Хроническая боль, социальный стресс и как остановить избегание

В когнитивно-поведенческой терапии хроническую боль принято рассматривать как замкнутый круг. Например, орофациальная боль (боль в районе челюстей и нижней половины лица) связана с множеством факторов, каждый из которых выступает как причиной, так и следствием – от дисфункциональных привычек (привычка сидеть с опорой на нижнюю челюсть) и неправильного прикуса до незаметного, но продолжительного напряжения челюсти. Боль может усилить напряжение мышц лица (или наоборот), из-за чего усилится боль (и появится еще большее напряжение). Замкнутый круг закрепляется годами попыток справиться с болью, что создает концентрированный вокруг боли образ жизни.

Стандартный протокол терапии хронической боли включает выявление ситуаций, предрасполагающих к усилению боли, и выявление замкнутых кругов, делающих невозможным предотвращение подобных ситуаций. Как правило, страдающие от хронической боли успешно справляются с идентификацией и устранением «несоциальных» триггеров (например, неудобная поза), но могут испытывать трудности с «социальными» триггерами.

Решение многих социальных триггеров требует инициативности, открытых просьб и выражения чувств, что рискованно, а мысль о рисках создает стресс и усиливает боль — возникает замкнутый круг, в котором страдающий от боли видит проблемную ситуацию, но не может из нее выбраться, потому что мысль о решении тоже вызывает боль (этот феномен называется «когнитивным слиянием» и на нем делает акцент терапия принятия и ответственности [ссылка на статью не.психологии про слияние в VK]).

Попытка разрешить стрессовые ситуации социального характера полным избеганием взаимодействий ведет к усилению напряжения (и боли), потому что снижение частоты социального подкрепления — это тоже стресс (рассказывал про модель поведенческой активации в видео про депрессию [ссылка на Youtube]).

Резюмируя, с точки зрения когнитивно-поведенческой терапии лечение хронической боли заключается в поиске альтернативных социальных навыков, позволяющих избегать социального стресса, но поддерживать (или даже увеличивать) частоту социального подкрепления. Один из вариантов достижения этой цели — выделение и обсуждение препятствующих социальной активности убеждений, моделирование ситуаций на сессии и отработка навыков. Низкая социальная активность происходит прямо на сессии, поэтому альтернативный вариант — это прямое формирование повышенной социальной активности на сессии, чему посвящена функционально-аналитическая психотерапия.

Общаться на сессии, а не учиться общаться

Роберт Коленберг и Мавис Цай разработали функционально-аналитическую психотерапию (ФАП) в поисках бихевиористского ответа на вопрос, почему клиенты быстрее прогрессируют в более эмоциональных взаимодействиях с терапевтом. Они нашли ответ в анализе взаимодействий клиента и терапевта — их можно понимать как непрерывную цепочку из дискриминативных стимулов и подкреплений, которые, если не учтен контекст, могут двигать поведение клиента в противоположную от заявленных намерений терапевта сторону.

Согласно ФАП, сопротивление терапии может быть понято как часть наблюдающихся за пределами сессии отношений клиента с окружающими. Поведение на сеансе рассматривается как имеющее самостоятельная единица, а не как подготовка к жизни за пределами кабинета. Если поведение клиента в терапии может выполнять те же функции, что и действия в повседневной жизни, то на сессии, как и за ее пределами, могут возникать дисфункциональные активности. Терапевт, как и значимые люди в жизни клиента, может ненамеренно подкреплять проблемное поведение, что может тормозить процесс улучшения.

На контрасте с традиционной когнитивно-поведенческой терапией, ФАП не предписывает, как клиенту следует думать или действовать, и не предлагает конкретных техник. Терапевту достаточно делиться искренними эмоциональными реакциями и предлагать основанные на непрерывном функциональном анализе интерпретации.

Вместо обсуждения убеждений и практики применимых за дверью кабинета навыков, ФА-терапевт занят происходящим здесь и сейчас на сессии. Чтобы работать в соответствии с этой логикой, должны выполняться три условия. Во-первых, терапия должна включать проблемные ситуации, функционально похожие на те, в которых за ее пределами появляется проблемное поведение. Во-вторых, проблемное поведение должно быть осуществимо в контексте терапевтической рамки. В-третьих, доступные терапевту реакции должны быть функционально эквивалентны доступным в повседневной жизни клиента последствиям его действий.

Люк Ванденберг, Кристина Лемес Барбоса Ферро и Ана Карла Фуртадо да Круз из Федерального Университета штата Гояс описали применение принципов ФАП на примере группы их трех пациентов с орофациальным болевым синдромом. Пациенты были попали на группу по заключению стоматолога, прежде не получив улучшения по результатам шести месяцев когнитивной терапии.

Авторы помнили про рекомендации с клинически доказанной эффективностью при хронической боли, но учитывали, что следование этим рекомендациям требует от пациентов совершенного иных навыков межличностного общения. В отличие от дидактического подхода когнитивной терапии — объяснить навыки и практиковать их на занятии, чтобы затем пользоваться ими в повседневной жизни — ФАП предлагает встроить эти навыки в общение группы.

Сэм страдал от непрерывной боли со спазмами в лице и ногах на протяжении двух лет. Его нижняя челюсть зачастую смещена в сторону, что дополнительно усиливает боль. Он прекратил профессиональное развитие и сократил до минимума развлечения, чтобы минимизировать количество требующих общения ситуаций. Если требуется принять решение, то напряжение в нижней части лица усиливается, что сопровождается болезненными спазмами. За два года у Сэма сформировалась беспомощность перед болью и он учился всячески избегать обращать внимание на чувства. В качестве стратегий совладания с болью он начал избегать возможной критики окружающих (усиливает боль). Сэм соглашался на любые назначения врачей и никогда не задавал вопросы, но следовал инструкциям спустя рукава и не веря в результат, из-за чего не получал результата.

В его семье отец обладал беспрекословным авторитетом и предостерегал сына от “излишней инициативности” – однозначно плохой черты. В анамнез входит серия неудач (крупные финансовые потери; развод; предательство друзьями, коллегами и родственниками), что следовали за важными личными и профессиональными решениями. В контексте неудач Сэм подвергался жесткой критике от близких. В качестве способа предотвратить подобные ситуации в будущем, Сэм убеждает себя, что он в принципе ни на что не способен.

Основываясь на полученной информации (и учитывая поведенческую модель хронической боли), получилось сформулировать следующие цели терапии – говорить честно, участвовать в открытом диалоге, обращать внимание на чувства и настаивать на своих интересах. Цели соответствуют таким активностям на группе, как: снижение частоты поверхностных ответов на тему его мнения; повышение частоты вопросов к полученным советам или предположениям терапевта, разговора о своих чувствах и намерениях, конструктивной реакции на критику, инициатива в предложении тем для обсуждения на группе.

Лия живет с постоянным ощущением хаоса дома и на работе. Она откладывает решение проблем до последнего или упускает возможности в принципе. Затрудняясь понять, почему она поступает так, а не иначе, она пассивно принимает унижающие и создающие большой стресс предложения, например, проводить каждые выходные с родителями-алкоголика жениха, чтобы партнеру не приходилось тратиться на выпивку. Она избегает просить помощь и благодарить за услуги. Решает проблемы косвенными путями и обманом манипулируя значимыми другими (женихом, членами семьи, начальником), не прибегая к прямым просьбам. Ее боль усиливается в социальных ситуациях.

Лия с трудом устанавливает эмпатические отношения, предпочитает отрицать и высмеивать все сказанное в ее адрес. Ей зачастую кажется, что окружающие чувствуют себя виноватыми или жалеют ее; чтобы справиться с этим опасением, она не говорит о своих желаниях напрямую. Окружающие не дают ей обратной связи по поводу вызываемых ей чувств, потому что видят как ей больно, из-за чего Лия часто не понимает, почему люди могут ее избегать.

Эти стратегии помогали Лии справиться с переживаниями от действий ее страдавшего от алкоголизма отца, домашнего насилия в семье и принуждения к внешнему благополучию со стороны матери. Открытые просьбы были чем-то нежелательным. Ее отец был ролевой моделью, как получить что-то, не говоря об этом напрямую, а мать демонстрировала, как прятать чувства и не вступать с отцом в конфликт, избегая четкого мнения по вопросу. На примере родителей, она научилась получать заботу через отказ говорить и вызывающую вину пассивность. Коллеги помогают ей с рабочим хаосом, а руководитель — скрывает ее ошибки от начальства выше, но она никогда не просила их об этом напрямую. Окружающие свободно разрешают ей изолироваться от всех, если ей больно.

В случае Лии, получилось выделить следующие цели терапии: замечать связь между социальными ситуациями и болью; выражать чувства и желания прямым текстом; стоять на своем в межличностном взаимодействии; открыто делить ответственность с окружающими.

Лия избегала конструктивно участвовать на группе. Она уклонялась от вопросов о себе, забывала про домашние задания и отказывалась давать обратную связь о процессе терапии или предлагаемых задачах. Группы сопровождались частыми уничижающими шутками в адрес терапевтов и других участников. Учитывая всю собранную информацию, были сформулированы следующие цели в терминах поведения Лии на сессии: снизить частоту ее манипулятивного поведения и избегания прямого упоминания чувств; повысить частоту выражения чувств в отношении терапевтов и других участников группы, открытого сопротивления неуместным требованиям окружающих, обсуждения предпочтений в домашних заданиях, серьезного отношения к словам окружающих, принятия симпатии окружающих.

Что вы сейчас чувствуете?

Ванденберг и соавторы приводят следующие иллюстрации межличностных взаимодействий, потенциально участвующих в поддержании стресса и боли.

Первый прогресс на группе случился когда Лия попросила объяснить ей текст, который задали прочитать на группе. Один из терапевтов спросил: «А как вы его поняли?». Лия ответила: «Я поняла так, что мне следует принимать тревогу. Это как?». Группа приняла вопрос и отвела определенное время под его обсуждение, что подкрепило новый класс активности Лии.

Может показаться незначительным, но этот случай простимулировал Лию чаще задавать вопросы для размышления группе или по поводу прочитанного ей. В последующие месяцы она постепенно стала относиться к ответам других участников с большим интересом и уважением, что было радикальным изменением в стиле ее межличностного взаимодействия.

Другой пример прогресса — один из терапевтов спросил у Сэма его мнение по поводу случившегося на группе обсуждения. Сэм молча сидел, откинувшись в кресле.

Т: «Что вы сейчас чувствуете?»
Сэм: «Мои руки похолодели и мне сложно собраться с мыслями.»
Т: «Какие мысли у вас возникают в такие моменты?»
Сэм: «Что люди не поймут меня.»
Т: «Вы нервничаете, когда спрашивают ваше мнение?»
Сэм: «Да, чувствую все те неприятные ощущения, что только что назвал.»
Т: «На ваш взгляд, мы можем вас понять?»
Сэм: «Не знаю.»
Т: «Лия и Рут, как вы поняли, что сказал Сэм?»
Лия: «Люди нервничают, когда их спрашивают, но это не значит, что им нечего сказать.»
Т: «Вы испытываете что-то похожее?»
Рут: «Нет.»
Т: «Сэм, как вы думаете, группе получилось понять, что вы сказали?»
Сэм: «Думаю, да.»
Т: «О чем думаете?»
Сэм: «Есть смысл что-то говорить на группе.»

В этой иллюстрации терапевт предложил каждому из участников попробовать новое поведение. В ней видно, как Сэм говорит открыто и тонко вербально описывает свои чувства; Лия слушает его и воспринимает всерьез; Рут смогла не сказать «Да» просто чтобы не противоречить окружающим (это была одна из ее проблем).

В ответ на вопрос одного из терапевтов: «Видите ли вы как боль связана с повседневными проблемами?», Лия ответила: «У меня дома все на мне. Кому менять лампочки? Кому ходить в магазин? Всегда мне. Остальные в доме тоже взрослые».

Т: «Есть ли связь между этими ситуациями и болью?».
Лия: «Я не могу так больше, мне постоянно приходится угождать всем вокруг.»
Т: «Вашу семью?»
Лия: «Да что семью, что парня — все одно.»
Т: «Видите ли вы как это связано с болью?»
Лия: «Поэтому у меня нет сил знакомиться с новыми людьми. Еще и перед ними что-то строить из себя.»
Сэм: «Я узнаю себя в словах Лии. Нам нужно перестать всем угождать.»

Кажется, что изначальный ответ Лии содержит какую-то полезную информацию, но одновременно с этим он представляет собой проблемное поведение — такими репликами Лия вызывает вину у окружающих. Терапевт пытался мягко подтолкнуть Лию к разговору о чувствах, но неожиданным образом это стало шансом для Сэма проявить инициативу в общении. Одновременно с этим, реакция Сэма может быть подкреплением для попыток Лии поделиться чем-то личным.

Смысл функционально-аналитической психотерапии — анализировать слова не как коммуникацию о чем-то за пределами сессии, а как самостоятельное поведение. Любая реплика может быть как примером проблемного поведения, так и улучшением. Плюс подобного подхода — клиенты не «узнают», как справляться с социальным стрессом (что предполагается в ролевом моделировании), а живут новыми навыками и пользуются ими для получения социального подкрепления прямо на сессии.

Транскрипты из ФАП-сессий показывают, что хроническая боль не имеет какую-то мистическую психическую природу. Боль остается физической, но если учесть её социальный контекст, то становится понятно, почему у страдающего от хронической боли не получается найти способов снизить боль или адаптироваться к ней. Стратегия избегания триггеров не работает в случае социального стресса потому, что вместе с избеганием социальных триггеров снижается частота социального подкрепления. Выбраться из ловушки избегания можно только с помощью кого-то достаточно достаточно смелого и любящего, кто поможет продолжить быть открытым общению в контексте боли.

Список литературы

1. Vandenberghe, L., & Ferro, C. L. B. (2005). Terapia de grupo baseada em FAP como abordagem terapêutica para dor crônica: Possibilidades e perspectivas. [FAP enhanced group therapy for chronic pain: Possibilities and perspectives.] Psicologia: Teoria e prática, 7, 137-152.

Текст подготовил Иван Чистяков. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!