ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ КОНТРАКТЫ

Ц. Л. М. Корнелиссен и М. М. Тунниссен. Перевод Г. Акимовой

Статья впервые была опубликована в материалах конференции ЕАТА в Маастрихе, Нидерланды, 1994г.

Вступление

Эрик Берн (1972) первым в ТА дал определение терапевтического контракта: «Четкое соглашение между пациентом и терапевтом, которое устанавливает цели для каждой фазы лечения». Искусство заключения терапевтического контракта с пациентом – вещь не простая. Мы знаем, что каждый пациент (по крайней мере из одного или более своих эго-состояний) вынужденно следует своему сценарию. С этой точки зрения пациент ищет терапевта, который будет содействовать осуществлению этого сценария. «Родитель» пациента требует реализации сценария. «Взрослый» ищет способ жить более комфортно с этим сценарием, Адаптированный «Ребенок» пытается найти способ улучшить сценарий через взаимодействие с терапевтом (Берн, 1972). Только «свободный Ребенок», в сотрудничестве со Взрослым, может дать пациенту возможность другого выбора.

Клиенты могут хотеть избавиться от своих симптомов, таких, как депрессия, недомогания, проблемы в отношениях или с карьерой. Однако редко когда мотивом для консультации с терапевтом служит желание фундаментально изменить жизненный стиль, лежащий в основе проблемы, в решении которой пациент ищет помощи. Если терапевт соглашается работать только на избавление от симптомов, это является компромиссом, который оставляет внутренний мир пациента (а фактически представление ранних воспоминаний об отношениях с родителями в переживаниях пациента) нетронутым.

Каждый курильщик хочет избавиться от кашля, одышки и риска заболеть раком – но предпочитает варианты решений без необходимости покончить с курением полностью.

Различие между сценарием и контрактом

Доказано, что сценарий, неосознаваемый жизненный план, - это очень сложное сочетание позитивных, стимулирующих, и негативных, разрушающих элементов. Сценарий можно рассматривать с этой точки зрения как ранний, при этом патологический, контракт между ребенком и родителями о многих важных вопросах жизни, таких, как:

• как, когда и где я умру (расплата);

• что я никогда не буду делать (сценарные приказания);

• что я всегда (часто) буду делать (предписание или контр сценарий);

• как я буду (могу) жить (программа родительского образа жизни);

• как я буду вести себя с другими людьми, и чувствовать себя в окружающем мире (экзистенциальная позиция).

Определения сценария и «терапевтического контракта» очень похожи.

Существенная разница, однако, состоит в том, что «сценарий» не осознается, а контракт – это точное, четкое, сознательное соглашение.

Хороший терапевтический контракт еще и противоположен сценарию; это позволяет пациенту переделать, изменить свой контракт с родителями или, по крайней мере, не подчиняться им, причем другим способом, иначе, чем раньше. Для пациента это очень рискованное приключение, так как это означает, что не будет родительского одобрения, а ведь этого одобрения пациент до сих пор ожидает и надеется на него. Изменение первоначального контракта непосредственно выразится в уменьшении количества поглаживаний для пациента. Не только потому, что прекратятся старые, привычные поглаживания, изначально даваемые родителями, но еще и потому, что интернализованное «родительское влияние» выразится в негативных поглаживаниях или даже наказаниях. Эта перспектива испугает «Ребенка» пациента, и может повлечь серьезные, иногда даже опасные последствия в реальной жизни. Например, расстройства двигательной сферы в процессе терапии или на улице. У некоторых пациентов симптоматика возвращается на время в более тяжелой форме.

Если пациент на первой стадии лечения заинтересован только в избавлении от симптомов и симптоматическом лечении, терапевт знает, что пациент попытается заключить контракт, который оставит сценарий нетронутым. Однако компромисс, которого ищет пациент, не может быть принят, так как это заслоняет реальные проблемы, в решении которых у пациента есть трудности. Фактически, когда терапевт соглашается с этой точкой зрения, оба – и терапевт, и пациент – будут дезориентированы. Причина, по которой пациент попытается пойти на компромисс, вызвана не только желанием ублажить «Родителя», но также страхом пережить вновь конфликты детства и желанием избежать риска похожих результатов. Переживание вновь того же результата – бедственная перспектива для «Ребенка», и служит цели повторения принуждения. Итак, в контракте-компромиссе клиент удовлетворяет и терапевта («Родителя»), и «Ребенка». Дезориентирующее заключение контракта такого рода, конечно, не обдуманный, неосознаваемый маневр – защита от страха и способ обеспечить безопасность.

В процессе выработки по-настоящему действенного контракта на лечение эти маневры должны быть осознаны для того, чтобы преодолеть их. Когда пациент и терапевт преуспеют в этом, появится возможность для «Ребенка» выразить свои реальные нужды, в для терапевта возможность признать их. Пациент примет терапевта как союзника (альтернативного позитивного «Родителя») и разрешит самому себе надеяться (важный терапевтический фактор в работе), что будет новое решение для старых проблем, которые продолжают его беспокоить. Контракт на работу может рассматриваться как конкретное формулирование основное вопроса в этих проблемах.

Контракты – это также взаимное установление обязательств для терапевта и пациента. Терапевт обязуется, используя свое умение, помогать пациенту достигнуть их совместных целей, а пациент обязуется предоставить соответствующий материал для работы. Оба контрактанта работают на равных началах, каждый из них вкладывает 50% в каждую терапевтическую ситуацию. Контракт важен не только как формулирование целей работы, но также для запуска инициативы и поведения. Все, что предоставляет пациент, должно рассматриваться с этой точки зрения. Со стороны терапевта контракт может использоваться для запуска вмешательства и стратегии.

Цели работы могут варьировать в пределах основных понятий ТА, таких, как эго-состояния, игры, рэкет или предписания.

Кто подписывает контракт?

В терапевтическом контракте мы различаем 3 стороны:

1. Терапевт.

С точки зрения терапевта, несколько других сторон могут играть роль:

• Работодатель.

Часто даже в терапевтическом институте цель лечения может предписываться. Лечение с медикаментозной поддержкой, отдыхом и деятельностью на лоне природы (в саду) воспринимается иначе, чем лечение в Терапевтическом обществе. Каждый терапевт имеет еще и контракт с работодателем и должен подчиняться законам страны.

• Профессиональная организация.

Профессиональная организация обеспечивает образование и стандарты качества в профессии системой профессиональных и этических правил. Часто и правительство играет свою роль в этом. В отношении тренера устанавливается специальная система регулирования, чтобы гарантировать качество лечения.

• «Родитель», «Ребенок» и «Взрослый» терапевта.

Если терапевт хочет заключить Терапевтический контракт с пациентом, очень важно, чтобы их «Родитель» и «Ребенок» были в согласии.

Лучше не заключать контракта с пациентом, который воспринимается как полностью «не-ОК» «Родителем» терапевта (например, убийца, педофил…).

Здесь мы имеем дело с контр переносом терапевта, который может разрешиться или, по крайней мере, стать осознаваемым в процессе персональной терапии терапевта. Вдобавок безусловное негативное убеждение терапевта, оценивающего пациента, станет негативным фактором в терапии.

Важно, чтобы терапевт знал о своем собственном внутреннем диалоге. «родитель» терапевта имеет послания от своих тренеров, которые могут принять форму драйверов: «будь таким же остроумным, как Берн», «будь таким же быстрым в решениях, как Гулдинги».

Если «Заботливый Родитель» пациента говорит: «Я буду заботиться о тебе, не совершай самоубийства» и в то же время курит, пуская дым кольцами, послание воспринимается как не заслуживающее доверия. Или если «Ребенок» терапевта втайне восхищается или завидует сценарию пациента, контракт с большой долей вероятности будет содержать «аварийные выходы», которые сделают возможным для пациента осуществление сценария при содействии терапевта. Другой пример – игра «Горячая картошка», где терапевт дает свой собственный сценарий (расплата в виде самоубийства) своим пациентам (Ф. Инглиш, 1976).

В процессе заключения контракта терапевт использует своего «Взрослого» и «Взрослого» пациента, чтобы интегрировать информацию извне и изнутри в ясной и осознаваемой формулировке.

«Ребенок» терапевта, возможно, будет играть с пациентом и ощущать желание посмеяться вместе с пациентом , почувствовать любовь к нему, так как часто это то, чего они были лишены.

2. Пациент.

По своему определению, контракт будет противопоставляться желаниям «Родителя» (или части его) пациента (как Р1 или Р2, так и обоих). Если этот Родитель слишком силен (см. Вопросы Берна в сценарном списке «Думаете ли вы, что я могу управлять вашими родителями?»), терапевтический контракт невозможен.

Так как «Родитель» – это что-то чужеродное, привнесенное извне (внепсихика), то возможно в процессе лечения помочь пациенту обнаружить различие между внешними факторами и его собственными ценностями и идеями.

Работа с «Ребенком» пациента более проблематична. «Адаптированный Ребенок», хотя это и реакция на требования внешнего мира, создается пациентом и является более «самостным», или эгосинтоничным. Способ взаимодействия с «ребенком» – пересекающиеся транзакции: не давая пациенту ожидаемый ответ «Критикующего Родителя», но приглашая клиента реагировать из «Свободного ребенка» с использованием вашего собственного эго-состояния «Свободного Ребенка». Когда это успешно совершится, пациент может занять различные позиции по отношению к собственной ситуации: испытывать реальные эмоции вроде гнева или печали вместо рэкетных чувств или улыбаться, рассматривая свое собственное поведение в иной перспективе.

Часто «Родитель» пациента будет …… говорить «нет» контракту; «Адаптированный Ребенок» попытается создать «брешь» в контракте. Вот примеры:

• контракт, который никогда не может быть выполнен (слова «всегда» и «никогда» не рекомендуется использовать в контракте);

• контракт, который нет возможности контролировать («Я больше никогда не буду испытывать ночных кошмаров»);

• безотносительный, несоответствующий контракт (напр., «Я научусь не бояться пауков» для кого-нибудь, живущего в местности, где пауки не водятся);

• или контракт без определенных последствий («Я попытаюсь устать успешным»).

Союзники в заключении контракта – «Взрослый» и «Свободный Ребенок» пациента, а иногда «Заботливый Родитель».

3. Группа.

В групповой терапии присутствует третья сторона – группа.

Группа играет важную роль, особенно в стационарной терапии: никто из терапевтов не общается с пациентом так интенсивно, как другие члены группы. Если сделать группу дополнительным союзником, она заставит работать общий интерес пациентов друг к другу и даст им преимущества, который каждый сможет ощутить, работая совместно в направлении одной цели.

Стадии формулирования контракта

Есть различные стратегии для разных пациентов. Иногда необходимо заключить временный (текущий) контракт, например, если пациент принимает медикаменты, что должно быть приостановлено, или когда пациент дезориентирован или психотичен и не может адекватно войти в состояние «Взрослого». В нашей практике мы заключали контракт на первой неделе работы. Только когда встречается слишком сильное сопротивление, мы откладываем заключение контракта на одну или более недель.

Мы различаем следующие стадии заключения контракта.

1. От жалобы к эго-состоянию.

Каждый клиент начинает выражать свои жалобы. Содержимое жалобы не очень важно; что более всего впечатляет на этой стадии это экстернализация симптомов:

• это как стена, к которой я бегу все время;

• эта паника поглощает (захлестывает) меня;

• агрессия окружающего мира беспокоит меня;

• что-то мешает мне и отвращает от контактов;

• в моей голове моя мать.

Симптомы, действия, результаты поведения пациентов магическим образом смещаются от субъекта к объекту и от собственной активности к действию кого-то или чего-то другого: обстоятельств, судьбы, прошлого. Почти каждая жалоба – это игнорирование собственных выборов и собственной ответственности за проблему.

Первый шаг в заключении контракта – выявить это игнорирование с помощью определения эго-состояний и того, как они включаются: эта жалоба – следствие того, что ты делаешь; ты делаешь себя подавленным, нервным и т.д. Как и где ты научился этому в своем детстве и от кого, какого рода впечатления включаются?

Эти вопросы помогают уточнить природу игнорирования и помогают пациенту определить жалобу не как воздействие объективной реальности, а как результат действий субъекта.

2. От эго-состояния к транзакции.

Чтобы сценарий действовал, нужно его не только создать, но еще и укреплять и поддерживать. Механизмы осуществления сценария – это игры и рэкет, которые люди используют в своих транзакциях с другими людьми. Эти транзакции и поглаживания – подпитка для сценария.

На этой, второй стадии заключения контракта транзакции, с помощью которых пациент усиливает симптомы, подробно обозначаются. Важно отметить здесь, что «новые» транзакции становятся важными новыми источниками поглаживаний. Часто промежуточная стадия является неизбежной для того, чтобы изменить фундаментальную «не-ОК» позицию на более продуктивную:, например, изменение «-/-« экзистенциальной позиции по следующему пути: от «-/-« к «-/+» (или «+/-«) к «+/+».

Часто случается, что пациенты пытаются подсунуть вам сомнительную информацию, чтобы привнести фундаментальный миф в работу. Такой миф обеспечивает им фундаментальное подтверждение их экзистенциальных убеждений.

Пациенты могут привнести убеждения, что они ответственны за плохие или хорошие чувства других людей или что другой человек ответственен за хорошие или плохие чувства самого пациента.

Тиланис (1982) описывает транзакции между терапевтом и клиентом при заключении контракта:

1) «Взрослый – Взрослый»: контракт должен быть реалистичным, осуществимым и проверяемым;

2) «Ребенок – Ребенок»: для развлечений, энергии и мотивации;

3) «Родитель – Родитель»: терапевт использует разрешение, покровительство и силу и проверяет, является ли контракт этичным и соответствующим моральным ценностям.

После заключения контракта требуется обменяться интенсивными позитивными поглаживаниями, так же как защитой, данной пациенту против пустоты и хаоса.

3. От транзакции к сценарию.

Здесь возможны различные модели:

1. Холлоуэй (1977) утверждает, что игры и сценарии – это проявления «Адаптированного Ребенка» – в трех формах: Жертва/ беспомощный; Спасатель/помогающий и Преследователь/причиняющий боль. Следуя этой модели, он заключает контракт, работающий с позициями драматического треугольника.

2. В модели минисценария (Калер,1978) драйвер служит запускающим элементом.

3. В модели смены решения (Гулдинг и др., 1976) сценарий ломается с помощью предписаний. Пример: «Я остановлю свою тотальную изоляцию. Я сделаю это». В этом примере пациентка построила очень жесткий паттерн избегания и отступления, так как она фактически не взаимодействовала с родителями, кроме случаев, когда занимала позицию покорного подчинения. ЕЕ внутренне «Я» и не выражалось, и не рассматривалось как что-то важное.

Различные виды контрактов

Контракты могут различаться по продолжительности, а также силе воздействия на пациентов, с которыми мы работаем. Некоторые авторы пытаются формулировать эти типы и подвиды. В этом контексте, мы считаем, может быть полезно коротко представить одну из формулировок.

Лумис (1982) дает нам следующую классификацию:

• «Контракты заботы» – фокусируются на заботе, а не на лечении. Центральный момент – рост с помощью заботы, чтобы достичь состояния, в котором станет возможным изменение.

• «Контракты социального контроля»: здесь фокус на контроле той сферы жизни пациента, дисбаланс в которой травмирует его. Центральный момент – коррекция посредством инсайта в актуальную, возможно, кризисную ситуацию.

• «Контракты отношений»: здесь внимание фокусируется на циклической природе проблем пациента (в отношениях). Центральный момент – когнитивное реструктурирование и работа по смене решения в краткосрочной терапии.

• «Контракты изменения структуры»: внимание фокусируется на решениях сценария, моделировании парентерального отношения, повторении предписаний и долгосрочной психотерапии, что требуется для изменения этих паттернов. Центральный момент – смена решения и отношения к парентеральным фигурам.

Заключение

Контракт – это мощный инструмент в процессе изменения.

Он дает и терапевту, и пациенту отличную возможность работать с четко определенной целью, что дает участникам также возможность оценивать проводимую работу и переоценивать результаты этой работы. Сравнивая работу, которую предполагается выполнить, с содержанием контракта, можно сказать этому «да» или «нет». «Да» означает: работа по контракту начинается. «Нет» означает, что пациент, возможно, продуцирует волнение, а тем самым задержку, которая не позволяет двигаться к цели, о которой оба заключили соглашение. Работая с контрактами, важно осознать самому, что здесь существует что-то вроде оптимального уровня беспокойства. Волнение не должно быть слишком сильным, так как это снижает действенность и результативность. То же можно сказать о слишком низком уровне волнения: это вызывает спад напряжения и блокирует потребность в изменении и фактически выразится в запуске патологического выполнения сценария. Должна быть также реальная возможность достичь цели, установленной контрактом, поскольку успех – это сильный мотивационный фактор. Успех также снимает напряжение, а это важно для воодушевления пациента. Нехватка успеха вызывает пассивность и реакцию избегания (ухода).

Литература

Berne, E., (1972). What do you say after you say hello. Bantam Books.

English, P.. (1976). Episcript and the 'hot potata'game. TA Bulletin.

Goulding, R., McClure Goulding, M., (1979). Changing lives through redecision therapy. Brunner/Mazel Inc. New York.

Holloway, W., (1977). 7,4 after Seme. Ed. G.Bames, Harper's College Press.

Kahler, T., (1978). 7778 miniscript, in TA revisited. Human development Publications.

Loomis, M., (1982). Contracting for change. TAJ 12-1.

Tilanus, E., (1982). Kontrakten: van niet Ok naar Ok. Strook 4-4.

Статья Туниссен , Корнелиссен была опубликована в материалах конференции ЕАТА в Маастрихе, Нидерланды в 1994 году.