Измерение размеров левого желудочка и нормальные показатели для собак и кошек

Измерение размеров левого желудочка и толщины его стенок у собак и кошек должно быть простым процессом, но, к сожалению, это не так. Разнообразие методов измерения, режимов визуализации (В-режим или М-режим), плоскостей визуализации (длинная или короткая ось) и видовых различий — все это создает совершенно невероятную путаницу.

Ниже я расскажу обо всех этих различиях, но в случае с кошками буду говорить исключительно об измерениях в В-режиме. М-режим действительно остался в прошлом, и хотя я понимаю, почему некоторые продолжают использовать его для собак (хотя бы для того, чтобы сравнить результаты с опубликованными нормальными значениями, полученными с помощью М-режима), вероятно, пришло время отказаться от него при эхокардиографии кошек. Зачем усложнять и без того непростую задачу?

Собаки

У собак метод измерения в М-режиме основан на измерении от передней границы до передней границы. Это связано с тем, что измерения в М-режиме начали проводить в 1950-х годах, когда эндокардиальное определение было недостаточно точным. «Передняя граница» — первое сильное отражение от структуры — была наиболее четкой и воспроизводимой точкой для измерений, и по разным причинам (приходилось пересматривать все нормальные значения, установленные с помощью старого метода, и обеспечивать плавный переход на новый метод) мы с тех пор ничего не меняли.

В режиме B-mode (наиболее привычном для вас режиме двухмерной визуализации) измерения проводятся от внутреннего края до внутреннего края. Это связано с тем, что режим B-mode появился в то время, когда эндокардиальное контрастирование было гораздо лучше развито, и измерения от внутреннего края до внутреннего края должны были точнее отражать истинную анатомию. Теоретически измерения размеров левого желудочка и толщины его стенок в режиме M-mode должны быть немного больше, чем в режиме B-mode (Rishniw et al., 2021).

Приведенные ниже схемы иллюстрируют этот момент. Несмотря на то, что разница в показаниях невелика, она может быть существенной, и именно по этой причине у кошек нельзя заменять нормальные диапазоны в режимах M и B.

Длинноосный:

Короткоосный

Что нужно запомнить:

Если используется режим B, используйте параметр inner-edge to inner-edge.

Если вы используете M-режим, используйте режим «ведущая кромка к ведущей кромке».

Нормальные диапазоны

Не существует общепринятых критериев для определения нормы и патологии у собак, как и единого мнения о том, как учитывать размер тела. Вероятно, именно это вы и искали, когда наткнулись на эту статью, так что прошу прощения за разочарование. Однако хорошая новость в том, что у нас есть несколько очень качественных исследований, которые более или менее согласуются друг с другом.

В 2004 году Корнелл и соавторы провели отличную работу: они ретроспективно изучили данные о 494 собаках разных пород и рассчитали показатели для нормализации измерений в М-режиме для большинства собак, с оговоркой, что собак с экстремальными размерами тела, возможно, следует рассматривать отдельно. Они вывели следующие формулы:

Индексированный показатель LVIDd = измеренный показатель LVIDd (см) / масса тела (кг)0.294

Индексированные показатели LVID = измеренные показатели LVID (см) / масса тела (кг)0.315

Индексированный показатель IVSd = измеренный показатель IVSd (см) / масса тела (кг)0.241

Индексированный LVWd = измеренный LVWd (см) / вес тела (кг)0.232

После того как вы произведете этот расчет, вы сможете свериться с опубликованными нормализованными значениями Корнелла и соавторов, чтобы проверить, попадает ли ваш пациент в диапазон опубликованных (надо признать, довольно широких) интервалов прогнозирования.

В то время как Корнелл и соавторы рассматривали только измерения в М-режиме, Ришниу и соавторы неожиданно обнаружили, что у собак измерения в короткоосевом В-режиме и М-режиме взаимозаменяемы, поэтому исследования, подобные работе Корнелла и соавторов (2004), по-прежнему актуальны. Если вы собираетесь использовать данные Корнеллского университета в качестве ориентира, обратите внимание на то, насколько широки интервалы прогнозирования, и не думайте, что у вашего пациента все в порядке, если его показатели близки к верхним 95 % (или что у него проблемы, если показатели выходят за эти пределы!).

Исследования, проведенные после выхода знаковой статьи Корнелла, позволили уточнить нормальные диапазоны. В частности, в 2020 году Эссер и соавторы разделили породы на борзых и не борзых, обнаружив, что массу тела нельзя использовать для определения нормальных диапазонов для борзых.

У борзых, формула такая:

Эти формулы дают меньшие средние нормальные значения, чем числа Корнелла, и более узкие доверительные интервалы.

В руководстве ACVIM 2019 по диагностике и лечению миксоматозной дегенерации митрального клапана по-прежнему используется оригинальный метод аллометрического масштабирования LVIDd, предложенный Корнеллом и соавторами (2004), но при этом приводится пороговое значение ≥1,7, нормализованное к массе тела (ниже верхнего 95-процентного прогностического интервала, предложенного Корнеллом). Это значение можно использовать вместе с другими подтверждающими данными (размером левого предсердия, симптомами) для определения стадии миксоматозной дегенерации митрального клапана у собак и принятия решения о лечении (пимобендан). Нормализованное значение ≥1,7 взято из критериев включения в исследование Boswood et al (2016) по применению пимобендана. Авторы не объясняют, почему выбрали именно значение ≥1,7. Однако результаты исследования оказались настолько впечатляющими, что это значение просто прижилось.

Пороговые значения приведены ниже. Помните, что это касается только собак с миксоматозной дегенерацией митрального клапана. Нельзя считать всех собак с нормализованным показателем LVIDd ≥1,7 больными — у нас просто нет доказательств, что это так.

Кошки

Рекомендации 2020 года могут показаться запутанными, но если вы будете проводить измерения в соответствии с ними, все станет понятнее.

Для двумерных измерений рекомендуется:

• Метод измерения диаметра левого желудочка у кошек от задней до передней границы (также называемый методом измерения от внутренней границы до внутренней границы)
• Метод измерения перегородки от переднего края до заднего
• Передовая технология измерения свободной стенки левого желудочка

Снимки следует делать как минимум в двух проекциях: в продольной и в поперечной на уровне папиллярных мышц. Посмотрите это 5-минутное видео, чтобы понять, что это значит на практике:

При обнаружении очаговой гипертрофии, конечно, следует провести дополнительные измерения в области повышенной толщины. На момент написания статьи (октябрь 2025 года) это самое актуальное руководство по измерению толщины миокарда у кошек, но в будущих рекомендациях оно может измениться.

Даже среди сертифицированных специалистов по эхокардиографии существует значительная вариативность в измерениях толщины стенок сердца у кошек. К сожалению, наибольшая вариативность наблюдается при измерении толщины межжелудочковой перегородки — стенки, которая чаще всего поражается у кошек с гипертрофической кардиомиопатией. В настоящее время ведутся исследования по измерению толщины стенок с контрастным усилением (когда в организм вводят микропузырьковый контрастный агент, например SonoVue, промывают его физраствором и используют специальную настройку для контраста или вручную снижают акустическую мощность, чтобы пузырьки не лопались слишком быстро). Есть предположение, что это повысит воспроизводимость результатов, но пока ничего не опубликовано, что могло бы это подтвердить.

Если вам нужна удобная настенная таблица значений диаметра левого предсердия, толщины стенок и внутреннего диаметра левого желудочка для кошек с разным весом

Источник: https://www.animalultrasoundassociation.org/performing-lv-dimension-measurements-normal-values-for-dogs-and-cats/