Пограничное расстройство личности и страх терапевта быть искренним
Статья основана на выпуске S03E07 подкаста не.психологии «Расстройства личности и поддержание отношений» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).
Пограничное расстройство личности (ПРЛ) отличается от ранее разобранных нами психологических расстройств большей сложностью анализа. Как и любое другое человеческое состояние, тревожные и депрессивные расстройства сопровождаются большим количеством боли, но они сравнительно просты для наблюдения. Руминацию и негативные прогнозы можно увидеть просто анализируя речь клиента, не вникая в поведение терапевта — достаточно следовать первому правилу функционально-аналитической психотерапии (ФАП) и наблюдать за клинически релевантным поведением на сессии.
Расстройства личности требуют помнить и про остальные правила ФАП, в том числе второе и третье — провоцировать нежелательное поведение (чтобы у клиента была возможность попробовать вести себя иначе) и естественно подкреплять улучшения в поведении клиента. Второе и третье правило предполагают, что реакция терапевта важна и он может ненамеренно подкреплять нежелательное поведение или избегать сталкиваться с нежелательным поведением, что блокирует прогресс клиента.
Эта статья попытается показать пограничное расстройство личности как паттерн коммуникации, в котором близкий человек боится искренне и прямо говорить со страдающим от ПРЛ, потому что боится наткнуться на эмоциональную нестабильность.
ПРЛ и диагностика
В диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM) для расстройств личности выделена отдельная ось диагностики.
Диагностика по ДСМ строится по пяти осям, которые рассматриваются параллельно друг другу:
- Ось I. Включает большинство психологических расстройств, например, тревожные, депрессивные, расстройства пищевого поведения.
- Ось II. Расстройства личности.
- Ось III. Соматические (телесные) болезни.
- Ось IV. Социально-экономические проблемы, например, отсутствие работы, развод, смерть кого-то из близких.
- Ось V. Общий уровень функционирования.
Такая классификация может несколько смущать: первые две оси включают психологические расстройства.
Рассмотрим подробнее вторую ось — расстройства личности. Десять расстройств личности поделены на кластеры:
- Кластер A (странные, эксцентричные). Параноидальное, шизоидное, шизотипическое расстройства.
- Кластер B (драматические, эмоциональные). Антисоциальное, пограничное, истерическое, нарциссическое расстройства.
- Кластер C (тревожные, боязливые). Избегающее, зависимое, обсессивное, компульсивное расстройства.
Расстройства личности относительно редки, наиболее распространенным является кластер В. Кластеры A и C на практике чаще рассматриваются в рамках Оси I.
Кластер B определен по наличию эмоциональной нестабильности: например, наличию вспышек гнева и самоповреждающего поведения. Человек, обладающий расстройством кластера В, может иметь и другие расстройства Оси I.
ПРЛ и разные подходы
Сложность расстройств личности обусловлена не только смешанностью и сопряженным наличием других расстройств, но и разрозненностью психологических точек зрения на работу с ними. В психологии отсутствует консенсус относительно ПРЛ.
В психоанализе расстройства личности часто концептуализируются как расстройства Оси I при пограничном уровне организации личности. Данный уровень характеризуется тем, что человек перестаёт считать свои симптомы — симптомами, воспринимает их как неотъемлемую частью себя. Человек с ПРЛ или ОКР будет говорить окружающим, что он рад снизить симптомы, но редко дойдет до практической работы над ними, будет сопротивляться терапии.
В поведенческом подходе доминирует и является эталонной диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) Марши Линехан, разработанная в конце 80-х, предназначенная для работы с ПРЛ. Разработка ДПТ стала прорывом для поведенческой терапии, впервые рассмотрев ПРЛ с точки зрения поведенческого анализа и оперантного подхода: терапевт исследует контекстуальные факторы и ищет, какие цепочки событий приводят к появлению симптомов.
Диалектическая поведенческая терапия
ДПТ определяет пограничное расстройство личности как общую нестабильность поведения — дисрегуляцию. У человека с ПРЛ присутствуют постоянные перепады настроения, эмоциональная открытость сменяется замкнутостью и т. д.
Подобное поведение путает окружение и усугубляет социальную адаптацию. Наличие дисрегуляции роднит расстройства личности с расстройствами пищевого поведения, о которых мы писали в статье «Расстройства пищевого поведения и избегание близости».
ДПТ выделяет пять сфер нестабильности:
- Эмоциональная. Попытки балансировать между гневом, максимальной раздражительностью и повышенной дружелюбностью. Со стороны можно наблюдать, как в один день человек проявляет выраженную любовь к близким, а в другие дни игнорирует их, не удостаивая внимания.
- Поведенческая. Решения постоянно меняются. Сначала человек решает быть дружелюбным и контролировать гнев, а позже срывается и полностью перестает контролировать эмоции.
- Межличностная. Попытки удержать баланс между агрессивной, провоцирующей близостью, доходящей до открытых домогательств (в том числе до терапевта) — и полной закрытостью от людей, сопровождаемой недоверием.
- Когнитивная. Характеризуется перепадами между диссоциативными эпизодами, когда эмоции не проявляются, и эпизодами с наличием болезненных эмоциональных реакций, доходящих до самоповреждений. Человек старается не чувствовать ничего, но если это не удается, что-то инициирует чувства — реакция обретает радикально противоположную направленность. Подобным триггером могут быть слова терапевта о том, что клиент пребывает в диссоциации.
- Ощущение себя. Человеку некомфортно следовать социальным нормам. Все, что обретает характеристику обязательства, становится трудным к выполнению. Сообщите такому человеку, что он обязан дышать, ему станет неприятно дышать, он постарается саботировать дыхание, насколько это возможно. От дыхания невозможно отказаться, но от прочих обязательств — возможно.
Последняя сфера нестабильности требует некоторых пояснений с поведенческой точки зрения. В повседневной речи под ощущениями подразумевается что-то субъективное, скрытое от глаз других. Возникает вопрос, как, в таком случае, дети учатся говорить о «субъективных» желаниях, ощущениях, стремлениях?
Поначалу высказывания ребёнка про себя контролируются социальным контекстом. Ребёнок говорит: «Больно!», — а взрослые, смотря на него, решают, соответствует ли сообщение контексту. Если ребенок упал и поранился, а после возникла реплика — родители уделят внимание и помогут ему, тем самым подкрепляя «правильное» использование слова «больно». Сходным образом дети учатся говорить о цвете. Мы не можем передать субъективное ощущение цвета, но можем подкрепить уместное использование названий цветов.
Все пять сфер нестабильности существуют параллельно, любые их сочетания возможны. Такое положение вещей затрудняет работу и подвергает терапевта усталости. Дополнительно могут накладываться расстройства Оси I. Терапевту нужно не только следить за всеми сферами нестабильности, но и терпеливо коммуницировать с клиентом, который, например, был доволен прошлой сессией, а сегодня может критиковать подход и результаты работы.
Важно понимать, что критика терапии — не выдуманная и не связана с раздражением, а основана на негативном опыте клиента, уже не в первый раз пытающегося заняться терапией. Он будет закономерно опасаться возникновения похожих трудностей.
Скорее всего, клиент обладает большим стажем расстройства, перепробовал множество вариантов терапии и разных специалистов. Эпизоды самоповреждения в анамнезе могут говорить об опыте госпитализации или наблюдения у психиатра. Уделять критике подхода целую сессию — непродуктивно, но само посещение сессий — важный и хороший шаг для клиента.
Варианты работы с ПРЛ
Резюмируя, работу с ПРЛ можно концептуализировать как работу по формированию стабильности взамен дисрегуляции. Эмоциональная стабильность — это не стабильность переживаемых эмоций, а стабильность коммуникации об эмоциях. Желательный исход терапии ПРЛ проявляется не в исчезновении негативного аффекта, а в возможности быть в контакте с окружающими, независимо от испытываемых эмоций.
Эмоциональная нестабильность в контексте терапии проявляется не в перепаде отношения клиента к процессу, а в попытках скрыть какую-то часть переживаемых эмоций. Клиент с ПРЛ может соглашаться с курсом терапии, сообщать о том, как ему нравится идея домашних заданий, упражнения и обсуждаемые вопросы — но не станет их выполнять, а после вновь придет на сессию и сообщит о том, как он доволен процессом. В какой-то момент он может «сорваться» и начать ругаться на неэффективность терапии, после чего замыкаться, затем переключаться на доброжелательность — проблема не в переживаемых эмоциях, а в переключении замкнутости и открытости.
Альтернатива подобной дисрегуляции — эмоциональная стабильность, открытое обсуждение вызываемого заданиями стресса, с возможностью обратиться и получить эмоциональную поддержку или конструктивного разрешения конфликтов (если есть такая возможность). Эмоциональная стабильность в отношениях с терапевтом позволяет клиенту полноценно вовлечься в процесс и становится площадкой для формирования стабильности с другими значимыми людьми.
В ходе терапии ПРЛ, клиент учится сочетать открытость и дружелюбность в пределах одного разговора, когда он может одновременно обозначать, что положительно настроен по отношению к терапии и испытывает трудности с выполнением заданий. Такая работа может вестись через поиск функциональных аналогов проблемного поведения. Функциональный аналог — это поведение, которое возникает в схожих обстоятельствах и имеет сходные последствия. Подробнее мы рассматривали концепт функциональных аналогов в статье «Функциональный взгляд на психологические проблемы».
ПРЛ и функциональные аналоги
Что служит аналогом эмоциональной нестабильности, проявляющимся в рамках сессий?
Представьте ситуацию, когда терапевт спрашивает, хочет ли клиент взять задание на дом, и получает в ответ: «Ну, давайте… В целом, я не против». Что происходит в этой ситуации с функциональной точки зрения? Терапевт не получает однозначного ответа, но для открытого терапевтического процесса необходимо активное согласие, то есть у терапевта возникает закономерное желание уточнить возникшее у клиента сомнение.
Одновременно с желанием получить активное согласие от клиента, терапевт знает о проблемах с гневом и эмоциональной дисрегуляцией сидящего перед ним человека — есть вероятность, что попытка уточнить разозлит или расстроит. В такой ситуации у терапевта может возникнуть страх быть честным — он может побояться сталкиваться с гневом клиента и предпочесть пропустить возникшую неопределенность. С точки зрения функционального анализа ДПТ, этот страх указывает на ситуацию эмоциональной дисрегуляции, то есть на сессии эмоциональная дисрегуляция проявляется не в конкретных выпадах, а в атмосфере страха перед появлением подобных выпадов.
Для развития эмоциональной стабильности терапевту следует уточнить у клиента, действительно ли клиенту нравится идея, или у него есть сомнения по поводу задания и их стоит обсудить заранее.
Клиенты с дисрегуляцией могут негативно реагировать на подобные попытки вмешательств, но намеренно сталкиваться с ними — это часть поведенческой терапии. Если ситуации нежелательного поведения не происходят, то клиент не испытывает улучшений. Он не обучился новым навыкам, проблема просто обходит его стороной.
Чтобы напоминать терапевтам не избегать пугающих разговоров с клиентами, в рамках ДПТ разработаны концепты радикальной честности и взаимной коммуникации. Данные принципы напоминают терапевту, что ему может быть некомфортно поправлять или останавливать клиента — и это нормально. Если у терапевта возникает ощущение, что клиент ведет себя слишком дружелюбно, или, напротив, слишком отстраненно — следует остановить клиента и попросить его уточнить ответ или сформулировать его иначе.
Если терапевт может выдерживать эмоции клиента, подкрепляя открытость, клиенту также станет легче переживать собственные эмоции. Таким образом, у клиента будет развиваться способность быть открытым и дружелюбным, ему не нужно будет защищаться:
— Мистер терапевт, мне совсем не нравится, что вы сказали — но это звучит интересно…
Практические кейсы
В главе «Избегание аффекта» Оксфордского руководства по поведенческим экспериментам — за авторством Джиллиан Батлер и Кристины Сурави — приводятся несколько практических кейсов.
Один из случаев посвящен принятию сильных эмоций. Сара, девушка с диагностированным ПРЛ, испытывала сильный дистресс, поскольку ее наставник в колледже дал неоднозначную оценку ее работе:
— Это интересно, но я совсем другое имел в виду
В ответ у Сары начал возникать неконтролируемый поток неприятных мыслей, вроде: «Это ужасно, я ничего не могу сделать нормально; хочу себя сжечь, чтобы чувства прекратились». Сара считала, что заслуживает наказания и ругала себя, называя плохой и никчемной. Вместе с тем, Сара хотела остановить происходящие эмоции — пыталась их игнорировать, избегать.
Эксперимент был направлен на идентификацию эмоций и практику осознанности — Сара училась обращать внимание на эмоции, называть их словами. Девушка исследовала разные способы описания эмоций, используя рисование и ведя записи. Следующим шагом, Сара научилась запрашивать поддержку и обращаться за утешением к другим.
Обретя новый опыт эмоционального поведения, Сара научилась признавать и видеть, когда ей становится больно, вместо того, чтобы слепо продолжать причинять себе боль.
Как показывает этот пример, проблема Сары была не столько в переживаемых эмоциях, сколько в сложившейся практике изолироваться от окружающих на фоне эмоций. В силу истории подкрепления, Сара была уверена, что делиться переживаниями, мыслями и чувствами с другими людьми — не стоит. Сара оставалась с переживаниями наедине, прибегая к самоповреждающим способам справиться с эмоциональной болью — это позволяло не беспокоить окружающих.
Учитывая как Сара реагирует на критическую обратную связь, терапевт может поймать себя на дискомфорте напрямую обсуждать какие-либо спорные моменты с клиенткой. Если у специалиста получится заметить подобное избегание и столкнуться со страхом быть открытым, то у Сары станет гораздо больше возможностей в безопасной обстановке поэкспериментировать с открытостью в ответ. В разговоре с наставником она могла бы поделиться, что благодарна за обратную связь, но одновременно чувствует себя неприятно и хотела бы больше поддержки.
Другой кейс посвящен проблеме Рут, мать которой всю жизнь пренебрегала детьми эмоционально и физически. После смерти матери, Рут начала испытывать сильный дистресс, сопровождающийся чувством безнадёжности, отчаяния и отрешенности. Рут не могла понять, почему испытывает эти чувства, ведь травмы 15-летней давности остались позади. Рут боялась этих эмоций и опасалась, что они ее «поглотят». Она справлялась с этим, пытаясь не дать эмоциям быть видимыми окружающим:
— Я не должна позволить этим страшным эмоциям выйти наружу
Эксперимент был направлен на принятие опыта и практику осознанности. Рут было необходимо принять, что ее детство потеряно, и мать не даст ответов на вопросы, почему так вышло — но вместе с тем, Рут все еще была способна строить собственную жизнь, наполненную событиями.
Поначалу Рут училась называть эмоции словами и обращаться с ними: она писала письма матери, выражала отчаяние и безнадежность, говорила о большой путанице и неспособности разобраться в мыслях и чувствах. Рут смогла произнести слова, которые прежде были недоступны, смогла открыто пообщаться с братьями, хотя теплое доверительное общение не было для них привычно. Рут пребывала в скорби, но вместе с тем обнаружила глубокую обиду на мать, причинившую ей много боли.
В какой-то момент, любая терапия может спровоцировать у клиента ощущение пренебрежения — например, если терапевт во время сессии отвлечется на свои мысли. В случае работы с ПРЛ, подобные ситуации невовлеченности со стороны специалиста становятся критическими для положительного исхода совместной работы. Если у психолога получится заметить, что он боится отвлечься, чтобы не расстроить клиента, то он сможет создать у клиента опыт открыто и доброжелательно разрешать конфликты пренебрежения.
Основная проблема при расстройствах личности — нестабильность. Человек постоянно пытается балансировать между двумя крайностями, например, между тем, чтобы быть максимально дружелюбным или максимально открытым. Задача терапевта — научить клиента совмещать умеренное дружелюбие и открытость. Чтобы подкреплять открытый разговор об эмоциях, терапевту следует следить за собственными реакциями. Зная о сильном вызываемом стрессе, легко начать избегать расстраивать эмоционально нестабильного клиента, что блокирует прогресс.
Автор материала Иван Чистяков, текст подготовил Артем Ефремов, отредактировал Иван Воронин, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!
Дополнительная литература
- Rouf, K. (2004). Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy. OUP Oxford.