Современный подход к диетам в гастроэнтерологии

Горлевич Ирина Александровна, врач-гастроэнтеролог-диетолог, «Клиника Эксперт» г. Тверь

В последние годы роль диетотерапии в гастроэнтерологии претерпела значительные изменения. Если раньше диета воспринималась преимущественно как вспомогательная мера, то сегодня она рассматривается как полноценный терапевтический инструмент, требующий персонализированного подхода, оценки рисков и междисциплинарного сопровождения. Современная гастроэнтерология отходит от универсальных ограничительных схем в пользу точных, научно обоснованных и безопасных стратегий питания.

Номерная система диет М. И. Певзнера, разработанная в 1921 году и десятилетиями применявшаяся в отечественной практике, уступает место персонализированным, патофизиологически обоснованным стратегиям. Актуальные рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), Британского общества гастроэнтерологов (BSG), Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) и NICE формулируют диетотерапию через симптомы, механизм заболевания и нутритивный риск, а не через универсальные номерные рационы.

5 августа 2003 года приказом Министерства здравоохранения РФ №330 «О мерах совершенствования лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» номерная система диет была официально отменена.

От столов Певзнера к персонализации

Система Певзнера строилась на принципе механического, химического и термического щажения — то есть максимального снижения пищевой нагрузки на орган. Современная модель задаёт другой вопрос: не «насколько рацион соответствует формальным признакам щажения», а «уменьшает ли он симптомы у конкретного пациента». У одного и того же человека могут сочетаться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром раздражённого кишечника (СРК) и хронический панкреатит, и ни один номерной стол не решит все эти задачи одновременно.

При этом исследователи подчёркивают: эффективность диеты в клинической практике может определяться не столько конкретным «брендом» схемы (средиземноморская диета, Crohn’s Disease Exclusion Diet (CDED) -«исключающая диета при болезни Крона», флекситариантская диета), сколько общим принципом — снижением потребления ультрапереработанных продуктов и увеличение доли цельных продуктов, богатых клетчаткой и мононенасыщенными жирами. Для воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) это стало объединяющей рекомендацией: Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) предлагает средиземноморскую диету всем пациентам с ВЗК при отсутствии противопоказаний, а Европейская организация по болезни Крона и колиту (ECCO) подчёркивает важность здорового питания без избыточных ограничений.

Современная классификация диетических вмешательств в гастроэнтерологии выделяет три основные роли:

1. Профилактическая — изучение и обоснование методов и средств питания здоровых людей с высоким риском возникновения болезней, с учетом индивидуальной генетической детерминированности индивидуума к развитию конкретной патологии.

2. Адъювантная — поддержка эффективности медикаментозной терапии (например, средиземноморская диета при ВЗК, диетические рекомендации при ГЭРБ).

3. Лечебная — индукция ремиссии или долгосрочный контроль симптомов (исключающая энтеральная диета при болезни Крона, безглютеновая диета при целиакии, персонализированная low-FODMAP диета при синдроме раздражённого кишечника, элиминационные диеты при эозинофильном эзофагите).

При этом важно различать доказанную эффективность для разных нозологий. Если при болезни Крона у детей исключающая энтеральная диета (EEN) и диета CDED имеют сильную доказательную базу для индукции ремиссии, то при язвенном колите убедительных данных в пользу конкретных диетических схем пока недостаточно, и рутинное применение EEN или средиземноморской диеты для индукции ремиссии не рекомендуется.

Феномен «наслоения диет» и его риски

Одной из новых проблем, привлекающих внимание гастроэнтерологов, стало «наслоение диет» (diet stacking) — одновременное соблюдение пациентом двух или более диетических схем. Это может происходить по разным причинам: желание усилить контроль симптомов, необходимость управлять несколькими заболеваниями, социальные или религиозные факторы.

Обзор, опубликованный в журнале гастроэнтерологии и гепатологии JGH Open в 2025 году, указывает на серьёзные риски такого подхода. Среди них — нутритивная недостаточность, снижение приверженности основной терапии, ухудшение эффективности лекарств (например, анти-ФНО препаратов при болезни Крона), а также психологические последствия.

Вот какие сложности могут возникнуть:

• Дефицит питательных веществ. Когда сразу несколько диет накладывают ограничения, легко упустить важные нутриенты. Например, если человек одновременно придерживается вегетарианства и low FODMAP, ему придётся очень внимательно планировать рацион, чтобы получить достаточно белка.
• Ухудшение симптомов. Иногда комбинация ограничений даёт обратный эффект: то, что в одной диете считалось допустимым, в другой становится триггером, и в итоге дискомфорт в животе только усиливается.
• Сложности с диагностикой. Если человек сам наложил несколько ограничений, врачу потом бывает труднее понять, на что именно реагирует организм — симптомы «размываются», и выявить реальный триггер становится сложнее.
• Риск нарушений пищевого поведения. Слишком много правил и ограничений, особенно если они накладываются друг на друга без чёткого плана, может привести к тревожности вокруг еды, навязчивым мыслям о рационе и другим проблемам.
• В долгосрочной перспективе несбалансированное питание повышает риски различных хронических заболеваний.

Особую тревогу вызывает связь между множественными ограничениями и расстройствами пищевого поведения. В группе риска — пациенты с избегающе-ограничительным расстройством приёма пищи, нервной анорексией и орторексией.

Авторы подчёркивают: перед назначением диеты врач обязан выяснить, какие ограничения пациент уже соблюдает, и при наличии «наслоения» провести оценку рисков. Оптимальной моделью сопровождения признаётся ведение диетологом, способным оценить нутритивный статус и своевременно направить пациента к психологу или психиатру.

Практические принципы современной диетологии в гастроэнтерологии

Обобщая актуальные рекомендации, можно выделить несколько ключевых принципов:

• Избегать необоснованных ограничений. Исключение целых групп продуктов без чётких показаний повышает риск дефицитов и ухудшает качество жизни.

• Оценивать нутритивный статус систематически. Современные руководства ESPEN, AGA и национальных обществ требуют документировать нутритивный скрининг и динамику показателей.

• Приоритет цельных продуктов. Даже при отсутствии «идеальной» диеты для конкретного заболевания снижение доли ультрапереработанной пищи остаётся универсальной и безопасной рекомендацией.

• Междисциплинарность. Сложные диетические вмешательства должны сопровождаться диетологом, а при признаках нарушений пищевого поведения — психологом и психиатром.

• Долгосрочная безопасность. Диета не должна становиться источником тревоги или социальной изоляции; устойчивость и качество жизни — такие же критерии успеха, как и симптоматический контроль.

Современный подход к диетам в гастроэнтерологии характеризуется отходом от жёстких универсальных схем в пользу персонализированных, доказательных и безопасных стратегий. Ключевыми вызовами остаются феномен «наслоения диет», риск расстройств пищевого поведения и необходимость интеграции диетологии в структуру мультидисциплинарной помощи. Диета перестала быть «просто рекомендацией» — она требует такого же внимательного отношения к показаниям, противопоказаниям и мониторингу, как и любое другое терапевтическое вмешательство.

Источники информации:

1. Melton S.L. et al. Diet Stacking — An Expanding Challenge for Gastroenterologists and Dietitians in Managing Chronic Gastrointestinal Disorders // JGH Open. 2025. DOI: 10.1002/jgh3.70314. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jgh3.70314

2. Противовоспалительные диетические вмешательства при воспалительных заболеваниях кишечника: современные представления и перспективы на будущее.(Dietary approaches in inflammatory bowel disease: current evidence and future directions // Gut. 2026.) https://www.frontiersin.org/journals/nutrition/articles/10.3389/fnut.2026.1817465/full

3. Nutrients. 2025. Данные по CDED и ультрапереработанным продуктам при ВЗК. https://www.frontiersin.org/journals/nutrition/articles/10.3389/fnut.2025.1590847/full

4. Диетология: руководство для врачей: в 2т.: учебное пособие. Т1/ Барановский А.Ю., Райхельсон К.Л., Булатова Е.М. и др.; под редакцией проф. Барановского А.Ю.- СПб.: Изд-во С.-Петерб.ун-та,2026-778с.- раздел диетология базовая клиническая специальность с.32-61.