Зверский доктор / блог ветеринарного врача

CHAPTER 123 GASTRIC DILATATION-VOLVULUS

Andrey Koxin·24 Sep 2022

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Острое расширение желудка в следствие заворота желудка является жизнеугрожающим состоянием, которое требует агрессивной неотложной медицинской стабилизации, хирургического вмешательства и интенсивный постоперационной терапии.

• Патогенез ОРЖ сложен и имеет генетические и внешние факторы.

• Расширение и смещение желудка вызывают кардиореспираторную дисфункция и желудочно-кишечные расстройства.

• Потенциально опасные для жизни послеоперационные осложнения включают:

нарушения сердечного ритма;

стойкую артериальную гипотензию;

ДВС синдром;

перитонит;

СПОН.

• Информирование владельцев имеет ключевое значение. Оно способствует раннему обнаружению проблемы и началу лечения, а также снижению заболеваемости за счет правильного подхода к разведению и содержанию.

• Несмотря на зачастую сложное ведение пациентов, общая выживаемость приближается к 85%.

Синдром расширения-заворота желудка, обычно называемый вздутием живота, включает ОРЖ, ОРЖ с заворотом и хронический заворот желудка.

ОРЖ чаще встречается у собак крупных и гигантских пород. Это состояние связано с рисками летального исхода и требует оказания неотложной помощи.

Патогенез ОРЖ сложен и до конца не изучен, хотя некоторые предрасположенности в настоящее время хорошо описаны.

Правильная оценка вероятности наличия этого состояния важна для своевременной диагностики и облегчения раннего медицинского и хирургического вмешательства для восстановления гемодинамической стабильности, декомпрессии и деротации желудка.

Учитывая возможность многочисленных периоперационных осложнений, показан тщательный мониторинг и интенсивное лечение.

Понимание патогенеза, патофизиологии и клинических особенностей этого синдрома важно для обеспечения оптимального подхода к лечению этого жизнеугрожающего состояния.

Патогенез

Патогенез ОРЖ является сложным и многофакторным, с очевидными генетическими и внешними факторами.

ОРЖ — это синдром преимущественно собак крупных и гигантских пород, хотя он может развиваться и у мелких собак, кошек и других мелких млекопитающих. К предрасположенным породам относятся немецкий дог, веймаранер, сенбернар, гордон-сеттер, ирландский сеттер и стандартный пудель. ОРЖ также часто встречается у военных служебных собак, таких как немецкие овчарки. Большинство собак с заворотом — взрослые, и пожилые собаки.

В нескольких крупных исследованиях изучались факторы риска развития ОРЖ у предрасположенных пород. Хотя в разных исследованиях получены немного разные результаты, обычно рассматриваемые факторы риска развития заворота включают родственников первой степени родства (родители и дети), у которых был заворот; более высокое отношение глубины к ширине грудной клетки; худощавое телосложение; преклонный возраст; быстро поедание пищи (у собак крупных, но не гигантских пород); стресс (например, перелет, путешествие или визит к ветеринару); пугливый, нервный или агрессивный темперамент; и несколько факторов, связанных с диетой, в том числе наличие приподнятой миски для корма, кормление только сухим кормом и/или один большой прием пищи в сутки.

Генетическая предрасположенность к ОРЖ может возникать в результате наследования некоторых из вышеупомянутых факторов риска, таких как телосложение или темперамент. Кроме того, недостаточность механизмов нормальной отрыжки и пилорического оттока может быть предпосылкой расширения желудка.

Слабость или агенезия перигастральных связок, хорошо изученная причина заворота у детей, также была предложена как потенциальная причина заворота у собак. Однако в исследовании случай-контроль у собак с заворотом желудка были более длинные печеночно-желудочные связки, чем у контрольных собак, поскольку измерения проводились после заворота, исследователи не смогли определить, было ли это до заворота (и, следовательно, потенциально причиной) или следствием заворота.

Растяжение или пересечение перигастральных связок, которые могут возникнуть при опухолях селезенки или перекруте и спленэктомии, соответственно, в более ранних исследованиях предполагали увеличение риска заворота, хотя более поздние исследования не подтвердили эту связь.

Точно так же постпрандиальные упражнения (после приема пищи), которые когда-то считались способствующими риску заворота, не были подтверждены как фактор риска в последующих исследованиях, и фактически даже были предложены как полезные в исследовании, основанном на интернет-опросе.

Недавнее исследование показало, что инородное тело желудка является значительным фактором риска ОРЖ у пород из группы риска.

Патофизиология

Хотя вопрос о том, что возникает первым при синдроме ОРЖ - расширение или заворот - является предметом дискуссий, вполне вероятно, что и то, и другое может возникать первично, потому что задокументированы отдельные случаи обоих состояний.

Независимо от последовательности событий, как только возникает расширение и неправильное положение желудка, наступает сердечно-сосудистая недостаточность, что приводит к снижению доставки кислорода к тканям (DO2, D - delivery) и клиническим проявлениям шока. Значительное растяжение желудка приводит к сдавлению внутрибрюшных вен (каудальной полой вены, воротной вены и селезеночной вены), что приводит к снижению скорости кровотока в каудальной полой вене, уменьшению венозного возврата и, как следствие, снижению сердечного выброса и среднего артериального давления. Снижение DO2 имеет мультисистемные эффекты, в том числе сердечно-сосудистые, респираторные, эффекты на ЦНС, ЖКТ и почечные нарушения.

Снижение венозного возврата и повышение венозного давления также приводят к застою внутренних органов и портальной гипертензии, что может способствовать интерстициальному отеку и потере внутрисосудистого объема. Шок представляет собой опасное для жизни состояние у собак с ОРЖ, и понимание причины этого состояния позволяет проводить рациональное лечение.

Респираторная недостаточность часто встречается у собак с заворотом и, вероятно, является многофакторной. Расширение желудка и повышенное внутрибрюшное давление уменьшают общий объем грудной клетки, препятствуют нормальной каудальной экскурсии диафрагмы и может привести к частичному коллапсу доли легкого, что приводит к снижению дыхательных объемов и несоответствию вентиляции и перфузии (V/Q). Для компенсации увеличиваются частота дыхания и усилие, хотя эти компенсаторные усилия могут стать недостаточными, что может привести как к гиперкапнии, так и к гипоксемии.

Аспирационная пневмония также может способствовать нарушению дыхания у части собак с заворотом. Послеоперационная аспирационная пневмония давно признана осложнением ОРЖ, способствующим летальности. Недавнее исследование показало, что у 14% собак с заворотом, у которых были сделаны предоперационные рентгенограммы грудной клетки, были признаки аспирационной пневмонии. Аспирация содержимого глотки до операции, приводящая к субклинической пневмонии до операции, но способствующая заболеваемости и смертности после операции, должна учитываться при ведении этих собак и может потребовать превентивного скрининга грудных рентгенограмм и антимикробной терапии.

Некроз желудка является опасным осложнением ОРЖ, поскольку он связан с повышенной заболеваемостью и смертностью. У собак с заворотом желудка желудочный кровоток, вероятно, снижен из-за комбинации факторов, включая компрессию, тромбоз или отрыв селезеночных и/или коротких желудочных артерий, повышенное внутрижелудочное давление (напряжение стенки желудка, превышающее давление в артериолах стенки желудка и капиллярах) и снижение сердечного выброса. Таким образом, значительное расширения, а также высокая длительность заворота, вероятно, способствуют риску некроза желудка. Клинически некроз желудка у собак с заворотом протекает по предсказуемой схеме, при этом чаще всего поражается дно желудка и прогрессирует в тело желудка. Также имеет место некроз кардиального сфинктера, который, вероятно, является результатом прямой окклюзии сосудов.

Снижение желудочного кровотока и обструкция желудочных вен первоначально проявляются в виде отека слизистой, подслизистой и серозной оболочек и кровоизлияний. Восприимчивость слизистой оболочки к повреждению при гипоперфузии может усугубляться кислой средой просвета желудка, а также его высокими метаболическими потребностями. При отсутствии лечения серьезное повреждение стенки желудка приводит к некрозу и, в конечном итоге, к перфорации с последующим перитонитом.

Кишечный кровоток также нарушен у собак с заворотом в результате прямого сдавления воротной вены и снижения сердечного выброса. В экспериментальных моделях ОРЖ задокументировано повреждение ворсинок кишечника и нарушение барьера слизистой оболочки, что приводит к транслокации и увеличению циркулирующих концентраций бактериального липополисахарида, что, в свою очередь, может способствовать системному воспалению у этих собак. В сочетании с такими периоперационными факторами, как анестетики и анальгетики, это может способствовать послеоперационной желудочно-кишечной непроходимости.

Учитывая тесную анатомическую связь между желудком и селезенкой, последняя подвергается риску поражения, что сопряжено с худшим клиническим исходом. У собак с заворотом селезенки сообщалось об отрыве сосудов селезенки, внутрисосудистом тромбозе, перекруте селезенки и инфаркте, поэтому интраоперационная оценка жизнеспособности селезенки и рассмотрение вопроса о спленэктомии являются обязательными.

Разрыв коротких желудочных артерий обычно приводит к кровоизлиянию в брюшную полость и является еще одним важным моментом, оценивающимся на хирургии.

Сердечные аритмии, в основном желудочкового происхождения, возникают примерно у 40% собак с заворотом. В возникновении сердечных аритмий участвуют несколько факторов. Коронарный кровоток при экспериментально индуцированном ОРЖ снижается на 50%. Гистологические изменения, указывающие на ишемию миокарда, наблюдаются при экспериментальном и спонтанном ОРЖ и могут формировать эктопические очаги электрической активности. Циркулирующие кардиостимулирующие вещества, такие как адреналин, и кардиоингибирующие вещества, такие как провоспалительные цитокины (например, фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-1β), также участвуют в возникновении аритмий. В соответствии с подозрением на повреждение миокарда было доказано, что сердечный тропонин повышен у собак с заворотом и их уровень связан с тяжестью нарушений ЭКГ и исходом заболевания в целом.

У собак с ОРЖ обычно наблюдаются нарушения кислотно-щелочного состояния. Часто возникают смешанные кислотно-щелочные расстройства, и первичные нарушения могут включать высокий анионный интервал (лактат), метаболический ацидоз (в результате низкого DO2), гипохлоремический метаболический алкалоз (в результате секвестрации желудочной кислоты HCl) и респираторный ацидоз (в результате гиповентиляции) и гиперкапния). Из-за возможности сопутствующих и противоположных первичных нарушений рН может быть нормальным.

Электролитные аномалии также встречаются у собак с заворотом по-разному. Развитию гипокалиемии могут способствовать несколько патофизиологических явлений, в том числе введение большого объема жидкости с низким содержанием калия, секвестрация калия в желудке или его потеря через рвоту или при промывании желудка, гиперхлоремический метаболический алкалоз с трансцеллюлярным сдвигом, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и индуцированный катехоламинами внутриклеточный сдвиг калия.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) — еще одна органная дисфункция, часто наблюдаемая у собак с заворотом. Вероятные способствующие факторы включают скопление крови в каудальной полой вене, воротной вене или чревном кровообращении, тканевую гипоксию, ацидоз, системное воспаление, эндотоксемию и, возможно, сепсис.

Анамнез и клинические признаки

Как правило, клинические признаки у собак с ОРЖ проявляются остро, при этом больные собаки выглядят беспокойными и выражают дискомфорт. У большинства собак выделяется слюна, у них может наблюдаться непродуктивная рвота и рвотные позывы. По мере прогрессирования состояния они могут «разрушенными» (collapsed). Владельцы могут заметить вздутие живота, хотя это может быть трудно оценить у собак с глубокой грудью, с хорошей мускулатурой или ожирением.

Внешние признаки

При физикальном обследовании обнаруживаются признаки нарушения кровообращения и дыхания, возникающие в результате ОРЖ. У собак часто наблюдается ранний декомпенсированный шок с угнетением сознания, бледностью слизистых оболочек, длительным временем наполнения капилляров, тахикардией и слабым дефицитным пульсом. Может присутствовать нерегулярный сердечный ритм. Повышенная частота дыхания и/или усилие могут быть связаны с дискомфортом и вышеупомянутым затруднением дыхания. Живот может варьировать от ничем не примечательного при пальпации, вздутого и плотного до тимпанического. Застой в селезенке может привести к обнаружению спленомегалии и смещению селезенки каудально. Если обращение было отсрочено, собаки могут впасть в шок и коматозное состояние.

Диагностика

ОРЖ обычно диагностируется на основании одной правой латеральной рентгенограммы брюшной полости. Рентгенография брюшной полости используется для дифференциации простого ОРЖ от ОРЖ с заворотом и для исключения других состояний. Пилорус у собаки с заворотом смещается краниально и дорсально и отделяется затемнением мягких тканей от дна желудка (так называемый перевернутый С, двойной пузырь или симптом Попая) в правой боковой проекции. Для сравнения, пилорус располагается вентральнее дна у собаки без заворота.

Если наличие или характер неправильного положения желудка неясны на основании правой боковой проекции, можно выполнить дорсо-вентральную или вентродорсальную проекцию, чтобы помочь очертить положение желудка. У собак с заворотом привратника находится слева от средней линии в дорсо-вентральной проекции. Для сравнения, пилорус располагается справа от средней линии у собаки без заворота. Вентродорсальное положение может привести к дальнейшему ухудшению работы сердечно-сосудистой системы и может предрасполагать к развитию аспирационной пневмонии, если собака срыгнет или ее вырвет. Хотя пневматоз желудка и пневмоперитонеум предполагают некроз желудка и, возможно, перфорацию, газ в желудке может оказаться после использования троакара для экстренной стабилизации собаки перед рентгенографией.

Рентгенограмма грудной клетки также может быть показана собакам с заворотом по причинам выявления аспирационной пневмонии, особенно у пациентов с гипоксемией, у пожилых животных, у которых может быть сопутствующее заболевание, в качестве проверки на наличие метастатического заболевания или у собак с подозрением на сопутствующее заболевание сердца.

Правая боковая проекция в положении лежа является предпочтительной для диагностики расширения-заворота желудка. С этой точки зрения пилорус смещается в краниальное положение у собаки с дилатацией-заворотом желудка и отделяется затемнением мягких тканей от тела желудка.Кроме того, в этом примере очевидно увеличение селезенки и хорошо определяются серозные поверхности желудка, тонкой кишки и диафрагмы, что указывает на пневмоперитонеум.

Минимальные лабораторные исследования должны включать как минимум гематокрит, общий белок и лактат. Гематокрит и общий белок могут быть увеличены из-за гемоконцентрации. Часто присутствует гиперлактатемия, и отсутствие улучшения тяжелой гиперлактатемии в процессе стабилизации является предиктором невыживаемости у собак с заворотом.

Возможно выполнение полного клинического и биохимического анализа крови, особенно у пожилых животных, или для оценки исходной точки (baseline). Гематологические аномалии могут включать гемоконцентрацию и стрессовую лейкограмму. Потребление и/или потеря тромбоцитов может привести к тромбоцитопении.

Хотя у собак с заворотом желудка редко возникают геморрагические осложнения, может быть проведена исходная оценка состояния свертывания крови. В одном исследовании было показано, что наличие трех или более аномальных параметров гемостаза (удлиненное протромбиновое или активированное частичное тромбопластиновое время, гипофибриногенемия, тромбоцитопения, повышенная концентрация продуктов деградации фибрина и истощение антитромбина), соответствующих ДВС-синдрому, коррелирует с некрозом желудка. ДВС-синдром также является отрицательным прогностическим показателем выживаемости.

Биохимические нарушения могут включать повышение активности печеночных трансаминаз (связанное с гепатоцеллюлярным повреждением) и/или азотемию (обычно преренальную).

Цели терапии

Наиболее важной начальной целью лечения является стабилизация гемодинамики. После первоначальной стабилизации цели лечения собак с заворотом желудка включают декомпрессию желудка с последующей операцией по репозиции и гастропексии.

Жидкостную реанимацию обычно проводят через два центральных венозных катетера большого диаметра (от 14 до 18 G).

Реанимация при шоке включает введение больших объемов изотонических кристаллоидов (с синтетическими изотоническими коллоидами или без них) до эффекта, с пониманием того, что дистрибутивный и/или обструктивный компонент шока не могут быть полностью устранены до разрешения заворота.

После восполнения соответствующего объема может потребоваться вазопрессорная терапия для лечения гипотензии. Следует проводить непрерывный электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг и лечить аритмии (обычно желудочковые), если они нарушают сердечный выброс.

Неясно, оправдана ли противомикробная терапия у собак с заворотом; тем не менее, она показана при наличии признаков аспирационной пневмонии на предоперационных рентгенограммах, подозрениях на бактериальную транслокацию из ЖКТ и периоперационных проблемах, особенно в отношении длительных хирургических вмешательств.

Декомпрессию желудка следует предпринимать только после стабилизации гемодинамики. Декомпрессия дополнительно улучшает кардиореспираторную функцию; однако может возникнуть дополнительное сердечно-сосудистое повреждение, связанное с реперфузионным повреждением. Желудочная декомпрессия в идеале достигается орогастральной интубацией после введения опиоидной анальгезии, быстрой индукции и интубации трахеи. Орогастральный зонд с гладкой поверхностью должен быть размечен на длину расстояния от ноздрей до каудального края последнего ребра и не должен выходить за пределы этой точки. В случае, если орогастральный зонд не может быть легко введен, троакар следует ввести с помощью длинной короткой иглы или надигольного катетера в области левой или правой краниальной, дорсолатеральной части живота. Это должно быть выполнено в области с наибольшей тимпанией, которая была выстрижена и асептически подготовлена. Успешное введение троакара подтверждается шипящим звуком, когда газ выходит из растянутого желудка. Разрыв селезенки и перфорация желудка могут возникнуть как потенциальные осложнения попытки трокаризации. В этом случае животным с ОРЖ показано немедленное хирургическое вмешательство.

Собаки с расширением желудка без заворота обычно не требуют немедленного хирургического вмешательства, хотя рекомендуется гастропексия, чтобы предотвратить развитие заворота в будущем.

Консервативное лечение у этих собак подбирается индивидуально и может состоять из внутривенной инфузионной терапии и орогастральной интубации по мере необходимости. Кроме того, симетикон (от 2 до 4 мг/кг перорально каждые 6 часов, «»эспумизан», «баботик», «симеотик» и др) и метоклопрамид (от 0,2 до 0,4 г/кг подкожно каждые 8 часов) могут уменьшать количество газов и способствовать опорожнению желудка соответственно.

Даже при отсутствии рентгенологических признаков заворота желудка следует рекомендовать хирургическое исследование пациентам с расширением желудка без заворота, которые не реагируют на медикаментозное лечение (повторяющееся вздутие живота, стойкая гипотензия и/или тахикардия).

Хирургическое лечение

Целями операции являются декомпрессия и изменение положения желудка, оценка жизнеспособности желудка и селезенки, удаление необратимо пораженных тканей и создание постоянной адгезии между желудком и брюшной стенкой, в целях предотвращения рецидива заворота желудка. Производят большой вентральный срединный разрез, стараясь не повредить внутренние органы брюшной полости, выдвинутые вверх к линии желудка из-за растяжения желудка. Как правило, пилорус перемещается из своего нормального положения рядом с правой стенкой тела в сторону левой стенки тела по часовой стрелке. Поворот может составлять от 90 до 360 градусов, но чаще всего от 180 до 270 градусов. При этом типе вращения большой сальник нависает над краниальными органами брюшной полости.

Желудок декомпрессируют с помощью орогастральной интубации (анестезиологом под руководством хирурга) или с помощью гастроцентеза и возвращают в нормальное положение. Пилорус можно найти, проследив двенадцатиперстную кишку (идентифицируемую по прикрепленной поджелудочной железе) вперед от двенадцатиперстно-ободочной связки. Осторожно возвращая привратник вправо от срединной линии одной рукой, а другой рукой толкая тело желудка дорсально, желудок деротируют. Орогастральный зонд можно использовать для полной декомпрессии и опорожнения желудка.

Гастротомия не рекомендуется для удаления предполагаемых частиц пищи, но оправдана, если в просвете желудка присутствует потенциально обструктивный материал.

Затем желудок и селезенку следует оценить на предмет жизнеспособности и при необходимости выполнить резекцию желудка или спленэктомию. Селезенку следует удалять только в том случае, если она тромбирована или повреждена заворотом желудка.

Частичная гастрэктомия требуется при некрозе желудка, обычно по большой кривизне. Жизнеспособность желудка оценивают по цвету серозной оболочки, пальпации толщины стенки желудка и признакам артериального кровотечения при надрезе. Серая или черная окраска и пальпируемое истончение желудка являются признаками некроза. Серозная окраска в областях жизнеспособной ткани может значительно улучшиться в течение нескольких минут после декомпрессии и изменения положения.

Постоперационная терапия

Целью послеоперационного ведения является поддержание DO2. Из-за значительной потери жидкости в брюшную полость и желудочно-кишечный тракт в течение первых 48–72 часов часто требуется достаточно высокая скорость введения жидкости.

В послеоперационном периоде необходимо тщательно контролировать цвет слизистой оболочки, время наполнения капилляров, гематокрит, уровень общего белка, скорость диуреза, ЭКГ, артериальное давление и кислотно-щелочной баланс.

Собакам, которые хорошо восстанавливаются после операции, можно предлагать еду, как только они достаточно проснутся от анестезии.

При наличии тошноты ее можно лечить противорвотным средством. Инфузионную терапию у хорошо восстанавливающихся животных можно постепенно отменять в течение 1-2 дней.

Из-за высокой частоты поражения слизистой оболочки желудка следует избегать применения НПВС, а также следует рассмотреть возможность применения антагонистов рецепторов гистамина-2 (например, фамотидин) и агентов, обволакивающих слизистую оболочку желудка (сукральфат).

Сердечные аритмии часто начинаются через 12-24 часа после операции. Непрерывный мониторинг ЭКГ идеален. Если возникают аритмии, следует искать и лечить вышеупомянутые способствующие факторы, если они присутствуют.

Антиаритмическую терапию следует рассматривать, если сердечный выброс нарушен или если очевидны серьезные электрические изменения (такие как феномен R на T, многоформная желудочковая экстрасистолия или когда возникает устойчивая желудочковая тахикардия с частотой сердечных сокращений более 180 ударов в минуту), поскольку это частота, вероятно, ухудшает наполнение желудочков и, следовательно, сердечный выброс. Сообщения о том, влияет ли наличие аритмии на прогноз, противоречивы.

Периоперационные факторы риска, в значительной степени связанные со смертью до снятия швов, включают артериальную гипотензию в любой момент госпитализации, комбинированную спленэктомию и резекцию желудка, перитонит, сепсис и ДВС-синдром. Собаки с заворотом часто соответствуют критериям синдрома системной воспалительной реакции, а синдром полиорганной дисфункции может возникать у пациентов в критическом состоянии после операции.