Ведение госпитализированных кошек без аппетита. ISFM, 2022

Согласованные рекомендации Международного общества кошачьей медицины ISFM 2022 года по ведению госпитализированных кошек без аппетита.

Отсутствие аппетита может иметь различное происхождение, часто встречается в практике и требует своевременного вмешательства, т.к. недоедание замедляет выздоровление. Для восстановления аппетита важен контроль основного заболевания, боли, тошноты, кишечной проходимости и стресса.

При этом не следует откладывать установку зонда для кормления. Зондовое питание хорошо переносится и позволяет давать пищу, воду и лекарства с минимальным стрессом. При этом следует помнить о таких осложнениях, как инфекции в области стомы и синдром возобновления питания.

Уникальные пищевые и энергетические потребности кошек

Потребности кошек в питании

Питательные вещества включают макронутриенты (белки, жиры, легкоусвояемые углеводы и клетчатку) и микронутриенты (витамины и минералы). При этом жири обеспечивают более чем в два раза больше метаболизируемой энергии на грамм (8,5 ккал или 35,5 кДж) по сравнению с белками и углеводами (3,5 ккал или 14,6 кДж).

Кошкам требуется около 40 основных питательных веществ .

Кошки — строгие хищники, и некоторые особенности их питания могут быть связаны с их эволюцией как охотников. Например, кошкам требуется больше белка, чем собакам и людям. Эти высокие потребности объясняются отсутствием ферментативной адаптации к уровню пищевого белка, т.е. скорость распада белка не коррелирует с уменьшением потребления белка.

Типичная добыча кошек содержит мало крахмала и много белка, предполагается, что высокие потребности в белке частично покрывают потребность в глюкозе посредством глюконеогенеза.

Потребность в белке для критически больных кошек точно не установлена, но распространенная рекомендация состоит в том, чтобы обеспечить 60-80 г/1000 ккал. Это выше минимальных потребностей в белке, так как при болезни они повышаются за счет потерь, изменения метаболизма и воспаления.

Таким образом, высокая потребность в белке и аминокислотах предназначена для минимизации катаболизма мышечной массы во время болезни.

Несмотря на такую высокую потребность в белке, кошки могут адекватно усваивать различные питательные макроэлементы, например крахмал, если он надлежащим образом перерабатывается и поступает в достаточном количестве.

Рацион кошек обязательно должен содержать:

• Ретинол, т.к. кошки не могут адекватно использовать бета-каротин (на растительной основе) в качестве источника витамина А;
• Арахидоновую кислоту, т.к. у кошек очень низкая активность фермента дельта-6-десатуразы, что ограничивает их метаболизм жирных кислот;
• Таурин;
• Витамин D из животных источников (холекальциферол), т.к. кошки хуже усваивают растительный эргокальциферол.

Энергетические потребности кошек

Энергетические потребности кошек варьируются в зависимости от таких факторов, как возраст, порода, активность и статус стерилизации. Поскольку все оценки связаны с различной степенью погрешности, их следует рассматривать только как отправную точку.

Энергетическая потребность в покое (RER) приблизительно соответствует базовым метаболическим потребностям, важным для основных функций, и обычно используется для оценки энергетических потребностей госпитализированных кошек во время отдыха в клетке.

Избыточное потребление калорий у пациентов в критическом состоянии (даже при недостаточном весе) может увеличить риск осложнений, таких как гипергликемия, рвота и диарея.

Физиология голодания

Когда кошки недоедают, возникает метаболический ответ, необходимый чтобы обеспечить питательные вещества для основных функций, используя резервы организма. Этот ответ отличается у животных, лишенных доступа к пище («простое голодание») и у госпитализированных животных, у которых недоедание является стрессовым.

Простое голодание

У здоровых животных пищевые питательные вещества используются для удовлетворения неотложных потребностей, экономя внутренние запасы в виде гликогена и жировой ткани, которые используются при голодании. Со временем происходит переход от использования смешанных источников (гликоген, белок, жирные кислоты) к использованию жирных кислот в качестве основного источника энергии и одновременному снижению основного обмена для сохранения ресурсов (таких как мышечная масса тела).

Гликемия будет поддерживаться за счет печеночного гликогена (гликогенолиз) и, когда эти запасы истощаются, глюконеогенеза с использованием субстратов, образующихся в результате катаболизма жировой (глицерин) и мышечной ткани (гликогенные аминокислоты, молочная кислота и пируват). Глюкоза также может быть переработана — с затратами энергии — для обеспечения тканей, зависящих от глюкозы. Некоторые из этих тканей, например мозг, могут адаптироваться к использованию кетоновых тел в качестве источника энергии.

Стрессовое голодание

Госпитализированные кошки обычно имеют доступ к еде, но могут иметь сниженный или отсутствующий аппетит. Такие пациенты могут находиться в состоянии гиперметаболизма, вызванного медиаторами воспаления и стимуляцией симпатической нервной системы. Это может увеличить расход энергии и протеолиз, что приводит к отрицательному балансу энергии и азота без адаптивного снижения скорости метаболизма. Несмотря на это влияние на потребности в энергии, общий расход энергии у госпитализированных кошек обычно ниже, вероятно, из-за снижения физической активности во время нахождения в клетке. Однако ускоренная потеря мышечной массы тела может негативно повлиять на иммунную функцию, заживление ран и, возможно, на общую выживаемость. Нутритивная поддержка может помочь обеспечить пациента субстратом и энергией, но для разрешения гиперметаболического состояния необходимо лечение основного заболевания.

Причины отсутствия аппетита у кошек

Существует множество причин отсутствия аппетита у кошек.

Псевдоанорексия - случаи снижения потребления пищи, вызванного функциональными причинами, такими как перелом челюсти, заболевания пародонта, полости рта или неврологические заболевания.

Наиболее частыми причинами отсутствия аппетита у госпитализированных кошек являются: тошнота (с рвотой или без), боль, кишечная непроходимость или стресс. Определенные состояния могут влиять на аппетит непосредственно через воспалительные цитокины (например, неоплазия).

Неспецифические причины отсутствия аппетита

Тошнота и рвота

При отсутствии рвоты, отсутствие аппетита может быть единственным признаком тошноты. Другие признаки включают слюнотечение, облизывание губ, отворачивание от еды и рвоту при виде/запахе пищи. Помимо лечения основного заболевания показано применение антиэметиков: маропитант, метоклопрамид, миртазапин и ондансетрон.

Боль

Оценка боли и обеспечение адекватной мультимодальной анальгезии оптимизируют добровольный прием пищи. Для оценки боли у госпитализированных кошек и оценки реакции на обезболивание следует регулярно использовать системы оценки боли, такие как шкала Гримас, шкала оценки боли кошек UNESP-Botucatu и комбинированная шкала боли Глазго.

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может быть частым последствием критических заболеваний и хирургических вмешательств. Его наблюдают при панкреатите, липидозе печени, нарушениях электролитного баланса, применения некоторых лекарственных препаратов. таких как опиоиды, первичных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и системные расстройства.

Гипо/атония может привести к вздутию кишечника жидкостью и газами, что вызывает боль, отсутствие аппетита, тошноту, срыгивание, дискомфорт в животе и диарею, а также создает риски возникновения аспирационной пневмонии.

Контрастная рентгенография с целью диагностики проходимости ЖКТ больше не используется из-за риска аспирационной пневмонии, а также из-за стресса и отвращения к еде, связанных с пероральным введением контрастного вещества.

Ультразвуковое исследование может выявить несоответствующую степень наполнения желудка, ослабление желудочных сокращений и ослабление перистальтики кишечника. Нормальная частота перистальтики составляет 4-5 сокращений/мин для проксимального отдела двенадцатиперстной кишки и 1-3 сокращения/мин для остальной части тонкой кишки. Нормальный желудок должен сокращаться 4-5 раз/мин, если в нем есть пища, и реже, если он пустой.

Показано лечение лекарственными препаратами, способствующими опорожнению желудка, такими как метоклопрамид, эритромицин или цизаприд. А также рекомендовано раннее начало энтерального питания, отсасывание жидкости из ЖКТ, при необходимости, и использование противорвотных средств и анальгетиков.

Общие рекомендации по лечению отсутствия аппетита у госпитализированных кошек

Пища, предлагаемая госпитализированным кошкам, должна быть вкусной и хорошего качества.

Пищевые предпочтения кошек закладываются в раннем возрасте и могут привести к неофобии (неприязни ко всему новому). Предлагание госпитализированным кошкам незнакомых вкусов и текстур может привести к отсутствию аппетита и отвращению к еде. Это может происходить, когда диеты, назначенные для основного заболевания, являются новыми и неприятными для пациента, или когда госпитализированных кошек кормят принудительно с помощью шприца. Таким образом, такие диеты не следует вводить, пока кошка находится в больнице, и насильственное кормление никогда не показано.

Следует устранять дефицит жидкости и нарушения электролитного баланса. Обезвоживание может привести к потере аппетита. Гипокалиемия связана со снижением аппетита и гипотонией.

Точно так же добавление кобаламина кошкам с дефицитом витамина B12 может привести к клиническим преимуществам, включая улучшение аппетита.

Запор часто встречается у госпитализированных пациентов, особенно пожилых. Причины включают обезвоживание, боль, нарушения электролитного баланса, гиподинамию, а также некоторые препараты, такие как опиоиды. Факторы риска включают хроническую болезнь почек (ХБП), ожирение, пожилой возраст, остеоартрит и другие сопутствующие заболевания.

Кроме того, кошки могут неохотно пользоваться лотками, если они привыкли испражняться на открытом воздухе, или если форма лотка незнакомы. Следует попросить лиц, осуществляющих уход, предоставить знакомый наполнитель или использовать наполнитель с мягким песком.

Частота дефекации должна быть задокументирована в больничных записях, и при необходимости должны быть назначены слабительные средства.

Следует рассмотреть вопрос о снижении стресса у любой кошки в больнице, особенно у кошки с отсутствием аппетита. Стратегии по снижению стресса включают уменьшение шума, бережное обращение и предоставление удобных и чистых подстилок и лежанок и места, где можно спрятаться.

Оценка питания госпитализированной кошки

Пищевой статус следует оценивать у каждого пациента. С практической точки зрения оценка будет включать вес кошки, состояние тела и мышц, а также полное медицинское обследование и запись истории питания. Дополнительные факторы, которые могут быть включены для оценки риска недоедания, включают наличие гипоальбуминемии, сильной рвоты и/или диареи, а также прогнозируемую продолжительность и тяжесть заболевания. Оценку питания следует повторять во время госпитализации, поскольку клиническое состояние пациента , аппетит и другие факторы меняются с течением времени и при лечении.

Нутритивная поддержка госпитализированной кошки: оптимизация среды клиники для поощрения добровольного приема пищи

Правильный уход за кошками означает, прежде всего, понимание того, что такое кошка, почему она ведет себя так, а не иначе и как это можно использовать для удовлетворения ее потребностей и благополучия в клинике, включая успешное обеспечение питанием.

Домашние кошки сохраняют многие черты своих диких предков, которые считаются выживальщиками-одиночками. Кошки являются территориальными, обязательно плотоядными, и, хотя они могут быть избирательно социальными животными. Территориальность является очень важным фактором для домашних кошек, поскольку они «привязаны к месту». Многим кошкам плохо удается делить свою территорию с незнакомыми кошками. Кошкам нужен свободный и немедленный доступ к их ресурсам, чувство автономии является неотъемлемой частью кошачьего благополучия.

Хищный характер кошек, а также то, как и где они добывают и потребляют пищу, являются важными факторами при кормлении кошек.

Стресс и дистресс

Под дистрессом понимается неприятное эмоциональное переживание, наносящее вред психическому благополучию. Стресс может включать тревогу, страх, фрустрацию (неспособность достичь чего-то желаемого или необходимого или избежать чего-то неприятного), а также негативный эмоциональный компонент физической боли.

Уровень эмоционального возбуждения также важно контролировать, поскольку пациенты в состоянии сильного возбуждения могут быть менее склонны уделять приоритетное внимание приему пищи.

Дружелюбные к кошкам стратегии кормления госпитализированных пациентов

Следует пытаться избежать как можно большего количества факторов стресса, связанных с окружающей средой и взаимодействием.

Предпочтительны керамические миски с широкими полями, чтобы кошачьи усы не касались стенок миски; это особенно важно для брахицефальных кошек.

Компоновку клетки можно оптимизировать, чтобы уменьшить стресс и стимулировать добровольное потребление пищи, в идеале предоставив место, где можно спрятаться, а также размещая еду и воду вдали от лотков. Кроме того, переднюю часть клетки можно накрыть.

У всех госпитализированных кошек должно быть место, где можно спрятаться, даже такая простая вещь, как картонная коробка, уменьшит стресс и побудит к добровольному приему пищи.

Нутритивная поддержка госпитализированной кошки: стимуляторы аппетита

Стимуляторы аппетита могут быть полезны госпитализированным кошачьим в качестве средства поддержания потребления калорий.

Показания и противопоказания к применению стимуляторов аппетита:

• кратковременное использование во время диагностических исследований;

• причины отсутствия аппетита связаны с поведением или окружающей средой;

• поддерживающая терапия при острых и хронических заболеваниях;

• кошки, проявляющие некоторый интерес к еде;

• у кошек, которые едят, но потребляют недостаточно калорий (т.е. RER не достигается);

• если установка зонда для кормления невозможна;

Противопоказания:

• критическое состояние пациента;

• наличие рвота и тошнота;

• активное сопротивление фиксации и оральной даче препарата;

• неадекватный контроль боли;

• гипо/атония ЖКТ.

Важно помнить, что эти лекарства не должны заменять диагностику основного заболевания, и что следует лечить состояния, которые могут повлиять на аппетит (обезвоживание, анемия, тошнота, боль, лихорадка и т. д.).

В настоящее время есть два препарата, одобренных для применения у кошек: миртазапин и капроморелин.

Пероральный миртазапин

Миртазапин может быть эффективным стимулятором аппетита у кошек, но более высокие дозы чаще связаны с побочными эффектами (гипервозбудимость, вокализация, тремор), вызванными серотониновым синдромом. Таким образом, меньшие и более частые дозы (2 мг/кошку каждые 24 часа при отсутствии противопоказаний) рекомендуются для поддержания эффективности при минимизации побочных эффектов. У молодых здоровых кошек без ранее существовавших заболеваний печени или почек период полувыведения перорального миртазапина достаточно короткий, чтобы его можно было вводить ежедневно. Хотя миртазапин при пероральном приеме чаще используется в качестве стимулятора аппетита, он также демонстрирует противорвотные свойства, вероятно, действуя на рецептор 5HT3 подобно ондансетрону.

Из-за почечной элиминации кошки с ХБП имеют значительно более длительный клиренс и более высокую экспозицию препарата. Поэтому кошкам с заболеванием почек обычно назначают пероральную дозу миртазапина 1,88 мг каждые 48 часов. Период полувыведения миртазапина при пероральном приеме также удлиняется у кошек с заболеваниями печени (АЛТ >200 МЕ/л или общий билирубин >1 мг/дл).

При появлении поведенческих побочных эффектов рекомендуется снижение дозы на 50%.

Типы зондов для кормления.

Носопищеводый и назогастральный зонды для кормления

Носопищеводный или назогастральный зонд для кормления подходит для кратковременного кормления (обычно менее 5 дней) в условиях стационара и когда кошке не показана анестезия. Их узкий диаметр сужает выбор диеты до тех, которые достаточно жидкие, чтобы беспрепятственно проходить по трубке. Преимущество назогастрального зонда заключается в возможности аспирации остатков содержимого желудка, что может быть особенно полезно для кошек с кишечной непроходимостью.

Непреднамеренная интубация трахеи с последующей пневмонией является основным осложнением использования носопищеводных и нозогастральных зондов, но этого можно избежать, тщательно проверяя положение трубки при установке, а также перед каждым использованием, поскольку рвота между кормлениями может привести к смещению трубки в трахею. Правильное положение носопищеводных и нозогастральных зондов может быть подтверждено рентгенографией грудной клетки во время введения.

Если по прошествии 5 дней с момента постановки носопищеводных и нозогастральных зондов у кошки не появилось достаточного самостоятельного аппетита, следует рассмотреть вопрос об установке более среднесрочной трубки, такой как эзофагостома.

Эзофагостомические зонды для кормления

Эзофагостомы являются полезным и хорошо переносимым способом обеспечения энтерального питания кошек. Размещение требует общей анестезии, но может быть быстрым. Кроме того, эти трубки имеют больший диаметр и позволяют кормить более разнообразными кормами и суспензиями, а также облегчают введение воды и лекарств.

Следует рассмотреть вопрос о постановке, когда появляется возможность, т.е. когда планируется анестезия для диагностики или хирургического вмешательства.

Эзофагостомы можно использовать в течение длительного периода времени, и они лучше переносятся некоторыми пациентами, чем носопищеводные трубки, из-за отсутствия креплений на морде; также они могут использоваться лицами, осуществляющими уход, в домашних условиях с минимальными требованиями к обучению и уходу.

Наиболее частыми осложнениями являются инфекции в области стомы и смещение трубки. Два исследования показали инфекции в месте стомы у 17,8% и 12,1% кошек соответственно, при этом сообщается, что у кошек, получавших глюкокортикоиды или онколитики, вероятность развития инфекции была выше.

У кошек с рвотой может произойти миграция или смещение трубки. Более серьезные осложнения включают повреждение сосудистых структур шеи, вызывающее кровотечение (считается редким явлением), и интубацию трахеи.

Редким осложнением, задокументированным в литературе, был синдром Горнера и синдром Пурфура-дю-Пти после предполагаемого повреждения вагосимпатического ствола, связанного с установкой эзофагостомы у кошки. Обычно наблюдается спонтанное разрешение без специального лечения.

После установки положение эзофагостомы подтверждается рентгенографией (трубка должна заканчиваться в дистальной трети пищевода) или эндоскопией. Перед каждым кормлением также проводится дополнительная проверка размещения трубки, чтобы убедиться в отсутствии случайной эндотрахеальной интубации.

При возникновении инфекции в области постановки стомы местная антибактериальная терапия может быть адекватной для борьбы с инфекцией, наряду с усиленной очисткой пораженного участка. Однако в некоторых случаях может потребоваться удаление трубки, а также седация или анестезия для хирургической обработки/промывания. По возможности следует проводить посев и тест на чувствительность, чтобы обеспечить правильный выбор антибиотика. Диски, пропитанные антибиотиками, можно поместить вокруг места стомы.

Кошек с эзофагостомами следует поощрять к добровольному приему пищи, предлагая ее перед кормлением. Потребление должно быть зарегистрировано, и объем, подаваемый через зонд, корректируется соответствующим образом. После того, как произвольное потребление будет удовлетворительным (75–100% RER) и достаточным для поддержания или увеличения веса в течение как минимум 3–5 дней и/или трубка больше не требуется, ее можно удалить, разрезав фиксирующие швы. и осторожно вытягивая трубку; седации или анестезии не требуется. Эзофагостому можно удалить в любое время, так как нет необходимости в задержке для образования пломбы (в отличие от гастростомических трубок). Место стомы следует очистить и накрыть повязкой на 24 часа. Заживает вторичным натяжением (закрытие раны не рекомендуется).

Гастростомические трубки

Гастростомические трубки могут быть установлены хирургическим путем или под эндоскопическим контролем. Их можно использовать в течение длительного времени; их большой диаметр делает их пригодными практически для любой диеты, и их могут использовать лица, ухаживающие за животными дома, с минимальной подготовкой.

Сообщаемые осложнения включают повреждение внутренних органов брюшной полости во время установки трубки, перитонит, флегмону, инфекцию в месте стомы, непроходимость, рвоту и метаболические нарушения. Похоже, что лечение кортикостероидами может также увеличить частоту осложнений у кошек с гастростомой.

Гастростомические трубки нельзя удалять в течение как минимум 10–14 дней после установки, чтобы на месте гастростомии образовалась пломба. В зависимости от типа трубки может потребоваться эндоскопическое удаление кончика при разрезании трубки, чтобы предотвратить кишечную непроходимость, хотя некоторые типы можно удалить с помощью осторожного вытяжения. Добровольное потребление пищи должно быть достаточным в течение 3-5 дней до удаления, чтобы гарантировать, что трубка больше не нужна.

Еюностомия и назоеюнальные трубки

Эти типы трубок редко устанавливаются у кошек.

Сообщаемые осложнения, связанные с использованием еюностомической трубки, включают целлюлит, смещение и миграцию трубки, рвоту, расхождение швов, перитонит и непроходимость трубки.

Парентеральное питание

Парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ) может быть использовано в качестве альтернативы у пациентов, которые не переносят энтеральное питание; например, пациенты с непреодолимой рвотой и диареей, отсутствием рвотного рефлекса, имеющие высокие анестезиологические риски или выздоравливающие после тяжелого желудочного или кишечного заболевания и имеющие коагулопатии. Парентеральное питание может быть связано с более высоким уровнем осложнений, чем кормление через зонд, оно более дорогое и ограничено в доступности.

По этим причинам, а также на физиологическом уровне энтеральное питание в большинстве случаев остается предпочтительным. Тем не менее безопасное введение парентерального питания возможно.

Нутритивная поддержка госпитализированной кошки: создание практического плана кормления

Когда вмешиваться

Учитывая метаболические и патологические изменения, происходящие у кошек после длительного голодания, пищевые вмешательства (например, установка зонда для кормления или начало парентерального питания, если энтеральное питание противопоказано) следует проводить не позднее, чем через 3 дня после прекращения приема пищи.

Перед внедрением плана кормления кошки должны быть регидратированы, у них должны быть устранены любые серьезные нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса, они должны быть гемодинамически стабильны. Поддержание нормотензии желательно перед энтеральным питанием у людей, так как энтеральная вазодилатация может еще больше снизить системное артериальное давление, и подобное, вероятно, имеет место у кошачьих пациентов.

Какой путь выбрать

Питание через желудочно-кишечный тракт принесет наибольшую пользу пациенту, поэтому в большинстве случаев следует применять энтеральное питание, если нет очевидных противопоказаний. Энтеральное питание стимулирует перистальтику ЖКТ, энтеральный кровоток и местный иммунитет, активирует нейроэндокринные пути, способствует благоприятной микробиоте, снижает окислительный стресс и оказывает трофическое воздействие на эпителий слизистой оболочки, тем самым поддерживая функцию энтерального барьера.

Даже когда пациенты могут переносить только часть необходимой энергии при энтеральном введении, следует использовать этот путь, поскольку многие преимущества энтерального питания все еще могут быть реализованы. Другие факторы, которые следует учитывать, включают состояние здоровья кошки, предполагаемую продолжительность поддержки, а также преимущества и недостатки каждой трубки. Если у кошек нет толерантности к энтеральному кормлению (например, постоянная рвота, несмотря на противорвотную терапию), следует рассмотреть возможность парентерального питания.

Сколько кормить

Основной целью питательной поддержки является поддержка пациента, а не восстановление утраченного из-за болезни состояния организма. Поэтому первоначальные дневные целевые показатели питания должны быть такими, чтобы достичь RER в течение 3 дней после начала нутритивной поддержки, если пациент ее переносит; например, скармливайте одну треть RER в 1-й день и, при отсутствии побочных эффектов, увеличьте до двух третей на 2-й день. У более ослабленных пациентов или при наличии серьезных заболеваний (например, тяжелой дисфункции желудочно-кишечного тракта, значительного дефицита электролитов и питательных веществ, тяжелого голодания) может потребоваться более консервативный подход, и выполнение RER может занять несколько дополнительных дней. После стабилизации состояния питания (т.е. прекращения дальнейшей потери веса) и когда кошка выздоравливает от основного заболевания, целевые показатели энергии могут быть увеличены для восстановления нормального состояния организма.

У растущих животных, после стабилизации, энергетические цели должны будут превышать RER – котятам может потребоваться 200% RER для поддержки роста. У кошек, выздоравливающих после особенно катаболических состояний (например, термических ожогов, больших экссудативных ран), также могут быть энергетические цели, которые намного превышают RER (т.е.> 200%). Однако, как уже упоминалось, перекармливание связано с осложнениями, поэтому увеличивать дозу следует медленно и только после того, как кошка стабилизируется.

Как рассчитывается RER

RER = 70 x массу тела (кг) ^ 0.75

У госпитализированных кошек RER должен рассчитываться в соответствии с текущей массой тела, даже если она избыточная или недостаточная. Это позволяет избежать перекармливания, которое может быть связано с такими осложнениями, как синдром возобновления кормления (рефидинг синдром).

Вес следует регистрировать как минимум каждые 24 часа, а общее количество потребляемых калорий корректировать максимум на 10% каждые 48-72 часа в зависимости от прибавки или потери веса.

Целью кормления госпитализированных больных кошек является обеспечение питания и стабилизация состояния пациента.

Добавление факторов болезни к расчетам RER больше не рекомендуется.

Как определить график кормления

Как правило, пациенты, восстанавливающие режим питания, должны есть небольшими порциями, но часто, это относится и к тем, кто получает питание через зонд. Большинство животных, которых кормят через зонд, могут принимать пищу в виде болюсов в течение 10–15 минут несколько раз в день (например, 3–6 приемов пищи в день). Решение относительно частоты кормления зависит от нескольких факторов (например, переносимость объема кормления, требуемые калории), а также от практических соображений (например, доступность медсестры в ночное время, возможность использовать питательные насосы). Некоторые пациенты могут лучше переносить энтеральное питание в виде инфузии с постоянной скоростью (ИПС, CRI), чем болюсное (например, это меньше вызывает рвоты или регургитации). В настоящее время нет доказательств, подтверждающих преимущество одного метода над другим, поэтому выбор необходимо производить в индивидуальном порядке. Пациенты, получающие CRI, должны находиться в вертикальном положении или с поддержкой головы/шеи, чтобы избежать регургитации.

При доведения калорийности кормления до 100% RER (как указано выше, энтеральное питание следует вводить в течение нескольких дней) и при отсутствии осложнений, общий максимальный объем болюсного кормления для кошки колеблется от 5 до 15 мл/кг; при кормлении через CRI обычно хорошо переносится скорость от 3 до 8 мл/ч.

На рисунке показан лист записи для расчета RER и потребностей в кормлении, а также для фиксирования кормления.

Что следует контролировать у пациентов с зондовым питанием

Пациенты не должны испытывать каких-либо неприятных ощущений (позывы к рвоте, кашель и др) во время кормления через зонд; если отмечается какое-либо недомогание, кормление должно быть немедленно прекращено, а зонд для питания должен быть проверен на предмет смещения. Место установки эзофаго- и гастростом следует оценивать на наличие признаков инфекции.

Ежедневно необходимо контролировать массу тела, состояние гидратации и жизненные показатели.

Пациентов следует контролировать на наличие признаков гипергидратации (например, отеки, желеобразный тургор кожи, прозрачные выделения из носа, учащение дыхания, хрипы при аускультации грудной клетки), поскольку кормление через зонд и промывание зондов после каждого приема пищи, может приводить к превышению суточной потребности в жидкости. Это особенно важно у пациентов, одновременно получающих внутривенную инфузионную терапию, которая должна быть скорректирована соответствующим образом.

Синдром возобновления питания, рефидинг синдром

Иногда у сильно истощенных кошек может развиться опасное для жизни метаболическое состояние, называемое «синдромом возобновления питания», если их кормят сверх того, что они могут переварить и усвоить.

Этот синдром характеризуется неврологическими симптомами (например, депрессией, комой), системной слабостью, гемолитической анемией, нарушением регуляции гликемии и тяжелыми нарушениями электролитного баланса (например, гипокалиемией, гипофосфатемией, гипомагниемией) вследствие индуцированного инсулином поглощения глюкозы. Дефицит тиамина также может способствовать возникновению неврологических симптомов.

При подозрении на развитие синдрома возобновления питания, кормление следует прекратить до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется, а план питания не будет скорректирован.

В группу риска входят кошки, пропавшие без вести, голодавшие в течение длительного времени, серьезно истощенные, со значительной потерей веса или кошки с нарушениями электролитного баланса до начала кормления.

Профилактика синдрома возобновления кормления у таких пациентов должна включать кормление не более чем на 20% RER в 1-й день и медленное увеличение доли RER в течение 4–10 дней в зависимости от клинического ответа.

Рекомендуется эмпирическое добавление фосфатов в дозе 0,01–0,03 ммоль/кг/ч, калия в дозе 0,05 мэкв/кг/ч и магния в дозе 0,01–0,02 мэкв/кг/ч в течение первых 24 ч терапии при условии, что у пациента показатели электролитов не превышают нормальные значения. Тиамин можно вводить перед кормлением (общая доза 25 мг, п/к или в/м) и повторять ежедневно до исчезновения симптомов.