5 основных причин протеинурии у собак и кошек

Протеинурия — это повышенная концентрация белка в моче. В здоровой почке гломерулярный фильтрационный барьер задерживает крупные белки в плазме (молекулярная масса >68 кДа). Белки с молекулярной массой <68 кДа свободно фильтруются и реабсорбируются в проксимальных канальцах, так что подавляющее большинство из них не выводится с мочой; однако в концентрированных образцах мочи здоровых собак часто наблюдается наличие следов белка или его концентрация > 1 кДа при использовании тест-полоски. Это явление не типично для здоровых кошек. Исследования показали, что значительная и стойкая протеинурия у кошек, собак и людей тесно связана со снижением выживаемости у пациентов с азотемией и без нее. Таким образом, выявление и лечение имеют важное значение, поскольку было показано, что снижение протеинурии увеличивает выживаемость.

Тщательное диагностическое обследование имеет решающее значение. Важными факторами являются локализация причины и определение стойкости и выраженности протеинурии. Протеинурия считается стойкой, если более 3 анализов мочи показывают значительное содержание белка в течение ≥2 недель. Количественная оценка протеинурии часто проводится с помощью соотношения белка к креатинину в моче (UPCR), которое также может использоваться для оценки эффективности лечения, поскольку UPCR повышается у любого пациента с протеинурией. 6 UPCR наиболее полезен в диагностическом плане, когда осадок неактивен, то есть отсутствуют признаки воспаления, инфекции или кровоизлияния в осадке, и исключены причины переполнения (т.е. патологические состояния, которые увеличивают концентрацию в плазме белков, достаточно малых для прохождения через клубочковый фильтрат).

Ниже приведены 5 наиболее распространенных причин протеинурии у собак и кошек, по мнению авторов.

1. Воспаление мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенной причиной протеинурии. Бактериальный цистит и пиелонефрит обычно возникают в результате восходящих бактериальных инфекций. Этот тип протеинурии возникает, когда белки плазмы проникают через стенки сосудов вследствие локального высвобождения воспалительных цитокинов. Гематурия и пиурия являются ожидаемыми результатами рутинного анализа мочи. Менее 5 лейкоцитов в поле зрения большого увеличения считается в пределах референтного интервала, тогда как повышенное количество лейкоцитов (≥5) считается пиурией; однако эти значения основаны на осадке из 5 мл мочи. Если анализируется только 1 мл мочи, ожидаемое количество лейкоцитов в поле зрения большого увеличения будет в 5 раз меньше (т.е. 1 лейкоцит в поле зрения большого увеличения).Другие потенциальные причины воспаления мочевого пузыря включают мочекаменную болезнь, новообразования (например, уротелиальную карциному [ранее известную как переходноклеточная карцинома]), простатит, пиометру, вагинит и геморрагический цистит. Получение образца с помощью цистоцентеза может помочь определить, локализовано ли воспаление в мочевом пузыре или исходит из других областей нижних мочевыводящих путей (например, предстательной железы, крайней плоти, матки, вульвы). У пациентов с воспалением ожидается активный осадок мочи (т.е. повышенное количество эритроцитов [гематурия], лейкоцитов [пиурия], бактериурия) ( рис. 1 ).

Системное воспаление иногда может также приводить к воспалительной протеинурии. Например, у пациентов с панкреатитом или острым повреждением почек с воспалением протеинурия может возникать вторично вследствие повреждения почечной микроциркуляции, вызванного гиповолемией, ишемией, индуцированной цитокинами, или окислительным стрессом. Для точной диагностики необходимо сопоставить анамнез, результаты физикального обследования, анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови и данные визуализационных исследований.

2. Кровоизлияние

Кровь в моче повышает концентрацию белка за счет добавления белков плазмы и, если эритроциты лизировались, гемоглобина. Причины гематурии (т.е. кровоизлияния в мочевыводящие пути) ( рис. 2 и 3 ) многочисленны. К наиболее распространенным причинам относятся заболевания нижних мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, бактериальный цистит и новообразования. Воспаление и кровоизлияние часто происходят одновременно. Другие возможные дифференциальные диагнозы включают повреждение кровеносных сосудов в результате травмы, новообразования, некроз, ятрогенные причины (например, получение мочи путем цистоцентеза или катетера), нарушение гемостаза и идиопатическую почечную гематурию (редко; т.е. доброкачественную эссенциальную гематурию). Потенциальные причины нарушения гемостаза включают интоксикацию антикоагулянтами, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемофилию, печеночную недостаточность или тромбоцитопению.

Нормальная концентрация эритроцитов в моче, полученной при мочеиспускании, составляет <5 эритроцитов на поле зрения микроскопа (на основе осадка из 5 мл мочи). Если моча получена путем цистоцентеза или катетеризации, количество эритроцитов может превышать 100 на поле зрения микроскопа, хотя образцы должны оставаться ярко-желтыми и не содержать протеинурии. У пациентов с протеинурией , вторичной по отношению к значительному неятрогенному кровотечению, вероятно, будет наблюдаться макроскопическая гематурия и активный осадок с большим количеством эритроцитов, видимых при микроскопическом исследовании. Важно проводить последующее наблюдение для определения того, проходит ли протеинурия после лечения и/или устранения основной причины. Было показано, что гематурия и пиурия могут быть не единственными факторами, способствующими протеинурии, и основное заболевание может оставаться недиагностированным.

3. Заболевания клубочков почек

Гломерулярное заболевание, иногда называемое белково-теряющей нефропатией, возникает в результате нарушения способности гломерулярного фильтрационного барьера задерживать более крупные, отрицательно заряженные белки. Потеря белка в клубочках может варьироваться от легкой до тяжелой в зависимости от стадии заболевания. Легкая потеря белка (соотношение UPCR <1) и отсутствие гипоальбуминемии и гипопротеинемии возможны на ранних стадиях прогрессирования заболевания. По мере увеличения потери белка возникает селективная гипопротеинемия (т.е. потеря специфических белков, таких как альбумин и, возможно, глобулины аналогичного размера или немного большего размера). Если UPCR у собаки с неактивным осадком >2, следует рассмотреть гломерулярное заболевание; однако более низкое значение UPCR не исключает гломерулярную патологию. Кроме того, при отсутствии гиперпротеинемии и наличии в остальном нормальных мочевыводящих путей (т.е. неактивного осадка мочи) значительное увеличение белка в моче (UPCR >5) указывает на потерю белка в клубочках. У кошек UPCR >2 при одновременном наличии неактивного осадка мочи должно указывать на высокую вероятность гломерулярного заболевания. Постоянная потеря белка через клубочки также может вызывать или способствовать повреждению канальцев, поскольку почка пытается реабсорбировать избыток потерянного белка.

Гломерулярные заболевания имеют множество причин и чаще встречаются у собак, чем у кошек. К дифференциальным диагнозам относятся амилоидоз, мембранопролиферативный гломерулонефрит, вторичный по отношению к различным инфекционным и неинфекционным причинам (например, болезнь Лайма, эрлихиоз , вирус лейкемии кошек, вирус кошачьего гриппа, вирус кошачьего гриппа, вирус иммунодефицита кошек, новообразования, иммуноопосредованные заболевания), гломерулосклероз (например, вторичный по отношению к системной гипертензии, гиперкортицизму) и пороки развития почек. Если соотношение UPCR > 20, следует рассмотреть приобретенный или реактивный амилоидоз, гломерулосклероз (т.е. потеря подоцитов, рубцевание вследствие хронического поражения) и иммунокомплексный гломерулонефрит. Амилоидоз часто может быть результатом генетических или семейных причин, при этом некоторые породы (например, шарпеи) предрасположены к нему.

Азотемия может отсутствовать при гломерулярном заболевании, особенно на ранних стадиях. Гломерулярное заболевание с персистирующей протеинурией указывает на форму хронической болезни почек, при которой некоторые пациенты живут нормальной продолжительностью жизни, в то время как другие быстро прогрессируют до почечной недостаточности, в зависимости от причины гломерулярной дисфункции. Потеря белка может стать значительной по мере прогрессирования заболевания, и может развиться селективная гипопротеинемия. Как правило, сначала теряется альбумин, затем более крупные глобулины (например, антитромбин), что потенциально может привести к различным системным последствиям, включая повышенный риск тромбоза и нефротического синдрома (характеризующегося гипопротеинемией, протеинурией, гиперхолестеринемией и отеком или выпотом).

4. Заболевания канальцев

Протеинурия при тубулярных заболеваниях является результатом нарушения канальцевой реабсорбции белков, которые обычно фильтруются через клубочки. Эти белки свободно фильтруются и, как правило, представляют собой белки с низкой или умеренной (редкой) молекулярной массой (например, альбумин). Степень протеинурии у пациентов с тубулярными заболеваниями обычно умеренная, с соотношением протеинурии к креатинину в моче <2. Тубулярные заболевания вряд ли приведут к гипопротеинемии, если остальная часть нефрона функционирует нормально. В случаях, когда причина протеинурии (клубочковая или канальцевая) неясна, могут быть назначены дополнительные диагностические исследования в специализированной лаборатории (например, электрофорез в полиакриламидном геле с додецилсульфатом натрия [SDS-PAGE]) для определения среднего размера теряемых белков.

Дифференциальная диагностика тубулярной протеинурии включает лептоспироз и воздействие распространенных нефротоксинов (например, этиленгликоля, винограда/изюма, лилий [у кошек], НПВП), которые токсичны для почечных канальцев и могут привести к некрозу канальцев и потере белка с мочой, нарушению целостности и резорбтивной способности. Степень протеинурии имеет прогностическое значение. Сообщения указывают на то, что кошки с UPCR >0,4 живут примерно на 50% дольше, чем кошки с UPCR <0,4.

Кроме того, синдром Фанкони — это наследственное или, реже, приобретенное заболевание проксимальных почечных канальцев, приводящее к дефектам реабсорбции глюкозы, кетонов, аминокислот, фосфатов, бикарбонатов, кальция и/или калия, а также к различным почечным дефектам. Протеинурия часто встречается у таких пациентов, но результаты стандартного анализа мочи, как правило, указывают на отрицательное или лишь незначительное повышение содержания белка в моче. Как и при гломерулярных заболеваниях, если потеря белка происходит исключительно из-за дисфункции канальцев, при микроскопическом исследовании мочи следует ожидать неактивного осадка (т.е. отсутствия воспаления).

5. Перегрузочная протеинурия

Протеинурия, вызванная перегрузкой (т.е. переполнением), является преренальной причиной протеинурии и возникает, когда патологическое состояние приводит к увеличению концентрации в плазме мелких белков, которые способны свободно проходить через здоровый клубочек и в достаточном количестве, чтобы превысить резорбтивную способность почечных канальцев.

Гемоглобин, миоглобин и белки Бенса-Джонса часто ассоциируются с протеинурией, вызванной перегрузкой. Гемоглобин, образующийся в результате распада эритроцитов при внутрисосудистом гемолизе, может переполнять канальцы и придавать плазме и моче розовый или красный цвет. У пациентов с внутрисосудистым гемолизом гемоглобинемия возникает до гемоглобинурии, и будет наблюдаться анемия. Миоглобин, образующийся в результате распада мышечных волокон, может вызывать протеинурию аналогичным образом; однако плазма будет выглядеть нормальной (т.е. прозрачной и бесцветной), а моча может иметь розовый, красный или янтарный цвет.

Наконец, белки Бенса-Джонса представляют собой избыток легких цепей иммуноглобулина, образующихся в результате неопластической трансформации В-клеток или плазматических клеток и впоследствии выводящихся с мочой при перегрузке почечных канальцев. Белки Бенса-Джонса не показывают повышенного уровня белка при экспресс-тесте мочи, если их количество невелико. При наличии протеинурии, вызванной перегрузкой, можно ожидать появления неактивного осадка.

Заключение

В случаях, когда при анализе мочи выявляется протеинурия, важно провести дальнейшее обследование с использованием стратегических диагностических методов для определения основной причины. Наиболее распространенными причинами являются активная протеинурия в осадке мочи, например, воспаление или кровотечение. Стойкая протеинурия с неактивным осадком имеет важное прогностическое значение для ветеринарных пациентов и требует разработки стратегий лечения для ограничения ее прогрессирования.

https://www.cliniciansbrief.com/article/top-5-causes-proteinuria-dogs-cats