САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ЕГО РЕМИССИЯ У КОШЕК.
Игнатенко Наталия Анатольевна кандидат ветеринарных наук, Киев, Украина
Сахарный диабет рассматривают «как целую группу метаболических заболеваний, характеризующуюся гипергликемией и являющейся следствием дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов». ( ВООЗ 1999г.)
Говоря о сахарном диабете у собак и кошек, мы стараемся адаптировать классификацию, принятую в гуманной эндокринологии (используя схему американской диабетической ассоциации American Diabetes Association (ADA) 2013), согласно которой у собак более часто регистрируется первый тип сахарного диабета, характеризующийся абсолютным недостатком секреции инсулина, и второй тип (более характерен для кошек), который отличается относительной инсулиновой недостаточностью и гиперинсулинемией.
Иногда в отдельную группу выделяют транзиторный сахарный диабет, возникающий на фоне какого-то серьезного заболевания: панкреатита, гиперадренокортицизма, длительного использования прогестагенов или стероидов. Он может иметь временный характер при ранней диагностике, своевременном устранении этого фактора и успешной инсулинотерапии. Прежде чем более детально остановиться на особенностях сахарного диабета у кошек, хотелось бы немного затронуть вопросы сходства и различий этого заболевания у кошек, собак и людей.
Распространенность и предрасполагающие факторы
Болезнь давно перестала быть в разряде редких: если в семидесятые годы сахарный диабет регистрировали у каждой тысячной кошки, то сегодня в различных странах говорят о том, что частота встречаемости составляет 1:100 – 1: 200 в популяции.
Этиология сахарного диабета у людей мультифакторная, один из ключевых факторов – генетическая предрасположенность, что также наблюдается у собак. Исследования о генетической предрасположенности к развитию сахарного диабета у кошек только в начале пути, предполагается, что у кошек сахарный диабет - полигенное заболевание, следовательно, много генов отвечает за развитие сахарного диабета. Моделями для генетических исследований этого заболевания в Великобритании, Австралии и Новой Зеландии служат бурманские кошки, у которых сахарный диабет встречается в четыре раза чаще, чем в среднем в популяции.
Лимфоцитарная инфильтрация островков Лангерганса поджелудочной железы, характерная для людей с первым типом сахарного диабета и для собак, очень редко наблюдается у кошек. У кошек с сахарным диабетом, выявленным впервые, также не обнаружили антител к бета-клеткам и инсулину. Все вышеперечисленное указывает на то, что аутоиммунный инсулит, характерный для людей и собак, не характерен для кошек. Однако ожирение, использование стероидов и прогестагенов, малоподвижный образ жизни являются доказанными факторами, предрасполагающими к развитию сахарного диабета у котов. И, можно сказать, что сахарный диабет у котов - это в подавляющем большинстве случаев заболевание пожилых животных; у молодых котов сахарный диабет встречается в 50 раз реже, чем у пожилых.
Более детально эти факторы можно сравнить в таблицах 1 и 2.
Развитие сахарного диабета у кошек связано с двумя механизмами: нарушением функционального состояния бета-клеток поджелудочной железы, вызывающее нарушение синтеза и высвобождение инсулина и анилина; и возникновением резистентности к инсулину, которое приводит к нарушению утилизации питательных веществ в тканях, к нему чувствительных. Последствием этих факторов является аккумуляция амилоида в островках Лангерганса, подобный механизм развития сахарного диабета второго типа
описан у людей.
Клинические признаки, с которыми владельцы животного обращаются к врачу, как правило, проявляются уже тогда, когда оба эти механизма давно и существенно нарушены. Классическими симптомами сахарного диабета являются повышенная жажда (полидипсия), усиленный диурез (полиурия) и повышенный аппетит (полифагия). У многих кошек будет наблюдаться избыточный вес, и лишь редкие животные будут страдать от кахексии. Иногда владельцы принимают полиурию (частое мочеиспускание) за признаки цистита и, обращаясь к ветеринарному специалисту, не говорят о наличии полиурии. У 20% кошек-диабетиков наблюдаются бессимптомные бактериальные циститы, отягощающие течение диабета. Анализ мочи обязателен для пациентов-диабетиков на уровень глюкозы, даже при наличии очевидного повышения содержания лейкоцитов и бактерий.
Еще один важный симптом, который должен насторожить ветеринарного специалиста, - плантиградная походка – признак диабетической полинейропатии у кошек. Если владельцы пожилого кота обратились с жалобами на то, что их питомец как-то странно
наступает на лапы, а при осмотре вы видите, что кот ходит, перенося центр тяжести с подушечек на запястные и заплюсневые суставы, прежде чем отнести его к разряду ортопедических пациентов и направить на рентген, обязательно измерьте ему сахар и исключите сахарный диабет.
Терапия
Формулируя цели и задачи, которых мы ожидаем добиться, начиная терапию у котов-диабетиков, важно не только элиминировать симптомы сахарного диабета, избегать кетоацидоза, а также других осложнений и поздних последствий сахарного диабета, но и достигнуть ремиссии.
Ремиссия - снижение потребности в инсулине, связанная с улучшением функции оставшихся бета-клеток. Клиническая ремиссия - отсутствие в течение более 3 недель необходимости во введении экзогенного инсулина. Предполагается, что поврежденная поджелудочная железа у кошек, подобно печени, способна к регенерации в течение 8-12 недель. Гипергликемия временно подавляет секрецию инсулина, плюс отложение амилоида приводит к разрушению бета-клеток. Начиная инсулинотерапию, мы убираем фактор токсического влияния глюкозы, давая возможность поджелудочной железе регенерировать. Эугликемия, достигнутая путем инсулинотерапии в сочетании с постоянной (24 часа в сутки) низкоуглеводной диетой, способствует регенерации поджелудочной железы, однако еще какое-то время сохраняется резистентность тканей к инсулину. Продолжение терапии приводит к снижению оксидативного
стресса, резистентности к инсулину и дозы инсулина. Долгосрочная эугликемия приводит к восстановлению поджелудочной железы. При быстро начатой терапии у котов с впервые выявленным сахарным диабетом высокие шансы достижения ремиссии, пока сохранена остаточная секреция бета-клеток и отложения амилоида в поджелудочной железе не являются критическими.
Самыми важными компонентами лечения сахарного диабета у котов с целью достижения ремиссии являются как можно раньше начатая инсулинотерапия, интенсивный мониторинг уровня глюкозы в период подбора дозы, высокобелковая диета, физические
нагрузки и стабилизация других хронических заболеваний, ведущих к ухудшению состояния здоровья котов-диабетиков. На каждом из этих моментов хотелось бы остановиться немного подробнее.
Многие владельцы котов, услышав, что у их питомца второй тип сахарного диабета, пытаются проводить аналогию с людьми и просят не назначать их животному инсулин, опасаясь подавления секреции собственного инсулина, поэтому зачастую требуют
назначить просто сахароснижающие таблетки. Но они не понимают механизма действия этих препаратов, ложно считая, что так называемый инсулин в таблетках просто другая форма препарата. Поэтому на первом приеме очень важно объяснить владельцу, что
сахароснижающие препараты всех пяти групп, которые применяются у людей (препараты сульфанилмочесвины, тиаозалидиндионы, меглитиниды, бигуаниды и ингибиторы альфа глюкозидазы) не смогут улучшить работы поджелудочной железы, напротив, рано или
поздно приведут к ее полному истощению. В то время как правильно подобранный инсулин может помочь восстановиться поджелудочной железе, если процесс еще обратим.
Лучшими препаратами для лечения сахарного диабета у котов являются аналоги инсулина пролонгированного действия: лантус, который признан инсулином первого выбора для котов-диабетиков, и левемир, по его использованию у котов пока меньше опубликованных клинических исследований, но результаты тоже внушают оптимизм. Поэтому, если продолжительность действия лантуса слишком короткая или есть контринсулярные заболевания, то тогда необходимо попробовать применение левемира. Дозирование лантуса начинается с 0,5 Ед на кг массы кота ( кошки), но не более 2 Ед во время первого введения. Левемир стоит начинать использовать в более низких дозировках: с 0,1 -0,2 Ед на кг. Инсулины не являются антибиотиками, и их время действия индивидуально: у некоторых пациентов препарат «работает» 12 часов, а у некоторых - 18- 24 часа. Реже встречаются кошки, у которых аналоги инсулина «работают» 8 часов, и в таком случае необходимо либо колоть инсулин каждые 8 часов, либо подобрать инсулин, который будет действовать дольше. Менее эффективными с меньшей продолжительностью действия у кошек оказываются НПХ инсулины со средней продолжительностью действия или микс–инсулины, сочетающие в себе инсулин короткой и средней продолжительности действия. С этими инсулинами значительно сложнее добиться стабильного течения сахарного диабета, а значит, и достигнуть ремиссии.
Владельцу впервые выявленного пациента-диабетика очень сложно сразу усвоить такие большие объемы информации, поэтому он нуждается в постоянной поддержке со стороны врачебного персонала, пока не научится самостоятельно улавливать закономерности
частоты введения и дозировки инсулина.
Предпочтительнее было бы, на первый взгляд, для определения дозы инсулина и продолжительности его действия впервые выявленным котам-диабетикам оставить их в стационаре, однако кошки в клинике испытывают большой стресс, который может усилить стрессовую гликемию. Кроме того, многие из них отказываются от еды в клинике, что также затрудняет подбор дозы. Поэтому, если клинически кошка себя чувствует удовлетворительно, у нее сохранен аппетит, нет клинических и лабораторных признаков кетоацидоза или надвигающейся гиперосмолярной комы, то лучше подбирать дозу инсулина в домашних условиях. Однако, уходя с приема, хозяин должен научиться сначала под контролем специалиста, а потом и самостоятельно измерять уровень глюкозы (оптимальными местами взятия у котов являются уши и подушечки лап). Необходимо, чтобы владельцы самостоятельно в клинике освоили несложные процедуры по забору крови, соблюдая некоторые маленькие тонкости (согревая ухо, нанося предварительно капельку вазелинового масла, используя только специальные ланцеты для взятия крови, а также выдавливая каплю объемом не менее 5 мкл для полного заполнения капилляра тест-полоски). Тогда они смогут дома без труда контролировать показатели глюкозы и, исходя из результатов, подбирать дозу и время введения.
Перед тем, как переходить к практической части, можно показать владельцам фото процедуры взятия крови (рис.1-4).
Владельцы животного должны также научиться пользовать инсулиновыми шприцами, различать инсулиновые шприцы на 100 и 40 единиц и подбирать только те, которые подходят под инсулин, который вводится. В частности, для лантуса и левемира подходят
только шприцы на U 100. Это означает, что в 1 мл содержится 100 активных единиц действия инсулина. Первую неделю, чтобы хозяин чувствовал себя более уверенно, можно набирать инсулин в шприцы в клинике, а хозяин дома будет только вводить, тогда снижается вероятность ошибки.
Очень важно перед началом инсулинотерапии научить хозяина понимал, что 1Ед и 0,1 мл не являются словами синонимами! И дозировка инсулина никогда не осуществляется в мл, только в единицах активного действия! Начиная интенсивный мониторинг кота-диабетика, необходимо стремиться к восстановлению его поджелудочной железы и достижению ремиссии, а это означает, что по мере восстановления бета-клеток потребность в экзогенном введении будет уменьшаться и дозу инсулина необходимо понижать. Цель – достигнуть показателей 6-10 (до 12) у котов-диабетиков. В связи с этим владельцы могут сталкиваться с эпизодами гипогликемии, поэтому должны уметь их распознавать и правильно на них реагировать. Если владелец животного не перепутает дозу инсулина, если кот адекватно кушает, то эпизоды тяжелой гипогликемии при использовании беспиковых инсулинов встречаются крайне редко. Но важно объяснить хозяину пациента-диабетика, что при неадекватном поведении его питомца (слишком активен или, напротив, пассивен, у него повышен аппетит или нарушена реакция, его пошатывает или он не реагирует на раздражители), первым делом необходимо измерить сахар и убедиться, что у животного нет гипогликемии.
В случае, когда уровень глюкозы упал ниже 4 ммоль/л, необходимо срочно покормить животное и повторить измерение глюкозы через 30 минут. Если же уровень глюкозы ниже 3 ммоль/л и у кошки есть клинические признаки гипогикемии, то следует немедленно смазать десны медом или сиропом глюкозы (пока животное глотает) и немедленно привести в клинику, чтобы показать врачу.
При условии, что у кошки нет клинических признаков гипогликемии и медицинский глюкометр показывает меньше 2 ммоль/л, это может быть связано с разным распределением глюкозы у человека и животного. У людей содержание глюкозы в эритроцитах составляет 42%, в то время как 58% глюкозы находится в плазме.
У кошек (меньшее количество эритроцитов, отличающихся маленьким размером) содержание глюкозы в эритроцитах составляет около 7%, а 93 % глюкозы находится в плазме крови, поэтому медицинский глюкометр показывает более низкий показатель, чем есть в действительности.
Если у кошки нет клинических симптомов гипогликемии и ветеринарный глюкометр показывает уровень глюкозы меньше 2 ммоль, важно убедиться, что капилляр тест-полоски был полностью заполнен кровью Неполное заполнение капилляра вследствие
маленькой капли может привести к занижению результата. В таком случае измерение глюкозы стоит повторить.
Если одна и та же доза инсулина со временем начинает работать дольше и снижает уровень глюкозы ниже 4 ммоль/л, то это – один из признаков приближающейся ремиссии. Важно его не пропустить и все время снижать дозу, увеличивая интервал.
Если глюкоза измеряется только 1 раз в сутки перед введением инсулина, есть вероятность пропустить эпизод постгипогликемической
гипергликемии, и увеличить дозу тогда, когда ее необходимо снижать. В этом случае хроническое увеличение дозы может
привести к развитию инсулинорезистентности – синдрому Сомоджи. Характерными клиническими признаками синдрома Сомоджи являются устойчивая гипергликемия при показателях некомпенсированного сахарного диабета на фоне инсулинотерапии, сохраняющихся полидипсии, полиурии, полифагии и отсутствия потери веса. Очень важно своевременно выявить это состояние (путем последовательных измерений уровня глюкозы каждые 4 часа) и подобрать правильную дозу инсулина.
Кошки являются облигатными хищниками, поэтому для стабильного течения сахарного диабета и достижения ремиссии важно подбирать животному высокобелковую диету, в которой содержание белка будет не менее 45%. Предпочтительнее использовать
влажные корма. Поскольку большинство кошек диабетиков страдают от избыточного веса, то диета должна быть направлена на его уменьшение и профилактику. Содержание аргинина, увеличивающего секрецию эндогенного инсулина, является дополнительным
плюсом в сторону высокобелкового питания. Исследования, проводившиеся с целью изучения влияния высокобелкового питания на работу почек, показали, что высокобелковое питание у кошек не ухудшает показатели почечной функции (мочевину, креатинин, фосфор) и не ухудшает состояние пациентов с начальной стадией хронической почечной недостаточности. Однако подобное питание нельзя использовать у пациентов с уже выраженной почечной недостаточностью. Поэтому пациентам-диабетикам без
нарушения почечной функции рекомендовано использовать высокобелковое питание; с начальным нарушением (первая - вторая стадия IRIS) - высокобелковая диета с добавлением фосфатбиндеров. Пациентам с сахарным диабетом и ХПН выше второй стадии IRIS рекомендовано низкобелковое питание в сочетании с фосфатбиндером и подбор дозы в соответствии с типом питания.
Избыточный вес - это не только фактор, способствующий развитию сахарного диабета, но и провоцирующий инсулинорезистентность, поэтому владельцам кошек, страдающих от сахарного диабета, очень важно донести мысли о необходимости снижения избыточного
веса у их питомцев.
Считаю очень значимой фразу доктора Элизабет Ходжкинс, которая пишет о том, что сахарный диабет у кошек не является последствием естественного ожирения, возникшего у сотни или тысячи домашних питомцев по всему миру. « …Это, скорее, заболевание,
спровоцированное человеком, и распространяющееся в масштабах эпидемии из-за искусственно созданного питания, которым мы кормим наших кошек-компаньонов на протяжении последних десятилетий. Без высоко углеводного питания, более подходящего крупному рогатому скоту, чем кошкам, сахарный диабет у кошек во взрослом возрасте будет возникать также редко, как остальные
болезни в популяции….»
Кроме корректного подбора дозы аналогов инсулина пролонгированного действия и высокобелкового питания очень важно
заставить кошку двигаться. Двигательная активность также является важным моментов в повышении чувствительности тканей к инсулину. Поэтому важно обсудить с владельцами все возможности заставить кошку двигаться: от бега за лазерной указкой до ловли виртуальных рыбок на планшете – все средства хороши.
Выводы
Сахарный диабет является широко распространенным метаболическим заболеванием у кошек, частота которого возрастает с каждым годом. Однако использование современных подходов к контролю над заболеванием: интенсивный мониторинг уровня глюкозы
с соответствующим подбором адекватной дозы аналогов человеческого инсулина пролонгированного действия в сочетании с высокобелковым питанием и двигательными нагрузками, - позволяет не только уменьшить летальность от этого тяжелого эндокринного расстройства, отсрочить появление тяжелых последствий этого заболеваний, но и все чаще достигать ремиссии, когда животное
более не нуждается в экзогенном введении инсулина.
Пожилой возраст, впервые выявленный сахарный диабет с длительностью заболевания не более 8-12 недель, своевременная инсулинотерапия аналогами инсулинов пролонгированного действия в сочетании с высокобелковой диетой являются факторами, способствующими достижению ремиссии сахарного диабета у котов. Однако точных диагностических тестов, которые бы позволили на этапе первичной диагностики выявить, достигнет ли кот ремиссии или нет, к сожалению, не существует. Наиболее часто ремиссия наступает в первые 4 – 8 недель с момента инсулинотерапии. По окончанию этого периода вероятность достижения ремиссии снижается, но продолжительность жизни у животных с компенсированным сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию, такая же, как и у их ровесников, не страдающих от сахарного диабета.
Список использованной литературы
1. Э. Дж. Торранс, К. Т. Муни Руководство по эндокринологии мелких домашних животных.
2. Astrid Wehner . Diabetes mellitus bei Hund und Katze., Endokrinologie SS 2009 лекции для студентов МТК LMU Muenchen
3. Э. Фелдмен, Р. Нельсон Эндокринология и репродукция собак и кошек. Под редакцией А.В. Ткачева Кузьмина и др. Москва,
«Софион» 2008г. - 1242с.
4. Л. M. Флиман. Помимо инсулиновой терапии: как достичь оптимального контроля диабета у собак.- WALTHAM Focus Том 15 N°3
2005.
5. И.И. Дедов, М.В. Шестакова Сахарный диабет. Руководство для врачей. Москва. Универсум Паблишинг 2003.
6. Современный курс ветеринарной медицины Кирка. Аквариум. 2005
7. Уоткинс Дж. Сахарный диабет. –издательство Бином. 2006.- 124 с
8. П.Пибо, В.Бьюрж, Дениз Эллиотт Энциклопедия клинического питания собак. – Москва. -2010.- 486с
9. П.Пибо, В.Бьюрж, Дениз Эллиотт Энциклопедия клинического питания кошек. – Москва. -2009.- 518с
10. J Small Anim Pract. 2012 Dec;53(12):684-6. doi: 10.1111/j.1748-5827.2012.01299.x. Epub 2012 Nov 12. The carpal pad as an alternative
sampling site for blood glucose testing in dogs.
11. J Diabetes Sci Technol. 2012 May 1;6(3):491-5. Monitoring methods for dogs and cats with diabetes mellitus. Res Vet Sci. 2012
Aug;93(1):288-95. D 0.1016/j.rvsc.2011.07.032. Epub 2011 Sep 22.
12. A diet lower in digestible carbohydrate results in lower postprandial glucose concentrations compared with a traditional canine
diabetes diet and an adult maintenance diet in healthy dogs. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2012 Oct;22(5):523-5. doi:
10.1111/j.1476-4431.2012.00809.x. Glucagon: are we missing a (life-saving) trick?
13. Watson P. Top Companion Anim Med. 2012 Aug;27(3):133-9. doi: 10.1053/j.tcam.2012.04.006. Epub 2012 Jun 23. Chronic pancreatitis
in dogs.
14. Laflamme DP. J Anim Sci. 2012 May;90(5):1653-62. doi: 10.2527/jas.2011-4571. Epub 2011 Oct 7. Companion Animals Symposium:
Obesity in dogs and cats: What is wrong with being fat?
15. Wiedmeyer CE, DeClue AE. Clin Lab Med. 2011 Mar;31(1):41-50. doi: 10.1016/j.cll.2010.10.010. Epub 2010 Nov 24. Glucose
monitoring in diabetic dogs and cats: adapting new technology for home and hospital care. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010
Mar;40(2):317-33. doi: 10.1016/j.cvsm.2009.10.003.
16. Diabetic emergencies in small animals. O’Brien MA. Source Department of Veterinary Clinical Medicine, University of Illinois at
Urbana-Champaign, 1008 West Hazelwood Drive, Urbana, IL 61802, USA. maobrien@illinois.edu
17. Gilor C, Graves TK. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010 Mar;40(2):297-307. doi: 10.1016/j.cvsm.2009.11.001. Synthetic insulin
analogs and their use in dogs and cats.
18. Rock M, Babinec P. Diabetes in people, cats, and dogs: biomedicine and manifold ontologies. Vet Clin North Am Small Anim Pract.
1995 May;25(3):753-9.
19. Plotnick AN, Greco DS. Home management of cats and dogs with diabetes mellitus. Common questions asked by veterinarians and
clients Nichols R. Semin Vet Med Surg (Small Anim). 1997 Nov;12(4):263-7. Complications and concurrent disease associated with
diabetes mellitus.
20. Connally HE. Clin Tech Small Anim Pract. 2002 May;17(2):73-8. Critical care monitoring considerations for the diabetic patient.
21. Hoenig M. Mol Cell Endocrinol. 2002 Nov 29;197(1-2):221-9. Comparative aspects of diabetes mellitus in dogs and cats.
22. Rijnberk A, Kooistra HS, Mol JA. Growth Horm IGF Res. 2003 Aug;13 Suppl A:S158-64. Endocrine diseases in dogs and cats: similarities
and differences with endocrine diseases in humans.
23. Monitoring Methods for Dogs and Cats with Diabetes Mellitus
24. Audrey K. Cook, BVM&S, MRCVS, Dip. ACVIM-SAIM, Dip. ECVIM- journal of Diabetes Science and Technology SYMPOSIUM Volume 6,
Issue 3, May 2012
25. Eddington H., Hoefield R., Sinha S., Chrysochou C., Lane B., Foley R. N., Hegarty J., New J., O’Donoghue D. J., Middleton R. J. & Kalra P.
A., Clinical Journal of the American Society of Nephrology 5(12) pp2251-2257 Serum phosphate and mortality in patients with chronic
kidney disease (2010)
26. Strategien zur Nephroprotektion Mag.Kurt Frühwirth Tierarztpraxis Liechtensteinstrasse 7- vortrag
27. http://www.proniere.at/pdf/nephroprotektion_schoenbrunn_2006.pdf