Химическая зависимость и избегание близости

Продолжим рассматривать психологические расстройства с точки зрения поведенческого анализа и функциональной аналитической психотерапии. В этот раз мы разберём зависимость и избегание близости.

Статья основана на выпуске S03E08 подкаста не.психологии «Зависимости и избегание близости» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).

Компоненты зависимости: синдром отмены, отсутствие альтернатив

Понятие зависимости имеет множество определений, мы рассмотрим наиболее строгий вариант, представляющий собой расстройство использования химических препаратов (Substance use disorder). Далее мы будем называть его химической зависимостью.

У химической зависимости есть два главных признака:

1. Употребление какого-либо химического соединения, несмотря на негативные последствия и риски, связанные с употреблением.
2. Синдром отмены, возникающий в случае прекращения приема химического препарата. Таким препаратом могут быть наркотики, опиоидные обезболивающие, пары бензина, алкоголь и сигареты.

Исходя из данных признаков, не каждое злоупотребление веществами можно назвать химической зависимостью — например, в случае употребления психоделиков синдром отмены отсутствует.

Отличие химической зависимости от других расстройств состоит в том, что два рассмотренных признака представляют собой два отдельных типа поведения. При анализе других расстройств, мы сводили их к одному виду проблемного поведения — например, избеганию неопределённости в случае генерализованного тревожного расстройства.

Согласно обозначенным признакам, зависимость состоит из рефлекторной и оперантной составляющих.

Оперантное поведение контролируется последствиями среды, являющимися результатом поведения. Внешне такое поведение может выглядеть так, будто человек руководствуется своим желанием, а не действует по принуждению среды. Употребление наркотиков может казаться добровольным, но оно контролируется прошлым опытом индивида, как и любое другое поведение.

Рефлекторная часть представляет собой возникновение поведения в ответ на внешние стимулы. Например, курильщик пропускает привычную сигарету, которую выкуривает в обеденный перерыв. Организм натренирован получать никотин в контексте определенного времени дня: определенной освещенности и времени на часах. Пропуск сигареты не отменяет, что организм был к ней готов, что приводит к совокупности симптомов, называемых синдромом отмены: тремору, повышенной раздражительности, затрудненной концентрации, учащенному сердцебиению и т.д.

Эволюционный смысл синдрома отмены состоит в адаптации организма к употреблению. Организм привыкает и адаптируется к регулярно происходящим химическим воздействиям. Синдром отмены проявляется в виде противоположных употреблению эффектах. Например, прием опиатов значительно замедляет дыхание, соответственно, для адаптации к ним дыхание учащается. В случае пропуска приема опиатов не происходит основного эффекта (замедления дыхания), но остается компенсаторный (учащение дыхания), что переживается как дискомфорт. То есть, синдром отмены не представляет опасности и является сигналом организма, что поступление привычного вещества прекращено. Синдром отмены является неотъемлемой частью прекращения употребления, его наличие говорит о том, что человек находится на верном пути.

С синдромом отмены работают с помощью экспозиционной терапии. Клиента погружают в ситуации, провоцирующие желание употребления и симптомы отмены. Опыт пребывания в подобных ситуациях без попыток компенсировать дискомфорт приводит к угасанию симптомов. Человек учится воспринимать нахождение в таких условиях как часть выздоровления, а не как плохое событие. Примером таких условий выступают неловкие социальные ситуации, сложные задачи на работе и другие события, связанные со стрессом. До начала терапии участники обсуждают, на какое время воздействия и интенсивность симптомов согласен клиент, и со временем период увеличивается. Подробнее об экспозиционной терапии мы писали в статье «Экспозиционная терапия: техника, продвинутые советы и теория».

Оперантная часть проблемы состоит в конфликте между краткосрочными позитивными последствиями от употребления и долгосрочными негативными. Долгосрочные последствия проявляются в виде проблем со здоровьем, сложностей в отношениях с окружающими и близкими, юридических проблем и, как следствие — возможных проблем с работой. Регулярное употребление и сопутствующие действия занимают время, которое человек мог бы распределять на другие ценностно значимые активности.

Употребление позволяет избежать синдрома отмены, а проблемы, могущие возникнуть в долгосрочной перспективе, не кажутся важными на момент употребления. Ситуация, где наказание в будущем конфликтует с подкреплением в настоящем, называется «ловушка подкрепления». Отсроченные события слабо контролируют поведение в настоящем, и чем больше удалено последствие во времени, тем меньше контроля оно оказывает на поведение.

Выйти из «ловушки подкрепления» позволяет переформулировка запроса. Запрос должен указывать на альтернативное употреблению поведение. В обратном случае, можно лишить человека одного из немногих источников подкрепления, не предлагая ничего взамен. Например, употребление может быть способом наладить общение с окружающими или снизить тревогу, в то время как альтернативные активности недоступны человеку, они не подкрепляются средой.

Устранить разрыв между поведением и последствием и получить мгновенное подкрепление позволяют ценности — крупные функциональные кластеры активностей. Воздерживаясь от употребления, человек делает выбор в пользу ценностей «быть хорошим отцом», «осознанно следить за здоровьем», «быть хорошим сотрудником». Возможность идентифицировать себя с образом хорошего человека играет важную роль в работе с зависимостями. Подробнее о ценностях мы писали в статье «Прояснение ценностей как самостоятельный шаг к улучшению жизни», а посмотреть на примеры ценностей можно в статье «Список ценностей, чтобы было с чего начать».

Зависимость и отношения с близкими

У людей, находящихся в зависимости, могут возникать проблемы с эмоциональной близостью. Эпизоды зависимого поведения чаще всего происходят на фоне социального стресса — в ситуациях, в которых по какой-то причине недоступно взаимодействие со значимыми людьми: родственниками, романтическим партнером (или партнерами), коллегами. Зачастую, в контексте наличия проблем, употребляющий стремится замкнуться, и, находясь в одиночестве, прибегает к употреблению, потому что оказывается оторван от социального подкрепления и альтернативных активностей. Альтернативой употреблению в данном случае может выступать большая вовлеченность в отношения со значимыми окружающими.

Эмоциональная близость сложна, потому что окружающие видят только возникшие на фоне проблем страдания и не имеют представления об их контексте. Расстроенный человек может перебирать варианты, что ему делать, но остается неясным, на фоне какой неудавшейся активности возникла грусть. Без информации о контексте окружающие могут стремиться предлагать разные действия по решению озвученных проблем, забывая о простом сочувствии.

Человек, которому необходима поддержка, вынужден проявлять настойчивость, напоминая, что нуждается в сопереживании, а не решениях. Настойчивость может ощущаться собеседниками, как агрессия, что осложняет ситуацию. Рациональный анализ настолько легко заменяет сопереживание, что можно оказаться лишенным социального подкрепления даже во время разговора с самыми близкими людьми.

Задача терапевта в кейсах зависимости состоит в том, чтобы научить человека проявлять настойчивость и дружелюбность одновременно. Например, клиент может выражать поддержку и благодарить выслушивающего собеседника — ведь эмоционально трудные темы влекут за собой дискомфорт для обоих участников диалога — и вместе с тем просить поддержку в ответ, проявляя настойчивость.

Практические кейсы

Рассмотрим некоторые практические примеры работы с химической зависимостью, приведенные в терапевтических руководствах.

В книге «Когнитивно-поведенческая терапия. Практическое руководство» за авторством Л. Сокол и М. Фокс приведены следующие случаи.

Джим злоупотреблял алкоголем, но не признавал пьянство проблемой. В течение нескольких месяцев он все чаще прибегал к выпивке, и его жена подала на развод. Однажды Джим врезался в припаркованную машину, находясь за рулем в нетрезвом виде, и был арестован. В результате Джим был вынуж­ден обратиться за лечением от алкогольной зависимости. Поначалу Джим отрицал необходимость терапии, объяснял аварию усталостью и винил жену в расторжении брака.

Джиму было предложено отметить плюсы и минусы употребления психоактивных веществ. Среди преимуществ употребления алкоголя, Джим указал, что выпивка помогает ему расслабиться и притупляет интенсивные переживания, вроде чувства стыда перед друзьями, связанного с ситуацией ареста. Джим отметил, что долгосрочные последствия грозят потерей семьи и проблемами с законом. Кроме того, Джим сообщил, что прием алкоголя помогает ему справляться с напряжением, связанным с работой. Он также выразил желание быть хорошим примером для своих детей, проводить больше времени с семьей, иметь работу и постоянный доход.

Одной из целей терапии было научить Джима новым навыкам совладения со стрессом. Вместо одиночества, являющегося результатом утери семьи, Джим мог налаживать прочие социальные связи, например, начать ходить в спортзал или навещать своих родителей. Джим считал, что единственным способом справиться с плохой ситуацией является выпивка. Он считал себя несчастным, что проводит мало времени с семьей, и считал несправедливым, что его выгнали из дома. Легко представить, как, обсуждая свои переживания с другими людьми, Джим получал советы и рациональный анализ ситуации, а не поддержку и подкрепление его попыток включиться в общественную жизнь, которые сопровождались стрессом и переживаниями по поводу прошлого.

Затрагивая вопрос склонности к рецидиву, авторы приводят случай Сами. Сами воздерживалась от употребления крэка уже больше года, и однажды ей показалось, что от разового употребления не случится ничего плохого. Сами приобрела наркотик, потратив деньги, отложенные на аренду. После употребления Сами почувствовала себя ужасно, и сразу же возобновила лечение.

Оглядываясь назад, она поняла, что зависимость от крэка — это долгосрочная проблема, с которой придется жить. Напоминая себе, что в ее жизни есть люди, которые заботятся о ней, что она хочет быть рядом с ними и что она не хочет рисковать своей комфортной жизненной ситуацией или своими деньгами за аренду, она смогла выработать копинг-утверждение, ко­торое укрепило ее нацеленность на воздержание: «Я могу это сделать. Я больше не слаба. Я больше не беспомощна».

Когда Сами протрезвела, она поняла, что является «другим человеком», из-за чего ощутила себя ненастоящей. Терапия помогла понять, что нет «старой» и «новой» Сами — она являлась все тем же человеком, которому пришлось столкнуться с трудными обстоятельствами жизни. Сами смогла осознать, что всегда была привлекательной, способной женщиной, которая боролась с невзгодами зависимости. Поведение в соответствии с этими убеждениями помогло ей оставаться на пути воздержания. Авторы не приводят подробностей, но можно предположить, что Сами ощущала себя ненастоящей в моменты, когда пыталась планировать жизнь, исходя из представлений о себе, как о привлекательной и способной женщине. В такие моменты Сами предпринимала верные, но трудные шаги и нуждалась в поддержке, но затруднялась поделиться этим с окружающими.

Другой случай приведен в практическом руководстве по ФАП (J. Kanter, M. Tsai, R. Kohlenberg).

Авторы описывают кейс Лоры, 18-летней девушки, которая злоупотребляла алкоголем и стимуляторами. Кроме проблем с аддикцией, Лора испытывала трудности на учебе, сбегала из дома и имела плохие отношения с семьей.

Запрос на терапию, поставленный опекунами девушки, включал в себя изменение зависимого поведения, обучение навыкам совладения со стрессом, уменьшение симптомов депрессии и улучшение семейных отношений.

Терапия длилась год, и поначалу была дискомфортной для Лоры и терапевта. Лора присутствовала на сеансах, демонстрируя пассивное согласие со стратегией лечения. Она проявляла пассивность, рассказывая терапевту о проблемах, была поверхностна в суждениях, занимала оборонительную позицию, когда речь заходила об обозначенных в запросе трудностях.

Замкнутость, нежелание обсуждать проблемы, отторжение заботы со стороны других были определены как проявления проблемного поведения. Во время одного из сеансов, где Лора демонстрировала закрытость, терапевт прекратил диалог и достал колоду карт. Намерение состояло в том, чтобы наладить контакт с Лорой любым доступным образом. В результате Лора почувствовала, что ей позволили не торопиться с построением доверия и не подвергли осуждению за неудачный день. В течение следующей сессии терапевт поделилась с Лорой, как была расстроена недостатком коммуникации. Лора была удивлена искренностью терапевта. Она отреагировала, сумев открыться немного больше в ответ.

Лора неохотно обсуждала семью и семейные трудности. Большинство таких обсуждений касались плохих решений ее семьи, использования наркотиков, юридических и социальных трудностей. Терапевт заметил, что Лора начинает защищаться, когда ее спрашивают о недостатках и слабостях семьи. Когда Лора смогла впервые пожаловаться на решения, принимаемые семьей, и смогла обсудить свою мать, терапевт подкрепила улучшения, поделившись в ответ рассказом о трудностях своей семьи и отношениях с матерью, дав почувствовать Лоре, что девушка не одинока, проявив поддержку и заботу.

Лора смогла быть трезвой в течение 18 месяцев после завершения терапии, она стала проявлять больше доверия к окружающим, особенно относительно авторитетных фигур, таких как ее мать. Лора стала более открытой и честной с близкими. Она смогла быть честна в отношении недостатков и слабостей, проявляемых людьми, которых она любила, смогла проявлять больше сострадания. Терапевт принимал и понимающе относился к дискомфорту, который испытывала Лора, пытаясь быть открытой на сессиях — таким образом дав поддержку и подкрепление попыток Лоры довериться. Опыт принятия со стороны близкого человека стал очень важным для Лоры.

Резюмируя, психотерапия химической зависимости состоит из двух ключевых аспектов:

1. Работа с ценностями клиента, позволяющими получать мгновенное подкрепление альтернативных употреблению активностей. Например, терапевт может поддерживать клиента в попытках быть «хорошим отцом» и «осознанно следить за своим здоровьем».
2. Работа с умением вступать в эмоциональную близость, запрашивать поддержку и получать социальное подкрепление для важных действий, сопряженных со стрессом. Такие активности незаметны для окружающих, поэтому люди вокруг могут стараться поделиться советом или проанализировать ситуацию вместо сопереживания и подкрепления правильных, но болезненных действий.

Автор материала Иван Чистяков, текст подготовил Артем Ефремов, отредактировал Иван Воронин, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!

Дополнительная литература

1. Kanter, J. W., Tsai, M., & Kohlenberg, R. J. (2010). The Practice of Functional Analytic Psychotherapy. Springer.
2. Sokol, L. (2019). The Comprehensive Clinician’s Guide to Cognitive Behavioral Therapy.