Что такое принятие и что стоит принимать

Перевод статьи «Acceptance in Behavior Therapy: Understanding the Process of Change» Джеймса Кордовы из осеннего выпуска рецензируемого журнала The Behavior Analyst за 2001 год.

Принятие является неотъемлемым аспектом нескольких передовых подходов к поведенческой терапии. Например, содействие большему принятию лежит в основе интегративной терапии пар (ИТП), терапии принятия и ответственности (ТПО), функционально-аналитической психотерапии (ФАП) и диалектической поведенческой терапии (ДПТ).

Почему принятие считается главной целью этих подходов и что оно добавляет в поведенческую терапию, чего не было раньше? Во-первых, содействие принятию представляется важным, поскольку многие трудности клиентов не поддаются простому практическому решению. Во-вторых, принятие добавляет полезные инструменты для обучения другим важным в поведенческой терапии навыкам.

Например, ИТП развилась в ответ на свидетельства того, что традиционная поведенческая супружеская терапия, основанная на развитии навыков, не была эффективной в долгосрочной перспективе примерно для половины пар. С этими «устойчивыми к терапии» парами традиционные стратегии изменения были неэффективны либо потому, что обстоятельства были неизменяемыми (например, разные приоритеты в отношении денег), либо потому, что партнеры сотрудничали для достижения изменений. И это привело к выводу, что если помогать этим парам, то акцент должен быть смещен с содействия изменениям через обучение навыкам на содействие принятию неизменяемых обстоятельств. Поэтому в терапии пар принятие стало средством для развития близости и восстановления эмоционального климата в отношениях. В ИТП отмечается, что «работа по принятию используется, чтобы справиться с несовместимостью, непримиримыми разногласиями и неразрешимыми проблемами». Это также описывается как «отказ от борьбы за изменение неизменного, активном участии в здоровом поведении, несмотря на вещи, который невозможно изменить».

Диалектико-поведенческая терапия (ДПТ) Марши Лайнен — ещё один пример поведенческой терапии, в которой особое внимание уделяется принятию как здоровой реакции на неизменяемые обстоятельства или неэффективное поведение. ДПТ была разработана для особенно трудного типа клиентов, включая клиентов с пограничным расстройством личности. Лайнен подчеркивает, что часто именно нежелание клиента принять прилив и отлив болезненных личных переживаний приводит к драматическим попыткам сбежать от них, таким как парасуицид (например, порезы или поджигание себя). Связанная с принятием цель в ДПТ — терпимость к дистрессу, вместо импульсивных попытки избавиться от боли ценой ещё большего дистресса в будущем.

В терапии принятия и ответственности (ТПО) также делается акцент на поощрении принятия у клиентов, которые неоднократно терпели неудачи в терапии. Стивен Хайес характеризует принятие как «переживание событий полностью и без сопротивления». Хайес даёт и более техническое определение: принятие — это «установление контакта с автоматическими или прямыми функциями стимулов, связанных с событиями, без действий по уменьшению или управлению этими функциями, не действуя на основе их производных или вербальных функций». И Лайнен, и Хайес описывают принятие как целенаправленное восприятие опыта, без вербальных комментариев или попыток изменить опыт. Можно заметить, что эти определения не говорят, как выглядит процесс принятия для наблюдателя, и не указывают на основные поведенческие принципы формирования принятия.

Функционально-аналитическая психотерапия (ФАП) также рекомендует поощрять принятие в особо сложных клинических случаях. В ФАП принятие описывается как переживание эмоциональных реакций на сложные межличностные ситуации без попыток сбежать, избежать или атаковать эти чувства или другого человека. Считается, что попытка избежать неприятных чувств приводит только к бо́льшим страданиям. Однако и тут описание принятия не содержит чёткого определения того, когда его следует добиваться, как оно выглядит для наблюдателя и какими поведенческими принципами можно руководствоваться.

Принятие, по-видимому, возникло как терапевтическая цель в поведенческой терапии в ответ на те клинические ситуации, в которых традиционные стратегии изменения были неэффективны. Парадоксально, но стратегии принятия влияют на способность клиентов добиваться изменений. Оказывается, иногда сама борьба за изменения мешает подлинному прогрессу. Например, в терапии супружеских пар часто бывает так, что партнёры не испытывают недостатка в общении или навыках решения проблем (об этом можно судить по их работе с другими людьми вне отношений), но всё более принудительные попытки изменить друг друга привели к эмоциональному противостоянию, которое препятствует изменениям.

Все приведенные авторы вышли из традиции поведенческой терапии и обсуждают свои концепции в поведенческих терминах. Их почти одновременное появление в качестве сторонников принятия, по-видимому, свидетельствует о значимом сдвиге в рамках поведенческой терапии. Однако, несмотря на то, что все эти авторы писали о принятии и его роли в их терапии, ответы на многие упомянутые вопросы остаются неясными:

• Как выглядит принятие, когда оно достигнуто, и можно ли его наблюдать и измерять?
• Как принятие пропагандируется поведенческими терапевтами и существуют ли общие поведенческие принципы, которым можно следовать?
• Когда принятие является полезной терапевтической целью, а когда оно противопоказано?

Как выглядит принятие

Каковы ключевые компоненты контекстов, в которых происходит принятие? Хотя об этом редко говорят прямо, принятие становится целью прежде всего в контексте аверсивной стимуляции. Следует принимать как позитивный, так и негативный опыт, но если наблюдать за клинической практикой, то условием для упоминания принятия является страдание человека от аверсивной стимуляции. Эти аверсивные стимулы могут быть как публичными (например, поведение супруга), так и приватными (например, чувство тревоги). Независимо от того, публичные или приватные, аверсивные стимулы описываются как оскорбительные, достойные порицания, неприятные, неприемлемые, непримиримые, проблематичные, обидные, вызывающие страх, панику, болезненные или угрожающие.

Вторая особенность тех обстоятельств, при которых происходит принятие, заключается в том, что данного аверсивного стимула нельзя избежать, сбежать от него или уничтожить его без возникновения значительных проблем в будущем. Другими словами, поведение, обычно вызываемое аверсивными стимулами, такое как жалоба, борьба, бегство, избегание, нападение, бегство, защита, ослабление, манипулирование, контроль, изменение, запрет, осуждение, критика или искажение, на самом деле приводит к значительным аверсивным последствиям. Например, тщательно продуманные ритуалы уборки человека с обсессивно-компульсивным расстройством могут скорее причинять страдания, чем убирать грязь. Это важный момент, потому что организмы в условиях свободного функционирования обычно стараются устранить присутствие аверсивных стимулов с помощью одной из нескольких общих тактик, включая бегство, избегание контакта и проявление агрессии по отношению к источнику. Бегство устраняет аверсивные стимулы путем создания дистанции, избегание предотвращает контакт с аверсивными стимулами, а агрессия часто устраняет аверсивные стимулы путем воздействия на источник. Для простоты мы будем называть эти виды поведения аверсией.

Принятие в данном контексте по-разному описывается как позволение, терпимость, переживание или контакт с источником стимуляции, который ранее вызывал бегство, избегание или агрессию. Обратите внимание, что принятие не связано с изменением частоты или присутствия целевых стимулов. Стимул, который принимается, больше не избегается, не вызывает бегство и не уничтожается. Вместо этого принятие можно операционально определить как изменение поведения, вызванного стимулом, с поведения, направленного на избегание, бегства или устранения, на поведение, направленное на поддержание или продолжение контакта.

Это не негативное определение. Другими словами, мы не просто описываем отсутствие аверсии. Например, если в одно время человек в панике бежит от вида паука, а после формирования принятия он может спокойно сидеть, держа паука в руках, то принятие это не только прекращение попыток сбежать из ситуации, но и приближение к пауку, контакт с ним. Это активное, наблюдаемое и измеряемое поведение. Если человек сообщает, что никому не рассказывал о раннем травмирующем опыте, о котором он старается не вспоминать, а затем он открыто и подробно рассказывает об этом опыте, при этом выглядя спокойным и расслабленным, то это будет примером принятия, т.е. поведение, направленное на поддержание контакта со стимулом, который ранее вызывал аверсию. Так принятие становится наблюдаемым феноменом, доступным для научного исследования.

В соответствии с этой концепцией исследователям психотерапевтических подходов нужна возможность наблюдать за принятием в процессе терапевтической сессии. Рассмотрим клиента, который приходит на терапию с историей избегания интимности в отношениях. Во время терапии такой клиент может избегать зрительного контакта и разговоров на личностно значимые или другие уязвимые темы, отстраняться или злиться в ответ на вопросы о терапевтических отношениях и стремится свести близость к минимуму. Все это можно рассматривать как поведение, вызванное аверсивностью близких межличностных ситуаций. Принятие в данном контексте может наблюдаться (и фиксироваться) как увеличение частоты зрительного контакта, более открытый и комфортный разговор о личностно значимом материале и активное участие в обсуждении самих терапевтических отношений. В данном случае топография ситуации не изменилась (диада терапевт и клиент), но вызываемое ситуацией поведение стало другим — теперь он стремится к контакту и поддерживает его.

В рамках терапии супруги могут критиковать друг друга за отношение к деньгам. Один партнер может называть другого скупым и прижимистым, а второй в ответ — безответственным и ребячливым. Переход к принятию в этом случае может включать в себя переход от агрессивного и критического обсуждения финансовых стилей партнеров к обсуждению, которое избегает обвинений и признает законные различия, которые вряд ли удастся изменить. Все это поддается наблюдению и кодированию. Изменения в сторону большего принятия можно измерить с помощью самоотчёта о степени желаемых изменений в конкретных видах поведения до и после терапии, например, с использованием опросника сфер изменений Гейлы Марголин, Шарон Талович и Чарльза Д. Вайнштейн. Резюмируя, принятие можно наблюдать и измерять как изменение от аверсии к поддержанию и продолжению контакта со стимулом. Это наблюдение может принимать форму клинического наблюдения, кодирования наблюдений или самоотчёта.

Принятие также, по-видимому, включает в себя изменения в переживаниях: от неприятных до значительно менее неприятных или даже привлекательных. Другими словами, человек не только поддерживает или продолжает контакт, но его самоотчёт часто включает в себя снижение склонности к избеганию, бегству или агрессии. Что же изменилось? Один из аргументов заключается в том, что поведение человека меняется потому, что изменились стимульные функции ситуаций, ранее вызывавших аверсию. Это приводит к следующему вопросу.

Как формируется принятие

Принятие, по-видимому, поощряется несколькими способами, которые можно понять на основе классической трехчастной оперантной связки, дискриминативный стимул : поведение → последствия. Вмешательство в процесс принятия может быть направлено на дискриминативный стимул (ДС), само аверсивное поведение или последствия аверсивного поведения.

Дискриминативный стимул

Многие техники принятия направлены на функцию аверсивного стимула. Хотя они не часто обсуждаются в таких терминах, многие техники для развития принятия преобразуют функцию аверсивного стимула посредством вербальных процессов, которые соотносят аверсивные стимулы с ДС, провоцирующие поведение, несовместимое с аверсией. В качестве примера рассмотрим следующие техники принятия, используемые в ИТП.

ИТП часто способствует выражению клиентами «мягких» эмоций, лежащих в основе выражения ими «жёстких» эмоций. Жёсткие эмоциональные проявления — это те, которые приводят к конфликтам и увеличивают «дистанцию», такие как гнев, презрение, аверсию и негодование. Мягкие эмоциональные проявления — это те, которые приводят к близости и состраданию, такие как грусть, волнение за кого-то, одиночество, желание и любовь. Например, рассмотрим пару, в которой жена злится, что муж приходит домой поздно, а муж злится, что жена расстраивается. В этом случае можно способствовать принятию, помогая жене говорить о чувстве одиночества, беспокойстве, волнении за мужа, любви или страхе, связанным с её проявлениями гнева.

Рассмотрим следующий диалог:

Терапевт: Итак, помимо того, что вы злились на Боба, что он опять пришел домой поздно и не позвонил, что вы чувствовали?

Жена: Не знаю. Просто злюсь. Как я могу узнать, что он не умер где-нибудь по дороге?

Терапевт: То есть вы злитесь, потому что, когда он не приходит вовремя, трудно не волноваться, что с ним что-то случилось?

Жена: Именно так!

Терапевт: Не могли бы вы рассказать подробнее?

Жена: Ну, когда он опаздывает на час или больше, я начинаю бояться, потому что на его работе перестали отвечать на звонки, а он обычно приходит вовремя. Я не знаю, что мне делать, если с ним что-то случится. Я знаю, что веду себя глупо и что с ним, скорее всего, все в порядке, но я просто не могу не представлять себе «а что, если…»

Терапевт: Похоже, это может сильно пугать. (К мужу): О чём вы думаете?

Муж: Думаю о том, что никогда не задумывался о том, каково Джанет не знать, где я нахожусь и что со мной.

Мягкие эмоции создают почву для позитивного поведения, в то время как гневные крики и осуждение приводят к ответному гневу и избеганию. Принятие в данном примере — это изменение функции поведения жены для мужа, когда приходит поздно. Вначале её гнев вызывает у него сильную аверсию, но после того, как она узнает о том, как ей страшно в такие моменты, аверсивные свойства ее реакции меняются на более позитивные свойства — забота и волнение за мужа.

Другая техника ИТП способствует обсуждению понятных причин аверсивного поведения партнёров. В приведенном выше примере терапевт может помочь мужу поговорить о том, почему он забывает позвонить. Например, он может рассказать о том, что чувствует себя зажатым между желанием проводить больше времени с женой и необходимостью добиваться успеха на работе, чтобы чувствовать, что они оба в безопасности в финансовом плане. Терапия заключается в том, что эти понятные причины его поведения создают основу для более сострадательной реакции со стороны жены. Таким образом, в тех случаях, когда он забывает позвонить, она будет меньше сердиться и менее враждебно относиться к нему, и скорее просто скажет ему о своём беспокойстве.

Как эти обсуждения на терапевтической сессии изменяют стимульные функции ранее аверсивного поведения? Одно из объяснений даёт теория фреймов отношений (ТФО): «сущность вербального поведения заключается в усвоенной способности двунаправленно и комбинаторно соотносить события и преобразовывать функции стимулов (событий) в терминах производных стимульных отношений, в которых они участвуют». Люди обладают уникальной способностью двунаправленно соотносить стимулы, отношения между которыми были обучены только в одном направлении. Например, при обучении выбирать B1 (из группы B1, B2, B3) при предъявлении A1, и люди без прямого обусловливания начинают соотносить эти стимулы в другом направлении (т.е. выбирают A1 из A1, A2, A3 при предъявлении B1). Появление нового необученного отношения называется производным отношением, а в данном случае — отношением симметрии.

Производные двунаправленные отношения могут иметь отношение к развитию принятия, поскольку иногда функции одного стимула могут быть переданы другому стимулу, который ранее не выполнял этих функций, через двунаправленные отношения. Кроме того, устные или письменные символы могут приобретать функции других типов стимулов. Например, слова могут функционировать как дискриминативные стимулы, усиливающие подкрепляющий/наказывающий эффект стимулов и последствий. Это явление, при котором один стимул приобретает функцию другого, называется трансформацией функции. Например, вокальный стимул «Змея!» может приобрести ту же функцию, что и присутствие реальной змеи. Он также может приобрести ту же дискриминативную функцию, вызывать избегающее поведение. Вокальный стимул может выполнять аналогичную функцию, когда кто-то другой, кричащий «Змея!», может наказать поведение, связанное с хождением в высокой траве, так же эффективно, как и реальная змея. Суть в том, что стимулы, которые мы называем словами, могут иметь те же функции, что и другие стимулы. Эти функции могут передаваться устно или письменно.

Следуя этим принципам, функции аверсивных стимулов можно преобразовывать в ходе терапевтической сессии путем соотнесения слов, соответствующих этим стимулам, со словами, соответствующими стимулам, которые вызывают поведение, несовместимое с аверсией (т.е. поведение, которое поддерживает или подталкивает к контакту). Изменение функции, которое происходит в результате, соответствует нашему определению принятия, потому что в случае успеха стимулы, которые выглядят одинаково топографически, создают основу для совершенно разного поведения. В нашем примере, приведенном выше, стимульная функция, связанная с поздним возвращением мужа домой, была устранена путем вокального соотнесения позднего возвращения с беспокойством о финансовом благополучии семьи. В результате этого жена по-другому реагирует на его поздний приход домой, чаще выражая озабоченность, чем воинственность.

Согласно ТФО, такое вмешательство трансформирует стимульную функцию позднего прихода домой мужа в стимульные функции, соответствующие эпизодам его заботы о семье, например, выражение благодарности. Кроме того, для мужа стимульная функция гнева жены трансформируется в стимульные функции, связанные с выражением одиночества, беспокойства и заботы. Говоря простым языком, его поздний приход домой больше не означает для жены, что она осталась одна. Точно так же и её обида на опоздания больше не означает для него, что он — плохой. Каждая из этих ранее полностью аверсивных форм поведения больше не выполняет ту же функцию, вместо этого с большей вероятностью ведёт к большей близости и состраданию. Ни поздний приход мужа домой, ни гнев жены не переживаются непосредственно в ходе терапевтической сессии. Слова приобрели новые функции стимулов потому, что терапевт словами связал их с новыми функциями.

Резюмируя, в направленных на дискриминативные стимулы интервенциях, терапевт вокально соотносит слова, связанные с аверсивными стимулами, с другими словами, связанными со стимулирующими контакт событиями. Это требует от терапевта определенной креативности, поскольку терапевт должен определить какой-то аспект ситуации, который, вероятно, вызовет поведение, несовместимое с отторжением, и который является правдоподобным аспектом этой ситуации. Например, выявленные мягкие чувства должны не только вызывать что-то вроде сострадания или желания, но и должны быть признаны клиентом как подлинный аспект её гнева. Недостаточно предложить клиенту выразить любую эмоцию, нужно найти ту, что похожа по передаваемому сообщению на «сильную».

Избегающее поведение

Принятие также можно стимулировать путем прямого воздействия на поведение, вызванное аверсивным стимулом. Например, предотвращение реакции при терапии компульсивного мытья рук можно рассматривать как технику, способствующую принятию ДС «немытые руки» и сопутствующих ему мыслей и чувств. Результаты воздействия похожи на принятие в том смысле, что поведение, функционирующее с целью избежать немытых рук, меняется на поведение, поддерживающее контакт с немытыми руками, чтобы преследовать более здоровые, более значимые цели. Кроме того, сам ДС не меняется топографически. Немытые руки остаются немытыми руками. Предотвращение компульсий в конечном итоге изменяет функцию немытых рук, поскольку в присутствии немытых рук пугающее последствие никогда не наступает (что способствует гашению).

Принцип работы заключается в том, чтобы определить, что ДС сам по себе безвреден, а затем подвергнуть клиента воздействию этого ДС, предотвращая привычные попытки избежать, убежать или атаковать. Экспозиция и предотвращение реакции были признаны эффективными не только для компульсивного поведения, но и при ряде фобий, посттравматическом стрессовом расстройстве и зависимости от азартных игр. Техники экспозиции отличаются от тех, которые связывают стимулы вокально, поскольку напрямую предъявляют вызывающие аверсию стимулы.

Последствия аверсии

Наконец, принятие поведения можно стимулировать, ориентируясь на последствия выбора аверсии вместо поддержания контакта с целевыми стимулами. Это предполагает подкрепление поведения, которое поддерживает контакт, и одновременно подавление или гашение поведения, которое избегает или ослабляет контакт. Такой подход продвигается в рамках ФАП. Изменения в поведении клиента в сторону контакта с другим человеком (например, поддержание зрительного контакта, самораскрытие) подкрепляются искренними межличностными ответными реакциями терапевта. В этом случае изменения соответствуют определению принятия, поскольку поведение человека изменяется от избегания межличностных ситуаций к поддержанию и продолжению контакта с ними. Ранее аверсивные стимулы топографически остаются теми же, но их стимульная функция меняется на противоположную.

Принцип заключается в определении клинически значимого поведения, которое необходимо подкрепить, а также естественных (а не произвольных) подкреплений для этого поведения, доступных терапевту. Терапия включает в себя формирование последовательного приближения к целевому поведению с течением времени. Терапевт отмечает целевое поведение и реагирует на него так, чтобы увеличить его частоту.

В заключение этого раздела следует отметить, что разделение целей принятия на элементы трехчастной сопряженности не означает, что эти цели не пересекаются. Если воздействовать на какой-либо элемент, то это обязательно затронет все три. Прямое изменение стимульной функции аверсивного стимула путем словесного соотнесения его с каким-либо более привлекательным стимулом приведет к изменению поведения, что, в свою очередь, повлечет за собой различные последствия. Экспозиция и предотвращение реакции также изменяют стимульную функцию ДС и приводят к подкреплению поведения, поддерживающего контакт с ДС. Подкрепление поведения, поддерживающего и сохраняющего контакт, изменяет частоту этого поведения и меняет функцию ДС. В итоге, воздействие на любой компонент контингентности влияет на весь поведенческий контекст. Следует также отметить, что рассмотренные здесь конкретные техники поощрения принятия далеко не исчерпывающие. Мы только начинаем узнавать, как эффективно способствовать принятию. Разработка методик не только продолжается, но многие потенциально полезные техники могут уже существовать в других традициях психотерапии, таких как когнитивная терапия.

Где применять принятие

Когда принятие полезно

Принятие как терапевтическая цель показано в тех случаях, когда поведение, связанное с попыткой убежать от источника аверсивной стимуляции, избежать его или уничтожить, приводит к значительным аверсивным последствиям. Например, утверждается, что попытки подавить неприятные мысли и чувства часто приносят больше страданий, чем помогают. В поддержку этого аргумента существует всё больше фактов, свидетельствующих о том, что подавление мыслей и чувств, особенно неприятных, действительно приводит к увеличению их частоты или обратному эффекту. Кроме того, сам по себе контакт с неприятными мыслями и чувствами вряд ли причинит существенный вред, и, опять же, есть свидетельства того, что это часто является наиболее эффективным средством решения связанных с ними проблем.

Например, в случае посттравматического стрессового расстройства «многие жертвы… [возможно] ошибочно считают процесс вспоминания травмы опасным и поэтому прилагают много усилий, чтобы не думать о травме и не прорабатывать её». Эти попытки избежать воспоминаний о травме препятствуют восстановлению. И наоборот, усилия, направленные на принятие эти воспоминаний (посредством длительной экспозиции), а не подавление, представляются удивительно эффективным методом терапии. Кроме того, увеличение контакта не только уменьшает страдания, вызванные избеганием, но и помещает человека в обстоятельства, когда на него могут повлиять другие обстоятельства, что позволяет сформировать более эффективные модели поведения.

Когда противопоказано принятие

Вкратце, принятие не нужно в тех обстоятельствах, когда аверсия работает или не причиняет существенного вреда. Хотя принятие в некоторых контекстах может звучать как сдача, уступка, безнадежная покорность или выученная беспомощность, это не равнозначные явления. В некоторых обстоятельствах они могут выглядеть одинаково, но в конечном итоге принятие подразумевает изменение значения стимула с более аверсивного на более привлекательный. Негативные интерпретации принятия подразумевают, что стимул остается столь же пагубным, а любое стремление к бегству, избеганию или атаке подавляется. Однако подлинное принятие предполагает изменение функции стимула в ситуации в сторону того, что склоняет человека к поиску или сохранению контакта.

Согласно текущей концептуализации, для решения клинициста, способствовать ли принятию в конкретном случае, оценка включает определение того, создают ли попытки побега или избегания больше страданий, чем решают, и будет ли принятие ситуации менее вредным в долгосрочной перспективе. Принятие как вариант лечения может рассматриваться во всех случаях, когда человек страдает от контакта с аверсивными стимулами. Эти стимулы могут быть самыми разнообразными: хроническая боль, аверсивное поведение партнёра, болезненные мысли и чувства, физические недуги, смерть, одиночество, потери и так далее. Необходимо ответить на вопрос: «Можно ли эффективно устранить или избежать проблемный стимул без существенного вреда?» Если ответ отрицательный, то необходимо способствовать принятию стимула. Если можно, то принятие противопоказано, и можно применить стратегии изменения первого порядка.

Например, пациентка в ходе терапии межличностных проблем рассказывает, что очень рано во взрослой жизни подверглась сексуальному насилию и что с тех пор ей трудно установить удовлетворяющие её интимные отношения. В ходе обследования выяснилось, что она никогда ни с кем не обсуждала эту травму и старалась не вспомнить о ней. Несмотря на то что эта конкретная клиентка большую часть времени успешно пыталась подавить свои чувства по отношению к воспоминаниям и скрыть их от окружающих, эти мысли и чувства остаются неприятными и отвлекающими. В конечном итоге её попытки избавиться или избежать этих воспоминаний не увенчались успехом, и маловероятно, что альтернативные стратегии окажутся более успешными. Кроме того, её избегание привело к непреднамеренному побочному эффекту — резкому ослаблению способности создавать интимные отношения, которых она желает. В этом контексте терапевтические усилия, направленные на принятие её мыслей и чувств, представляются оправданными.

Другой пример — клиентка, пришедшая на терапию с жалобами на супружеское насилие. Её муж, хотя и бывает очаровательным, часто проявляет вербальную и эмоциональную агрессию и всё чаще прибегает к физическому насилию. Клиентка чувствует себя под контролем мужа и боится за свою безопасность. В данном случае сложнее решить, работать ли над принятием. С одной стороны, есть успешные способы вырваться из жестоких отношений. С другой стороны, эта клиентка может подвергнуть себя существенному риску, поскольку жены, находящиеся в отношениях с жестоким партнёром, по-прежнему подвержены риску быть серьёзно травмированными или убитыми в период, когда они уходят, и вскоре после выхода из отношений. Однако, несмотря на то, что уходить рискованно, оставаясь, она в конечном итоге может подвергнуть себя еще большему риску как физическому, так и психологическому. Существует целый ряд вариантов побега, специально разработанных для того, чтобы быть эффективными и минимизировать риск при расставании. Таким образом, продвижение принятия в данных обстоятельствах противопоказано. Хотя побег может быть трудным и рискованным, вероятность резко негативных последствий часто считается ниже, чем при отказе от попыток побега и избегания.

Однако даже в этом случае принятие должно сыграть свою роль. Чтобы клиентка смогла покинуть отношения, она должна принять тот факт, что её партнер вряд ли изменится и что ей угрожает серьёзная опасность. Это говорит о том, что принятие часто предшествует изменениям даже в тех обстоятельствах, когда кардинальные перемены явно необходимы.

Эмпирические данные

Существуют ли эмпирические доказательства полезности вмешательств, основанных на принятии? Эмпирическое изучение содействия принятию в терапии только начинается, и большинство имеющихся доказательств вписаны в исследования многокомпонентных терапевтических комплексов. Например, на сегодняшний день опубликовано два эмпирических исследования ИТП. В первом было обнаружено, что общение пар, прошедших ИТП, изменилось предсказуемым образом и в большей степени, чем у пар, получавших традиционную поведенческую супружескую терапию без акцента на принятие. В частности, пары, прошедшие ИТП, стали чаще принимать неизменные проблемы в отношениях. Они также стали чаще раскрывать мягкие, а не жесткие эмоции и снизили частоту деструктивного проблемного поведения.

Во втором исследовании были представлены данные, что ИТП может быть более эффективным методом терапии супружеского дистресса, чем традиционная поведенческая супружеская терапия. Помимо того, что мужья и жены, получавшие ИТП, продемонстрировали более высокий уровень удовлетворенности браком и более значительное клиническое улучшения, чем те, кто получал традиционную поведенческую супружескую терапию. Таким образом, наличие или отсутствие стратегий принятия чётко различало эти два метода лечения и повышало уверенность в том, что различные результаты могут объясняются соответствующими им стратегиями.

Стивен Хайес и его коллеги также представили доказательства того, что ТПО является многообещающим методом лечения. В своём инновационном исследовании эффективности Кирл Штросаль с соавторами продемонстрировал, что терапевты, прошедшие обучение ТПО, активнее работают над принятием у клиентов и, одновременно, повышают их способность справляться с проблемными переживаниями. Кроме того, Фрэнк Бонд и Дэвид Банс сравнили стратегии ТПО с традиционными стратегиями изменения в исследовании стресса, связанного с работой. Они обнаружили, что, хотя оба вмешательства превосходят контрольную группу (группа ожидания), только изменения в условиях ТПО были опосредованы принятием нежелательных мыслей и чувств. Марша Лайнен также предоставила доказательства эффективности ДПТ как терапии принятия. Роберт Коленберг и Мавис Цай представили предварительные доказательства полезности ФАП. Наконец, существует большое количество доказательств, подтверждающих эффективность терапии экспозицией и предотвращением реакций. Хотя ни в одном из этих исследований не рассматривается развитие принятия вне контекста более комплексной терапии, они позволяют предположить, что терапия, направленное на развитие принятия, может быть полезной.

Также были проведены аналогичные исследования стратегий принятия в конкретных ситуациях. В одном из исследований испытуемые, которым предложили обоснование принятия, продемонстрировали большую устойчивость к боли в задаче с холодным компрессом, чем испытуемые, которым было предоставлено контрольное обоснование. В аналогичном исследовании испытуемые, которым сказали обратить пристальное внимание на свою руку во время выполнения задания на холодный компресс, быстрее восстанавливались и реже оценивали второе задание как неприятное, чем те, кому сказали либо отвлечься, либо подавить ощущения. Таким образом, по сравнению со стратегиями контроля стратегии принятия способствуют большей толерантности и более быстрому восстановлению после болезненных переживаний.

Однако предстоит ещё много работы, чтобы окончательно доказать, что стратегии принятия являются ключевыми активными компонентами лечения, основанного на принятии. Для этого необходимо разработать надежные показатели принятия. Нынешнее определение благоприятствует такой разработке, поскольку определяет принятие как наблюдаемый феномен. Исследователи могут определить целевые аверсивные стимулы и то, как должен выглядеть переход от аверсии к принятию, что позволяет построить системы измерения и обучить надежных наблюдателей, в том числе для самонаблюдения. Кроме того, целевые стимулы могут варьироваться от испытуемого к испытуемому, что облегчает идиографическое исследование без ущерба для сопоставимости групп испытуемых. С разработкой психометрически обоснованных показателей принятия можно будет проводить исследования процесса психотерапии, чтобы определить, действительно ли принятие является основным механизмом изменений в терапии, основанной на принятии, и достигают ли техники более высокого уровня принятия.

Остается ответить и на некоторые другие вопросы. Например, работают ли техники принятия, способствуя принятию, или же здесь участвуют другие процессы? Приводят ли вмешательства, направленные на принятие, к увеличению соответствующих адаптивных форм поведения? Являются ли стратегии принятия более эффективными, чем стратегии контроля, в различных контекстах? Являются ли некоторые стратегии принятия более эффективными, чем другие? Повысит ли включение стратегий принятия эффективность существующих эмпирически обоснованных терапий? Одним словом, эмпирическая работа в этой области только начинается, и многое ещё предстоит сделать.

Мы рассмотрели несколько часто поднимаемых вопросов, касающихся принятия в том виде, в котором оно сейчас продвигается в поведенческой терапии. Пожалуй, самым частым является вопрос о том, когда принятие должно считаться верной терапевтической целью. Было отмечено, что многие вещи просто неприемлемы и должны оставаться таковыми (например, супружеское насилие). Также было отмечено, что неослабевающий контакт с некоторыми аверсивными стимулами может привести к негативным физическим и эмоциональным последствиям. Как отмечалось выше, очевидно, что принятие не является оправданным в любых обстоятельствах, поскольку часто устранение или избегание аверсивных стимулов не только достижимо, но и является наиболее здоровой реакцией.

Принятие оправдано, когда аверсия причиняет существенный вред как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Кроме того, потенциально негативные физические и эмоциональные последствия поддержания контакта могут быть смягчены, если функция этого стимула трансформируется таким образом, что он перестает быть полностью аверсивным и приобретёт неаверсивные или привлекательные функции.

Однако остается вопрос о том, что необходимо определиться касательно относительного вреда, причиняемом аверсией по сравнению с поддержанием или продолжением контакта. В некоторых обстоятельствах (например, при компульсивном мытье рук) это решение представляется относительно бесспорным. Однако в других обстоятельствах это решение не обязательно будет очевидным, поэтому клиенту и терапевту будет необходимо совместно рассмотреть плюсы и минусы принятия по сравнению с продолжающимися попытками избегания или побега.

Еще один вопрос, который был поднят, касается направления трансформации функций при прямом воздействии на ДС. Учитывая двунаправленную трансформацию функции, как терапевту убедиться, что стимульная функция аверсивных стимулов смещается в сторону привлекательных стимулов, а не наоборот? Например, как терапевт может гарантировать, что гнев жены станет менее аверсивным, а не альтернативный исход, что её желание общения станет более аверсивным? Учитывая принципы ТФО, функции должны смещаться в обоих направлениях. Возможно, в терапии акцент делается на одном конкретном направлении, что усиливает желаемую трансформацию функции. В качестве альтернативы, перенос функции может быть двунаправленным, и ранее неаверсивный стимул может приобрести аверсивные свойства. Если это так, то подобные вмешательства действительно могут усложнить жизнь клиентов, например, превратив гнев жены по поводу позднего прихода мужа домой в более сложный стимул, обладающий как аверсивными, так и привлекательными свойствами. Однако даже если это предположение верно, усложнение неаверсивного стимула может быть адекватной ценой достижения большего общего принятия.

Другой вопрос заключается в том, как отличить принятие от безнадежной покорности. Принятие, по-видимому, отличается от менее благоприятных исходов по конечному значению стимула-цели. Если исходные целевые аверсивные стимулы остаются полностью аверсивными и не приобретают никаких неаверсивных или привлекательных свойств, а усилия по изменению прекращаются, то принятия, как оно определено здесь, не произошло. Такой паттерн скорее напоминает безнадежную покорность, поскольку, хотя бегство и избегание прекратились, склонность к бегству, избеганию или атаке сохранилась. Другими словами, человек всё ещё страдает от контакта с аверсивным стимулом и всё ещё склонен устранять или избегать его, но у него не осталось эффективного поведения в репертуаре.

Как это можно оценить? Поскольку мы в первую очередь работаем с психотерапевтическими клиентами, самый простой способ оценить безнадежное смирение — просто спросить человека о переживаниях, связанных с целевым стимулом. Если их усилия по изменению прекратились, но функция стимула остается полностью аверсивной, то ситуация справедливо идентифицируется как смирение. Однако здесь возникает другой вопрос: можно представить себе континуум от безнадежного смирения до активного принятия, в зависимости от того, насколько полно изменилась функция стимула — от аверсивной до привлекательной. Результат, в котором не было бы сдвига функции, лежал бы на конце континуума безнадежного смирения. Сдвиг в функции, приводящий к более равному сочетанию аверсивных и неаверсивных свойств, лучше всего рассматривать как повышение толерантности к ранее полностью аверсивным стимулам. Сдвиг в функции, приводящий к полной трансформации аверсивных свойств в привлекательные, будет занимать другой конец континуума, а именно — принятие.

Подводя итог, можно сказать, что в этой статье была предпринята попытка прояснить ответы на вопросы «что», «как» и «когда» о принятии с поведенческой точки зрения. Хочется надеяться, что эта попытка поведенческой концептуализации принятия будет способствовать дальнейшему эмпирическому изучению этого важного клинического феномена.

Список литературы

1. Abramowitz, J. S. (1997). Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: A quantitative review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 44-52.
2. Becker, E. S., Rinck, M., Roth, W. T., & Margraf, J. (1998). Don't worry and beware of white bears: Thought suppression in anxiety patients. Journal of Anxiety Disorders, 12, 39-55.
3. Bond, F W., & Bunce, D. (2000). Mediators of change in emotion-focused and problem-focused worksite stress management interventions. Journal of Occupational Health Psychology, 5, 156-163.
4. Christensen, A., & Jacobson, N. S. (2000). Reconcilable differences. New York: Guilford Press.
5. Christensen, A., Jacobson, N. S., & Babcock, J. C. (1995). Integrative behavioral couple therapy. In N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical handbook of couple therapy (pp. 31-64). New York: Guilford Press.
6. Cioffi, D., & Holloway, J. (1993). Delayed costs of suppressed pain. Journal of Personality and Social Psychology, 64, 274-282.
7. Cordova, J. V., & Jacobson, N. S. (1993). Couples distress. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: A stepby-step treatment manual (2nd ed., pp. 481- 512). New York: Guilford Press.
8. Cordova, J. V., & Jacobson, N. S. (1997). Acceptance in couple therapy and its implications for the treatment of depression. In R. J. Steinberg & M. Hojjat (Eds.), Satisfaction in close relationships (pp. 307-334). New York: Guilford Press.
9. Cordova, J. V., Jacobson, N. S., & Christensen, A. (1998). Acceptance vs. change in behavioral couples therapy: Impact on client communication processes in the therapy session. Journal of Marital and Family Therapy, 24, 437-455.
10. Cordova, J. V., & Kohlenberg, R. J. (1994). Acceptance and the therapeutic relationship. In S. C. Hayes, N. S. Jacobson, V. M. Follette, & M. J. Dougher (Eds.), Acceptance and change: Content and context in psychotherapy (pp. 125-142). Reno, NV: Context Press.
11. Dougher, M. J. (1994). The act of acceptance. In S. C. Hayes, N. S. Jacobson, V. M. Follette, & M. J. Dougher (Eds.), Acceptance and change: Content and context in psychotherapy (pp. 37-46). Reno, NV: Context Press.
12. Echeburua, E., Femandez-Montalvo, J., & Baez, C. (2000). Relapse prevention in the treatment of slot-machine pathological gambling: Long-term outcome. Behavior Therapy, 31, 351-364.
13. Farkas, G. M. (1989). Exposure and response prevention in the treatment of an okeanophobic triathlete. Sport Psychologist, 3, 189-195.
14. Foa, E. B., & Rothbaum, B. 0. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive-behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford Press.
15. Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D., & Murdock, T (1991). Treatment of post-traumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 715-723.
16. Foa, E. B., Steketee, G., Grayson, J. B., Turner, R. M., & Latimer, P (1984). Deliberate exposure and blocking of obsessive-compulsive rituals: Immediate and long-term effects. Behavior Therapy, 15, 450-472.
17. Hayes, S. C. (1987). A contextual approach to therapeutic change. In N. S. Jacobson (Ed.), Psychotherapist in clinical practice: Cognitive and behavioral perspectives (pp. 327- 387). New York: Guilford Press.
18. Hayes, S. C. (1994a). Content, context, and the types of psychological acceptance. In S. C. Hayes, N. S. Jacobson, V. M. Follette, & M. J. Dougher (Eds.), Acceptance and change: Content and context in psychotherapy (pp. 13-33). Reno, NV: Context Press.
19. Hayes, S. C. (1994b). Relational frame theory: A functional approach to verbal events. In S. C. Hayes, L. J. Hayes, M. Sato, & K. Ono (Eds.), Behavior analysis of language and cognition (pp. 11-30). Reno, NV: Context Press.
20. Hayes, S. C., Bissett, R. T, Kom, Z., Zettle, R. D., Rosenfarb, I. S., Cooper, L. D., & Grundt, A. M. (1999). The impact of acceptance versus control rationales on pain tolerance. The Psychological Record, 49, 33-47.
21. Hayes, S. C., Jacobson, N. S., Follette, V. M., & Dougher, M. J. (1994). Acceptance and change: Content and context in psychotherapy. Reno, NV: Context Press.
22. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.
23. Hayes, S. C., & Wilson, K. G. (1994). Acceptance and commitment therapy: Altering the verbal support for experiential avoidance. The Behavior Analyst, 17, 289-303.
24. Jacobson, N. S. (1992). Behavioral couple therapy: A new beginning. Behavior Therapy, 23, 493-506.
25. Jacobson, N. S., & Christensen, A. (1996). Integrative couple therapy: Promoting acceptance and change. New York: Norton.
26. Jacobson, N. S., Christensen, A., Prince, S. E., Cordova, J. V., & Eldridge, K. (2000). Integrative behavioral couple therapy: An acceptance-based, promising new treatment for marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 351-355.
27. Jacobson, N. S., & Follette, W. C. (1985). Clinical significance of improvement resulting from two behavioral marital therapy components. Behavior Therapy, 16, 249-262.
28. Jacobson, N. S., Schmaling, K. B., & Holtzworth-Munroe, A. (1987). Component analysis of behavioral marital therapy: Two-year follow-up and prediction of relapse. Journal of Marital and Family Therapy, 13, 187-195.
29. Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum.
30. Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1994). Improving cognitive therapy for depression with functional analytic psychotherapy: Theory and case study. The Behavior Analyst, 17, 305-319.
31. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.
32. Linehan, M. (1994). Acceptance and change: The central dialectic in psychotherapy. In S. C. Hayes, N. S. Jacobson, V. M. Follette, & M. J. Dougher (Eds.), Acceptance and change: Content and context in psychotherapy (pp. 73-87). Reno, NV: Context Press.
33. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064.
34. Margolin, G., Talovic, S., & Weinstein, C. D. (1993). Areas of change questionnaire: A practical approach to marital assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 944-955.
35. McNally, R. J., & Ricciardi, J. N. (1996). Suppression of negative and neutral thoughts. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 24, 17-25.
36. Newman, B., Hemmes, N. S., Buffington, D. M., & Andreopoulos, S. (1994). The effects of schedules of reinforcement on instruction-following in human subjects with verbal and nonverbal stimuli. The Analysis of Verbal Behavior, 12, 31-41.
37. Roche, B., & Barnes, D. (1997). A transformation of respondently conditioned stimulus function in accordance with arbitrarily applicable relations. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 67, 275-301.
38. Saltzman, L. E., & Mercy, J. A. (1993). Assaults between intimates: The range of relationships involved. In A. V. Wilson (Ed.), Homicide: The victim/offender connection (pp. 65-74). Richmond, KY: Anderson.
39. Schlinger, H. D. (1993). Separating discriminative and function-altering effects of verbal stimuli. The Behavior Analyst, 16, 9-23.
40. Sidman, M. (1971). Reading and auditory-visual equivalence. Journal of Speech and Hearing Research, 14, 5-13.
41. Sidman, M., Cresson, O., & Willson-Morris, M. (1974). Acquisition of matching-to-sample via mediated transfer. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 43, 21-42.
42. Strosahl, K. D., Hayes, S. C., Bergan, J., & Romano, P. (1998). Assessing the field effectiveness of acceptance and commitment therapy: An example of the manipulated training research method. Behavior Therapy, 29, 35- 64.
43. Wegner, D. M. (1990). White bears and other unwanted thoughts: Suppression, obsession, and the psychology of mental control. New York: Penguin.
44. Wegner, D. M., Schneider, D. J., Knutson, B., & McMahon, S. R. (1991). Polluting the stream of consciousness: The effect of thought suppression on the mind's environment. Cognitive Therapy and Research, 15, 141-152.
45. Zettle, R. D., & Raines, J. C. (1989). Group cognitive and contextual therapies in treatment of depression. Journal of Clinical Psychologv, 45, 436-445.

Переводил Артем Ефремов, редактировал Иван Чистяков, иллюстрации Вероники Романовой. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!