 2001) у пациента, обратившегося за медицинской помощью лишь спустя 24 часа после укуса.
Аль-Садун (Al-Sadoon, 2015) проанализировал 1019 случаев укусов змей в регионе Эр-Рияд за 2005–2010 годы. 81,7% пострадавших составляли мужчины, 51,5% пациентов находились в возрасте от 11 до 30 лет, а пик укусов пришелся на август. Большинство этих случаев автор связал с укусами рогатой гадюки Гасперетти (Cerastes gasperettii). В таблице 5 приведена сводная информация по укусам змей в Саудовской Аравии.
3.10 Сирия
Удивительно, но для столь обширной страны, как Сирия, где обитает не менее семи ядовитых видов змей, какие-либо задокументированные отчеты отсутствуют.
3.11 Объединенные Арабские Эмираты
Аль-Хашайке и соавт. (Al-Hashaykeh et al., 2011) опубликовали случай укуса змеи у 12-летнего мальчика из ОАЭ. Утверждалось, что укус был нанесен Cerastes vipera (= Cerastes gasperettii). Состояние пациента ухудшилось через 24 часа после укуса, у него развились синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и компартмент-синдром, несмотря на терапию поливалентной противозмеиной сывороткой (PSA) производства Национального центра антирабических и вакцинальных препаратов в Эр-Рияде. Спустя три дня повторное введение PSA привело к коррекции коагулопатии и улучшению состояния.
В исследовании укусов змей в Аль-Айне (Объединенные Арабские Эмираты) и Бурайми (Султанат Оман) в общей сложности описано 62 случая. 87,5% пострадавших составляли мужчины. Чаще всего поражались стопы и кисти рук. Основными клиническими проявлениями были боль, local отек, коагулопатия, образование пузырей и шелушение кожи; при этом в единичных случаях наблюдались тяжелые осложнения, такие как обширная отслойка кожи, полиорганная недостаточность и компартмент-синдром (Alkaabi et al., 2011).
3.12. Йемен
Аль-Рохани (Al-Rohani, 2004) и Аль-Рохани и соавт. (Al-Rohani et al., 2011) сообщили, что 3,4% случаев острой почечной недостаточности (ОПН) в Ходейде и 1% в Сане были вызваны укусами змей.
Абохассан и соавт. (Abohassan et al., 2012) представили клинические осложнения и исходы 50 случаев, поступивших в больницу Аль-Салам в Сааде на севере Йемена, после введения поливалентной противозмеиной сыворотки. 68% случаев произошли в ночное время, когда 84% пациентов были укушены при ходьбе босиком (44 случая — поражения нижних конечностей и 6 случаев — верхних). Наибольшее количество случаев было зарегистрировано в июне и июле (27 случаев) при соотношении полов 1 женщина на 4 мужчин. Летальные исходы наступали в результате кровоизлияния в мозг и полиорганной недостаточности.
Хайдар и соавт. (Haidar et al., 2012) описали 186 случаев, поступивших в больницы провинции Хаджа. Наибольшее число укусов было зафиксировано с июля по октябрь. 73,3% пострадавших составляли мужчины. Чаще всего поражались нижние конечности.
В главной государственной больнице Таиза на юго-западном нагорье в 2009–2011 годах еженедельно регистрировалось 1–2 случая укусов змей, из которых примерно раз в две недели фиксировался случай выраженной интоксикации, а также изредка отмечались летальные исходы (Брендан Уэбб, личное сообщение). В таблице 6 приведена сводная информация по укусам змей в Йемене.
Сыворотки против змеиного яда и их доступность в арабских странах Ближнего Востока
4.1. Ирак
Противозмеиная сыворотка «Favirept» производства Sanofi Pasteur (Франция) использовалась в исследовании Al-Shamsi et al. (2014). Этот препарат был специфичен преимущественно в отношении ядов североафриканских видов змей (Bitis arietans, Cerastes cerastes, Echis leucogaster, Macrovipera deserti, Naja haje и Naja nigricollis), однако в настоящее время он больше не производится.
В качестве рекомендуемой альтернативы предлагается продукция Института вакцин и сывороток им. Рази (Иран): лошадиный пентавалентный и гексавалентный противозмеиный иммуноглобулин $F(ab';)_2$, полученный к ядам Macrovipera lebetina obtusa, Echis carinatus sochureki, Pseudocerastes persicus, Montivipera latifii, M. raddei и Gloydius halys caucasicus (http://www.rvsri.ac.ir/Portal/home/?240649/products; контактное лицо: отдел международных связей, Акрам Занд (Akram Zand), Институт вакцин и сывороток им. Рази, P.O. Box 31975/148, Кередж, Хасарак, Альборз, Иран; тел. +9826 34581009, веб-сайт: www.rvsri.ac.ir, e-mail: INT@rvsri.ac.ir).
4.2. Иордания
Пастеровским институтом выпускались сыворотки против ядов Bitis, Echis и Naja («Ipser Africa»), однако их производство прекращено. При этом ни один из видов змей, чьи яды использовались для получения этой сыворотки, в Иордании не встречается. Другой сывороткой был препарат производства Behringwerke («Ближний и Средний Восток»), но среди перекрываемых им видов змей в Иордании обитала только Cerastes gasperettii (Disi et al., 1988). Выпуск данной сыворотки прекратился в 1980-х годах.
Диси и соавт. (Disi et al., 1988) отмечали, что обе импортируемые сыворотки были неэффективны для защиты от большинства укусов змей в Иордании из-за межвидовой и внутривидовой изменчивости состава ядов у гадюковых змей на их обширных ареалах. На протяжении последних нескольких лет Королевская медицинская служба и Министерство здравоохранения использовали противозмеиный антитоксин «Biosnake» индийского производства — в смутной надежде на его параспецифическую активность в отношении ядов иорданских популяций W. aegyptia, E. carinatus, M. lebetina и D. palaestinae.
Рекомендуемая альтернатива: при интоксикации ядом Daboia palaestinae — моноспецифическая лошадиная сыворотка (цельные IgG) против яда Daboia palaestinae, разработанная Медицинским исследовательским центром им. Фельзенштейна (ранее — Институт им. Рогова) и выпускаемая в настоящее время компанией «Kamada» (Beit-Kama, 2 Holzman St, Science Park, P.O. Box 4081, Rehovot 7,670,402, Israel; контакты: тел. +972 8 9406472, факс +972 8 9406473).
Для других видов змей рекомендуется использовать либо:
- Поливалентную противозмеиную сыворотку (лошадиную) производства Национального центра антирабических и вакцинальных препаратов (Управление здравоохранения Национальной гвардии, Саудовская Аравия), полученную к ядам Bitis arietans, Echis coloratus, Echis carinatus, Naja haje (N. arabica), Cerastes cerastes и Walterinnesia aegyptia (http://www.antivenom-center.com/; контакты: navpc@ngha.med.sa, тел. +966 11 80 45626, факс +966 11 252–0188),
- Либо поливалентную сыворотку Института вакцин и сывороток им. Рази (см. выше).
4.3. Ливан
Местное производство сывороток против змеиного яда отсутствует. Доступные поливалентные сыворотки импортируются из Сирии (выпускались Сирийским центром научных исследований и разработок против ядов D. palaestinae, M. lebetina, Vipera ammonites [sic, = Vipera ammodytes], однако их наличие в настоящее время маловероятно) и из Саудовской Аравии (Национальный центр производства антирабических и вакцинальных препаратов Управления здравоохранения Национальной гвардии; http://www.antivenom-center.com/; см. выше подраздел по Иордании).
4.4. Оман
Ранее из Индии и Франции импортировались не подходящие в данном случае сыворотки, полученные к ядам видов змей, не обитающих в Омане; вполне ожидаемо, они не доказали своей эффективности (Scrimgeour et al., 2001). Доступная в настоящее время в Омане противозмеиная сыворотка производится Национальным центром антирабических и вакцинальных препаратов Управления здравоохранения Национальной гвардии Саудовской Аравии (см. выше подраздел по Иордании).
4.5. Саудовская Аравия
Доступная в настоящее время в Саудовской Аравии противозмеиная сыворотка производится Национальным центром антирабических и вакцинальных препаратов Управления здравоохранения Национальной гвардии Саудовской Аравии: поливалентный препарат, перекрывающий яды Bitis arietans, Echis coloratus, Echis borkini, Naja arabica, Cerastes gasperettii и Walterinnesia aegyptia, а также бивалентный препарат, перекрывающий яды N. arabica и W. aegyptia.
4.6. Йемен
Поливалентная противозмеиная сыворотка (лошадиная) производства Национального центра антирабических и вакцинальных препаратов Управления здравоохранения Национальной гвардии Саудовской Аравии (см. выше подраздел по Иордании) вводилась пациентам в исследовании Haidar et al. (2012). Однако в главной государственной больнице Таиза единственной доступной сывороткой был совершенно не подходящий в данном случае импортный индийский антитоксин «Snake Venom Antiserum I.P.» компании VINS Bioproducts, Ltd, перекрывающий яды индийской кобры (Naja naja), индийского крайта (Bungarus caeruleus), цепочной гадюки (Daboia russelii) и песчаной эфы (Echis carinatus), ни один из которых в Йемене не встречается (Брендан Уэбб, личное сообщение).
Клинические проявления укусов змей в арабских странах Ближнего Востока
5.1. Неспецифические особенности
5.1.1. Влияние тревожности и догоспитальной помощи
Хотя в древности в Месопотамии и регионе Персидского залива змеям поклонялись, в современной Аравии — как и в большинстве других уголков мира — их повсеместно боятся (Gasperetti, 1988). Ярким примером этого стал случай в ноябре 2018 года, когда видео с двухметровой аравийской коброй (Naja arabica), снятое в Вади-Долеа (регион Асир, Саудовская Аравия) и выложенное в сеть, вызвало настоящую панику среди зрителей.
Укус змеи — это, безусловно, пугающий опыт, способный спровоцировать стрессовую реакцию, абсолютно не связанную с прямым воздействием яда. Среди её симптомов наблюдаются тахикардия, тахипноэ и чувство нехватки воздуха или стеснения в груди, что может привести к гипервентиляции, вызывающей головокружение, обморок, акропарестезию и карпопедальный спазм на фоне респираторного алкалоза. Сопутствующие тошнота, рвота и обильное потоотделение обусловлены тревогой и гиперактивацией симпатической нервной системы.
Эти проявления пропадают сами по себе и обычно проходят сразу после того, как пострадавшего удается успокоить. Однако если они сохраняются дольше нескольких часов после укуса, их следует рассматривать как часть синдрома отравления змеиным ядом. Дополнительно клиническую картину могут искажать последствия догоспитальной помощи — например, наложение жгутов, местное надрезание раны или прием рвотных травяных отваров.
5.2. Последствия отравления змеиным ядом
Локальная боль и отек в месте укуса — обычно самые ранние симптомы, указывающие на введение яда. Они позволяют отличить полноценный укус от «сухого» (когда ядовитая змея не вводит яд; Naik, 2017), а также от укуса неядовитой змеи или другого животного. Наличие пары колотых ранок указывает на след от ядовитых зубов змеи, хотя его можно перепутать с уколами укусов скорпионов, сороконожек, пауков, рыб или грызунов, и даже с проколами от неодушевленных предметов, таких как шипы или щепы.
Укусы гадюковых вызывают наиболее выраженное местное отравление, часто сопровождающееся длительным кровотечением и образованием гематом. Однако N. arabica, виды рода Walterinnesia (черные пустынные кобры) и Atractaspis (земляные гадюки) также могут вызывать отек, образование пузырей и некроз, особенно при поражении пальцев рук или ног. Отравление ядом любой змеи может приводить к болезненному увеличению лимфатических узлов, дренирующих область укуса.
Системные проявления зависят от вида змеи (см. ниже). Укусы аспидовых обычно вызывают нисходящий вялый паралич. Укусы шпильковых змей (Atractaspidinae) могут провоцировать тяжелые нарушения работы сердечно-сосудистой системы, включая анафилаксию и стенокардию. Представители семейства Гадюковых (Viperidae) часто вызывают шок и нарушения гемостаза, приводящие к спонтанным системным кровотечениям, а в некоторых случаях — к острому повреждению почек (ОПП).
5.3. Симптомы отравления ядом отдельных видов змей Ближнего Востока
За редким исключением, в клинической литературе, посвященной змеиным укусам в Аравии, отсутствует надлежащая идентификация видов. Это делает невозможным дифференциацию клинических проявлений отравления, вызванного различными змеями. Но даже в тех случаях, когда вид змеи был определен, попыток связать особенности клинической картины с конкретным виден-виновником не предпринималось (Al-Durihim et al., 2010). На будущее остается надеяться, что проспективные исследования в разных странах будут опираться на экспертное определение змей, принесенных пострадавшими, а также на разработку диагностических иммуноанализов (Van Dong et al., 2003).
Протеомный анализ ядов мог бы помочь спрогнозировать вероятные клинические эффекты, однако к ядам из арабских стран он пока не применялся. В других регионах было установлено, что яд C. cerastes из Северной Африки состоит из 25–30 токсинов; этот низкосложный протеом воздействует преимущественно на систему гемостаза, что полностью согласуется с клинической картиной, описанной при укусах этого вида в данном регионе (Fahmi et al., 2012). В то же время протеом яда западноафриканских экземпляров из видового комплекса B. arietans включает не менее 43 различных белков, относящихся к девяти семействам токсинов, что указывает на широкий спектр возможных клинических проявлений (Fasoli et al., 2010).
6. Клинические проявления отравления ядом различных видов змей Аравийского Ближнего Востока
6.1. Гадюковые (Viperidae)
6.1.1. Шумящая гадюка, Bitis arietans (Merrem, 1820)
Ни в одном из опубликованных описаний укусов шумящей гадюки в трех аравийских странах её ареала (Саудовская Аравия, Йемен и Оман) не приводится специфических симптомов, даже в отчетах о случаях, когда убитая змея была идентифицирована (Al-Durihim et al., 2010). В Африке Bitis arietans, по-видимому, представляет собой видовой комплекс. Она ответственна за множественные тяжелые случаи отравления ядом на всей территории саванной зоны. Локальный отек может быть очень обширным, часто охватывающим всю укушенную конечность и распространяющимся на туловище (Warrell et al., 1975). Сопутствующая экстравазация плазмы приводит к гиповолемическому шоку, который является частым первичным проявлением. Местное образование пузырей и некроз могут быть настолько обширными, что требуют хирургической обработки (дебридмента) и ампутации (рис. 6).
Артериальный тромбоз, компрессия и ишемия усугубляют локальное повреждение тканей. Возможно развитие компартмент-синдромов, особенно в переднем ложе голени при укусах в стопы и лодыжки, что приводит к ишемическому некрозу мышц внутри фасциального футляра. Повреждение миокарда и нарушения сердечного ритма могут способствовать артериальной гипотензии — причине ранней смертности. Наблюдаются некоторые региональные различия в характере отравления: спонтанные кровотечения, кровоподтеки, а также петехии на слизистых оболочках, коже и серозных покровах, ассоциированные с тромбоцитопенией, в Западной Африке (Warrell et al., 1975), и выраженная коагулопатия в Уганде (Sezi et al., 1972), Южной Африке и других регионах (Lavonas et al., 2002).
6.1.2. Арабская рогатая гадюка (гадюка Гасперетти), Cerastes gasperettii Leviton & Anderson, 1967 и сахарская рогатая гадюка, Cerastes cerastes Linnaeus, 1758
Cerastes gasperettii широко распространена в странах Аравийского полуострова. Её укусы обычно вызывают умеренно выраженные симптомы, ограничивающиеся лишь локальным отеком, однако в более тяжелых случаях могут развиваться местное образование пузырей и некроз, коагулопатия, кровотечения (включая кровоизлияния в мозг), а также острое повреждение почек (ОПП). Несколько смертельных исходов, вызванных близкородственной сахарской рогатой гадюкой (C. cerastes), описывались в французской военно-медицинской литературе колониального периода XIX века. Совсем недавно у двух подтвержденных пациентов с отравлением ядом C. cerastes были зафиксированы синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), микроангиопатический гемолиз и острое повреждение почек (Schneemann et al., 2004) (рис. 7).
6.1.3. Палестинская гадюка, Daboia palaestinae (Werner, 1938)
Большие серии наблюдений укусов описаны в Израиле, где этот вид ежегодно вызывает от 100 до 300 случаев отравления (Efrati and Reif, 1953). У пострадавших уже через 15–20 минут после возникновения первичной боли в месте укуса появляются внезапная слабость и беспокойство, возникают рвота и обильное потоотделение. Боли в животе сопровождаются диареей, которая может быть водянистой и с примесью крови.
Развивается анафилактоидный (анафилактический) синдром: ангионевротический отек охватывает губы, лицо и язык, который может увеличиваться «в несколько раз по сравнению с обычной величиной», а также голосовую щель (в одном случае потребовалось проведение трахеостомии); наблюдаются крапивница, тахикардия, артериальная гипотензия и шок, приводящие к коллапсу и потере сознания. Спонтанные кровоизлияния поражают кожу, мягкие ткани, мышцы, головной мозг, миокард, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. Редкие неврологические нарушения связывают с отеком головного мозга или очаговыми внутричерепными кровоизлияниями.
Болезненный, эритематозный отек распространяется вверх по укушенной конечности и переходит на туловище. Наблюдаются локальные серозные или геморрагические пузыри, кровоподтеки, явления лимфангиита и регионарная лимфаденопатия. В месте укуса возможен поверхностный некроз, а покрышки пузырей слущиваются (эксфолиируют). В отсутствие лечения в течение нескольких дней может развиться гиповолемический шок. Отмечаются прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз и сгущение крови (гемоконцентрация), однако кровь обычно сохраняет способность к свертыванию, хотя и с повышенным фибринолизом. Возможна транзиторная протеинурия.
Смертельные исходы наступают в интервале от 2 до 48 часов после укуса и обусловлены рефрактерным шоком или кровотечениями. На аутопсии выявляются обширные кровоизлияния в миокарде, серозных оболочках, а также в желудочно-кишечном и мочевыводящем трактах (Efrati and Reif, 1953; Efrati, 1966). С момента внедрения специфической сыворотки (антивенина) и совершенствования методов лечения летальность в Израиле снизилась с 6–10% до 0.5–2%.
Ретроспективный анализ укусов этого вида у детей в Израиле подчеркнул высокую частоту тошноты, рвоты, болей в животе, тахикардии и артериальной гипотензии на фоне напряженного локального отека, который в нескольких случаях расценивался как «компартмент-синдром». Тромбоцитопения и легкая коагулопатия встречались редко (Pivko-Levy et al., 2017). Недавний случай укуса D. palaestinae в Иордании сопровождался отеком, образованием пузырей и кровоизлияниями (рис. 8).
6.1.4. Песчаные эфы (Echis)
Этот род гадюковых змей имеет колоссальное медицинское значение. Он широко распространен в северной трети Африки — от Сенегала на западе до Египта и Африканского Рога на востоке, на север до стран Средиземноморского бассейна и на юг до реки Тана в Кении. На всем протяжении этого ареала представители рода обычно выступают главной причиной заболеваемости и смертности от змеиных укусов среди населения. В Африке укусы наиболее часто фиксируются в Западном регионе, где ключевым видом является E. ocellatus.
Укусы Echis (ocellatus) romani в Северной Нигерии: лишь у 4% пациентов, поступивших в стационар с подтвержденным укусом E. ocellatus, отсутствовали признаки отравления — это самый низкий показатель «сухих укусов», зарегистрированный в крупных сериях наблюдений (Warrell and Arnett, 1976; Warrell et al., 1977; Warrell, 1979). У остальных больных наблюдалось как локальное, так и системное отравление.
У 12% пациентов развилось местное образование пузырей (рис. 9A и C), а у 9% — некроз (рис. 9D), в некоторых случаях потребовавший ампутации или аутодермопластики. Локальный отек и кровоподтеки могут быть весьма обширными (рис. 9B и E). Коагулопатия (обусловленная активаторами протромбина и фактора X в яде) наблюдалась абсолютно во всех случаях отравления, приводя к длительному кровотечению из места укуса и из свежих ран (рис. 10A). У 55% пациентов отмечались спонтанные системные кровотечения, чаще всего — десневые (из десневых борозд; рис. 10B). Тромбоцитопения (<103 * 10⁹/л) встречалась лишь у 7% больных. Острое повреждение почек (ОПП) развивается крайне редко. Большинство смертельных исходов обусловлено внутричерепными или внутрибрюшинными кровоизлияниями.
6.1.5. Эфа Боркина, Echis borkini Cherlin, 1990
Опубликованные сообщения о специфических случаях укусов змей этого вида, ранее известного как E. pyramidum на юго-западе Саудовской Аравии и западе Йемена, отсутствуют.
6.1.6. Песчаная эфа Сочурека, или восточная песчаная эфа, Echis carinatus sochureki Stemmler, 1969
Специфические клинические отчеты из ОАЭ и северо-восточного Омана отсутствуют, однако частые и тяжелые случаи отравления ядом этого подвида с летальностью, превышавшей 20%, были подробно описаны в старой литературе по Пакистану и северо-западной Индии. Недавно он был «повторно открыт» в Биканере (штат Раджастхан; Kochar et al., 2007), где крупные особи E. c. sochureki [общая длина 32–80 (в среднем 60) см] ошибочно принимались за цепочных гадюк (гадюк Рассела). В Джамму на севере Индии этот таксон выступает наиболее частой причиной отравления змеиным ядом (Bhat, 1974).
В серии из 117 подтвержденных случаев системное отравление развилось у всех пациентов. Боль и отек возникали незамедлительно, коагулопатия выявлялась в течение 6 часов после укуса у двух третей больных (полная несвертываемость крови — в 78% случаев, нарушения свертываемости — в 22%), а системное кровотечение манифестировало через 6–72 часа. Среди других симптомов отмечались рвота (38%), боли в животе (37%), регионарная лимфаденопатия (27%) и шок (2%). Кровоизлияния и кровотечения проявлялись экхимозами, гематурией ( у большинства), кровохарканьем, кровоточивостью десен, кровавой рвотой, носовыми и ректальными кровотечениями, а также внутричерепными кровоизлияниями (рис. 11).
Хотя у 42% пациентов образовались пузыри, некроз не развился ни в одном из случаев. Три беременные пациентки перенесли тяжелые кровотечения, приведшие к выкидышам. Острое повреждение почек (ОПП) развилось лишь у единичных больных, включая одного погибшего.
6.1.7. Пестрая эфа, или эфа Бёртона, Echis coloratus Günther, 1878
Описано около 80 случаев из Израиля и несколько из других регионов (Warrell and Arnett, 1976; Tillbury et al., 1987; Benbassat and Shalev, 1993). Локальная боль и отек встречаются часто, при этом в тяжелых случаях отек может охватывать всю конечность и сопровождаться кровоподтеками, геморрагическими пузырями, а в 9% случаев в Израиле — некрозом. Системные симптомы проявляются через 15–120 минут после укуса: тошнота, рвота, головная боль, спонтанные кровотечения из десен, носа, желудочно-кишечного и мочевыводящего трактов, а также из свежих ран. У большинства пациентов к моменту поступления в стационар выявляются полная несвертываемость крови, гипофибриногенемия и повышенный уровень продуктов деградации фибрина/фибриногена. Около 20% больных имеют тромбоцитопению меньше 100 * 10⁹/л. У единичных пациентов, включая один из описанных смертельных исходов, развивается острое повреждение почек (ОПП). Анемия обусловлена микроангиопатическим гемолизом или кровопотерей. Нарушения гемостаза сохраняются до 9 дней, если не вводится специфическая сыворотка. К другим патологическим изменениям относятся артериальная гипотензия, шок, потеря сознания, изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), нейтрофильный лейкоцитоз, протеинурия и микрогематурия с цилиндрурией. В двух случаях гистопатологические изменения указывали на «острый гематогенный интерстициальный нефрит», очаговую мезангиальную пролиферацию и канальцевый некроз. Зарегистрировано всего четыре смертельных исхода. По сравнению с отравлением ядом других видов рода Echis, E. coloratus, по-видимому, чаще вызывает тромбоцитопению и ОПП, однако летальность при её укусах ниже.
6.1.8. Эфа Хозацкого, Echis khosatzkii (Cherlin, 1990)
Сообщения об укусах этого небольшого вида из Восточного Йемена и Юго-Западного Омана отсутствуют.
6.1.9. Оманская эфа, Echis omanensis Babocsay, 2004
В единственном случае, описанном из Омана, наблюдались сильная боль и быстро прогрессирующий локальный отек, однако признаки системного отравления отсутствовали (Al Hatali et al., 2015).
6.1.10. Гюрза, или левантийская гадюка, Macrovipera lebetina (Linnaeus, 1758)
Согласно данным ВОЗ (2018), этот вид представляет наивысшую (категория 1) или вторичную (категория 2) медицинскую значимость в четырех арабских странах (Ирак, Иордания, Ливан и Сирия) и еще в 11 государствах. Он повсеместно считается крайне опасным видом.
Отек может распространяться на всю укушенную конечность и туловище, сопровождаясь кровоподтеками, явлениями лимфангиита и регионарной лимфаденопатией. Часто наблюдается некроз, требующий ампутации пораженных пальцев (рис. 12). К системным проявлениям относятся тошнота, рвота, тремор, артериальная гипотензия, шок, тахикардия, обмороки (синкопе), холодный пот и спонтанные кровотечения (кровохарканье, мелена, субконъюнктивальные кровоизлияния). Отмечались анемия с признаками гемолиза, тромбоцитопения и лейкоцитоз.
В Ираке гюрза считалась главной причиной пострадавших от укусов змей с летальностью до 50%. Смертельные случаи также регистрировались на Кипре и в Советском Союзе (Warrell, 1995).
Клиническая симптоматика развивается вскоре после укуса. Выраженная боль, отек и кровоподтеки с лимфангитическими полосами и болезненной регионарной лимфаденопатией могут быстро распространяться на всю укушенную конечность и туловище. Появление серозно-геморрагических пузырей может предшествовать развитию локального некроза, способного потребовать хирургической обработки (некрэктомии) или ампутации. Системные симптомы включают тошноту, рвоту, диарею, лихорадку, озноб и тремор. Падение артериального давления и тахикардия могут прогрессировать до состояния шока. Коагулопатия и тромбоцитопения способны приводить к обширным экхимозам, субконъюнктивальным и ретинальным (в сетчатку) кровоизлияниям, кровохарканью и мелене, вызывая тяжелую анемию. Острое повреждение почек встречается редко.
К сожалению, подробных описаний клинических проявлений отравления ядом этого вида в Арабском регионе зафиксировано не было, однако из других регионов поступали сообщения о следующих случаях. В Хайфе (Израиль), где этот вид в настоящее время, возможно, вымер, 40-летний мужчина в 1954 году получил укус в ногу. При поступлении он находился в состоянии тяжелого шока (артериальное давление 60/40 мм рт. ст.) с тошнотой, рвотой, частым пульсом слабого наполнения и меленой. В течение последующих 24 часов на укушенной ноге образовались геморрагические пузыри, а отек и экхимозы распространились на всю конечность, живот до уровня пупка и спину. У пациента развились выраженная анемия и тромбоцитопения при отсутствии коагулопатии, однако затем началось постепенное восстановление. Тем не менее на 6-й день после укуса у него развился двусторонний оптический неврит (неврит зрительного нерва) и слепота, ассоциированная с кровоизлияниями в сетчатку (Guttmann-Friedmann, 1956).
На Кипре M. l. lebetina (местное название «куфи», или глухая змея) укусила пастуха в волосистую часть головы, когда тот пил из лесного источника. Он был госпитализирован через 8 часов в состоянии сопора (полубессознательном), с сильнейшим болевым синдромом и отеком лица, волосистой части головы, шеи, зева (зевного перешейка), мягкого нёба и верхней части грудной клетки. У него отмечались лихорадка, шок и кровохарканье со слизью. Наблюдались экхимозы век, субконъюнктивальной области и одной половины живота, а также отек и кровоподтеки полового члена и мошонки (Fraser, 1929).
В другом случае 40-летний мужчина был укушен в правый указательный палец экземпляром длиной 75 см из Северного Кипра. В течение 3 часов отек и выраженная боль распространились до середины правого предплечья. Через 2,5 часа у него развились артериальная гипотензия, непроизвольные движения рук и ног, а также предавтоматозное состояние (предобморочное чувство) с одышкой, тахикардией, потливостью и тремором, которые спонтанно купировались через 20 минут. Коагулопатия отсутствовала. Пациент выздоровел с образованием небольшого рубца на пальце (Göçmen et al., 2006).
В Джамму и Кашмире (Северная Индия) укусы M. l. cernovi (местное название «гюнас»), как считалось, обычно приводят к летальному исходу (Fenton, 1909). Военнослужащий был укушен в палец экземпляром M. l. cernovi длиной 94,5 см во время сна на раскладной койке на высоте 2380 метров (7800 футов) над уровнем моря. Отек и кровоподтеки распространились на всю укушенную руку и плечевой сустав; у пациента наблюдались легкая артериальная гипотензия, нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитопения при отсутствии коагулопатии. Укушенный палец подвергся некрозу и был ампутирован (Sharma et al., 2008).
В Сринагаре мужчина получил укус в половой член во время мочеиспускания в открытом поле, однако у него развились лишь локальный отек, некроз в местах прокола ядовитыми зубами и легкая степень коагулопатии (Hussain and Jan, 2015).
6.1.11. Ливанская гадюка, Montivipera bornmuelleri (Werner, 1898)
Сообщения об укусах этим редким видом из Ливана, Израиля и Сирии отсутствуют.
6.1.12. Кавказская гадюка, или гадюка Радде, Montivipera raddei kurdistanica (Nilson and Andrén, 1986)
Даревский (1966) описал смертельный случай отравления ядом в Армении, наступивший через 12 часов после укуса.
6.1.13. Малоазиатская гадюка, Montivipera xanthina (Gray, 1849)
Подробные описания клиники отравления ядом этого вида не публиковались. В турецкой литературе эффекты укусов этого вида не дифференцируются от укусов других местных гадюк.
6.1.14. Ложнорогатая гадюка Филда и персидская ложнорогатая гадюка, Pseudocerastes fieldi Schmidt, 1930 и Pseudocerastes persicus (Duméril, Bibron and Duméril, 1854)
В Иране наиболее частыми клиническими проявлениями отравления ядом этих видов являются локальная боль и отек, сопровождающиеся некрозом (гангреной) пораженной конечности. Яд распространяется по поверхностным лимфатическим сосудам, вызывая сильную боль и отек по ходу лимфооттока, которые иногда сопровождаются изъязвлением, подкожным отеком и медленно прогрессирующими поверхностными тромбозами. В отчетах из других регионов (например, из Израиля) описываются только локальные проявления отравления.
6.2. Аспидовые (Elapidae)
6.2.1. Восточная пустынная кобра, Walterinnesia morgani (Mocquard, 1905)
У мужчины в Багдаде (Ирак), укушенного крупной черной змеей, развились дыхательная недостаточность и общая слабость в конечностях. В месте укуса наблюдались умеренный отек и эритема (покраснение), а позже — зона онемения. В период восстановления у пациента отмечалось двоение в глазах (диплопия) при отсутствии объективных признаков наружной офтальмоплегии; наступило полное выздоровление (Lauer et al., 2011).
6.2.2. Египетская, или западная пустынная кобра, Walterinnesia aegyptia Lataste, 1887
У пяти пациентов в Израиле с симптомами отравления ядом этого вида развились локальная боль и отек, а также системные проявления, включавшие лихорадку, общую слабость без специфических признаков нейротоксичности, головную боль, тошноту, рвоту и периферический нейтрофильный лейкоцитоз. Все пациенты полностью выздоровели в течение нескольких дней (Yayon et al., 1988; Lifshitz et al., 2003).
Близкое филогенетическое родство между родами Walterinnesia и Aspidelaps (Pyron et al., 2013) позволяет предположить, что отравление ядом пустынных кобр может приводить к классическому нисходящему постсинаптическому параличу, описанному при укусах A. lubricus и A. scutatus, а также указывает на возможную эффективность поливалентной сыворотки производства South African Vaccine Producers (SAVP) (Whiteley et al., 2019).
6.2.3. Аравийская кобра, Naja arabica Scortecci, 1932
Клинические отчеты об укусах змей этого вида отсутствуют, однако отравление ядом родственного вида Naja haje в Африке может вызывать локальный отек без развития некроза. Классическая нейротоксическая симптоматика проявляется уже через 30 минут после укуса и может прогрессировать до смертельного паралича дыхания в течение 2–16 часов (Warrell et al., 1976).
Наблюдаются признаки прогрессирующего нисходящего паралича, начинающегося с двустороннего птоза (рис. 13), наружной офтальмоплегии (вызывающей диплопию — двоение в глазах) и слабости мышц, иннервируемых черепными нервами, из-за чего пострадавший не может открыть рот, сжать челюсти, высунуть язык, глотать, защитить дыхательные пути от секрета, говорить, согнуть шею и, в конечном итоге, дышать. При поражении дыхательных мышц характер дыхания первоначально становится брюшным или «парадоксальным»: живот расширяется на вдохе за счет сокращения диафрагмы. Дыхательная недостаточность нарастает, пациент становится беспокойным, покрывается холодным потом, развивается цианоз; без искусственной вентиляции легких наступает смерть.
6.3. Лампроофиды (Lamprophiidae: Atractaspidinae)
6.3.1. Род Atractaspis (роющие гадюки, или шпильковые змеи)
- Atractaspis andersonii Boulenger, 1905
- Atractaspis engaddensis Haas, 1950
Четыре вида из этого рода — A. microlepidota, A. irregularis, A. engaddensis и A. corpulenta — доказали свою способность вызывать смертельные отравления у людей (Weinstein and Warrell, 2019). К локальным проявлениям относятся боль, отек, образование пузырей, а также некроз, потребовавший ампутации в нескольких опубликованных случаях (рис. 14), болезненное увеличение регионарных лимфатических узлов, локальное онемение или парестезии. Наиболее частым системным симптомом является лихорадка.
Большинство смертельных исходов наступало в течение 45 минут после укуса на фоне рвоты, обильной саливации (слюноотделения) и впадения в коматозное состояние. Тяжелое отравление ядом A. engaddensis (в Израиле) может вызывать бурные анафилактические и вегетативные симптомы (тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, потливость и профузное слюноотделение) уже через несколько минут после укуса. У одного пациента развилась тяжелая одышка с острой дыхательной недостаточностью, у другого наблюдали слабость, угнетение сознания и транзиторную артериальную гипертензию, а в трех случаях фиксировались изменения на электрокардиограмме (изменения сегмента ST и зубца T, а также удлинение интервала PR) (Kurnik et al., 1999).
Описаны умеренные нарушения свертываемости крови и функции печени. Яды змей рода Atractaspis содержат эндотелиноподобные пептиды, такие как сарафотоксины (A. engaddensis), которые способны оказывать выраженное действие на сердечно-сосудистую систему. Яды также содержат геморрагические и некротизирующие факторы, но не имеют истинных нейротоксинов, хотя транскриптом ядовитой железы африканского вида A. aterrima продемонстрировал широкое разнообразие потенциально нейротоксичных трехпетлевых токсинов (three-finger toxins) с неизвестной функцией (Terrat et al., 2013).
Этическое заявление
Данная работа является обзорной статьей; в процессе исследования люди и животные в качестве объектов испытаний не привлекались.
Оригинал статьи в файлах группы