Бернард Герин: Контекстуализация «психотического» поведения

Психозы и шизофрения можно назвать самыми спорными диагнозами в сфере психического здоровья. Сравните их определения у Эйгана Блейлера и Карла Юнга в начале XX века с тем как на них смотрели Пол Шлайдер и Гарри Салливан 70 лет спустя. Концепция психоза настолько размыта, что появилось агитирующее за упразднение этой категории в принципе сообщество, International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis. Текущая кластеризация “психозов” в DSM-5 включает в себя пять разрозненных форм поведения:

1. серьёзно нарушенное или ненормальное моторное поведения (включая кататонию);

2. негативные симптомы (особенно снижение выраженности эмоциональных реакций и эволюция — снижение мотивации совершать целенаправленные действия);

3. бред;

4. расстройство мышления (речи) — соскальзывание (внезапные необоснованные переходы от одной мысли к другой) и несогласованность;

5. галлюцинации.

Зачастую психозы сопряжены с диссоциативным поведением и серьёзными расстройствами настроения — депрессией, манией или и тем и другим (в DSM такие случаи обозначаются как «шизоаффективные»). В дальнейшем анализе я буду рассматривать «психотические реакции» по отдельности. Соединение их в одну категорию может отвлечь нас от функционального подхода к их пониманию.

Анализ психозов как поведения

В академической литературе последних лет все чаще можно увидеть гипотезу, что соответствующее психологическим расстройствам поведение формируется не в результате какого-то заболевания мозга или «когнитивной дисфункции», а как попытка людей совладать с экстремальными жизненными событиями: бедностью, насилием, травмами, угрозами жизни (например, Boyle & Johnstone, 2020; Frankl, 2006; Johnstone & Boyle, 2018).

Люди пытаются адаптироваться и жить дальше, но это не всегда получается. Как я покажу далее, в некоторых жизненных ситуациях нормальное поведение просто перестает хоть на что-то влиять. Относительно класса поведения, обозначаемого как “психоз”, особенно важно отметить, что иногда и вербальное поведение перестаёт оказывать какой-либо заметный эффект. В некоторых обстоятельствах язык “ломается”, его использование больше не влияет социальное окружение человека и не способствует получению от них помощи. Страдающий от психоза человек не утратил способность к вербальному поведению, но лишился вербального сообщества, которое бы поддерживало его социальную инициативу без наказания или пренебрежения.

Плохие жизненные обстоятельства могут формировать самые разные модели поведения, которые возникают как попытки преодолеть, совладать, смириться или предотвратить проблемы. На рисунке ниже изображен этот вариант связи неблагоприятных жизненных ситуаций и проблемного поведения индивида. В самом широком виде, ключевой вопрос этой статьи можно сформулировать следующим образом: какой негативный опыт жизни и каким образом формирует то или иное психотическое поведение?

Если посмотреть на поведенческий исход негативных жизненных ситуаций, который ещё называют проблемами с «психическим здоровьем», то возникает вопрос, чем предрасполагающие к нему условия отличаются от предпосылок преступных, избегающих, отстраняющихся или примирительных реакций. Можно выделить следующие дополнительные факторы, которые отличают психологические расстройства от противозаконных действий, переходу к буллингу или избеганию:

1. слабые, плохие или противоречивые социальные отношения и мало возможностей для получения ресурсов;

2. в контексте плохой ситуации, варианты уйти, договориться или запугать недоступны;
3. в силу противоречивости отношений, остаться и примириться тоже невозможно.

В неблагоприятных обстоятельствах, над которыми у индивида все же есть определенный контроль, могут возникать «непатологические» механизмы совладания, какие-либо нормальные, но преувеличенные и от этого проблемные, поведенческие стратегии. Например, растущий в неблагополучной семье ребенок может пробовать быть более агрессивным или воровать вещи в школе.

Если количество поведенческих опций невелико, а их эффективность сомнительна, то могут формироваться «странные» активности, которые воспринимаются как расстройства. Речь не только про бедность или абьюз, ограничивающие жизненные условия с небольшим количеством вариантов поведения возникают в любом социально-экономическом контексте. Чем семья богаче, тем больше у неё вариантов «защитить» своих членов, ограничив их выбор.

Перед тем как перейти с более конкретному анализу психотических реакций, я сделаю несколько кратких замечаний о контекстуализации речи и мышления, поскольку они занимают важное место в «психотическом» поведении: «Если мы себя спросим теперь, что придает странный характер шизофреническому заменяющему образованию и симптому, то поймем, наконец, что это делает преобладание словесных отношений над предметными» (Freud, 1915/1984, p. 206). О роли вербального поведения можно найти упоминания даже в анализе «негативных симптомов» (см. Moernaut, Krivzov, Lizon, Feyaerts & Vanheule, 2021).

Для социального контекстуального анализа язык это просто поведение, работающее по тем же правилам, что и любое другое, но обладающее некоторыми собственными свойствами. Язык формируется и поддерживается людьми, и ничем другим в мире. Кошки не учат говорить «кошка», только люди. Даже если кошки временами взаимодействуют с людьми, они не участвуют в практике использования слова «кошка».

Использование языка можно рассматривать как причудливый способ социального взаимодействия, который мог бы происходить и иначе — без звуков или закорючек на письме. Главное в понимании речи — это стоящие за ней социальные отношения. Анализируя вербальное поведение, мы анализируем менеджмент индивидом отношений с людьми вокруг.

Из этого следует, что если появляются «дисфункции» речи или мышления, то имеет смысл искать дисфункции в социальных отношениях и получении ресурсов через них. Можно сказать, что при психозе ваша речь «ломается», то есть слова больше не делают что должны или делали в прошлом, а любые попытки контакта натыкаются на наказание или полное отсутствие последствий. Язык больше ни на что не влияет, что-то случилось с социальными взаимосвязями. Возможно, такие условия делают язык утрированным и искажённым, что подпадает под категорию «психоза».

Проблемы в социальных отношения возникают во многих ситуациях. Их не решить уходом от одного или двух людей, потому что если уходить, то нужно бежать из более крупных и обезличенных систем. Например, (1) крупные системы не работают на человека (бедность или патриархат), (2) неблагоприятные социальные отношения (абьюз и насилие в семье, которые дополнительно покрываются местными органами правопорядка), (3) ограниченное количество социальных контактов (семья ограничивает и подавляет, что поддерживают другие члены сообщества).

Контекстуализировать «мышление» сложнее. Процесс его формировать отследить труднее, по сравнению с речью и письмом. В книге «Turning psychology into social contextual analysis» 2020 года я писал, что потенциально хороший способ анализировать мышление — это рассматривать его в тех же терминах, что происходящие в разговоре языковые события, но предполагать, что эти реплики по каким-то причинам не произносятся вслух. У нас есть вербальные реакции для любых обстоятельств, но не все они озвучиваются.

Резюмируя, для анализа мышления нужны особые формы наблюдения, анализа и терапии:

1. выяснить обстоятельства, в которых эти паттерны разговора возникали в прошлом, когда они могут появиться в настоящем и в каких социальных отношениях могут всплыть в будущем;

2. проанализировать обстоятельства, которые препятствуют произнесению мыслей вслух.

Мы можем не высказывать мысли из-за отсутствия их адресата или если нас перебили. Но в клинически значимых случаях мысли могут не произноситься вслух из-за пренебрежения или наказания. Фройд называл это “подавленными мыслями”.

Исторический контекст психотического поведения

Когда люди заперты внутри ограничивающих или негативных жизненных ситуаций, то множество повседневных поведенческих практик могут быть зашейплены в нелепость — по сути, в любое «психически больное» поведение. Многие формы поведения в таких контекстах скорее ситуативны, другие закрепляются по причине отсутствия или малого количества альтернатив. С течением времени, если ситуация не меняется, человек демонстрирует всё больше «психически больного» поведения, смешанного с прочими указанными на рисунке 1 попытками избежать, отвлечься, игнорировать или смириться. Эволюция поведения не заканчивается после постановки диагноза, оно продолжает формироваться и меняться со временем.

Язык — основной способ коммуникации между людьми и способ поддержания социальных связей, поэтому, когда человек оказывается в ограничивающих его обстоятельствах, то меняется и использование человеком языка. Иногда люди замолкают или начинают рассказывать истории с утрированными, если не фантастическими, деталями. Если меняется вербальное поведение, то неизбежны и нарушения в способности осмыслять окружающее, концентрировать внимание, запоминать либо планировать действия.

Некоторые люди на фоне проблем во взаимоотношениях с близкими начинают не только замыкаться, но и высказываться о себе «странно» или вычурно. Они заводят чаще монологи с незнакомцами, которым рассказывают несвязные броские истории. Разговоры с незнакомцами может быть для них единственной разумной беседой за день, причём даже если какой-то один человек найдёт предлог прекратить с вами разговор, то найдется другой, поэтому дойти из этой точки до расстройства несложно. Незнакомцы по крайней мере первое время вежливые, а разговор с ними ни к чему не обязывает, ведь вы больше с ними никогда не увидитесь.

На перечисленных примерах видно, как дефективное вербальное сообщество индивида способно сформировать широкий спектр проблем, которые, на первый взгляд, к “психотическому” поведению не относятся: снижение концентрации внимания и мыслительных способностях; появление непоследовательности в нарративах и в ощущении себя; неуместный выбор аудитории. Это не происходит за один день, для этого требуется годами наказывать или блокировать эффективное использование речи.

Разберем в контекстуальном ключе пять основных групп «симптомов».

Аномальная моторная активность

В комментариях к этому симптому в DSM приводятся следующие примеры: стереотипные формы поведения; безрассудные и импульсивные поступки; странное или эксцентричное поведение, изменения в моторике от повышенной активности до полного отсутствия движений; избыточно эмоциональное или неустойчивое поведение.

Эта самая очевидная с функциональной точки зрения группа. В перечисленных проявлениях легко увидеть преувеличенную версию нормальной активности. Разумеется, она носит дисфункциональный характер и не помогает эффективно строить отношения с людьми вокруг, но она работает лучше, чем ничего. Если взбудораженно ходить по дому и перекладывать все предметы с места на место, то это создает свои проблемы — раздражение родственников — но если достаточно долго придерживаться такой стратегии, то они устанут и разрешат чем-нибудь воспользоваться. Отдельный вопрос, зачем члены семьи изначально строго мониторили передвижение вещей по комнатам, но аномальная моторная активность может выступать способом обойти это ограничение.

Негативные симптомы

Основная характеристика «негативного» поведения — отсутствие «нормального поведения». Примеры: притупление аффекта; скудность речи и мышления; апатия; ангедония; снижение социальной активности; потеря мотивации; отсутствие социального интереса; отсутствие внимания к социальным и когнитивных факторам. В DSM сказано:

Негативная симптоматика может встречаться при разных психических расстройствах, но преимущественно разговор про негативные симптомы возникает в контексте шизофрении. Обычно когда говорят про негативные симптомы шизофрении, то подразумевают волевые и эмоциональные нарушения. При шизофрении эмоции очень мало себя выражают в мимике, жестах, голосе и поведении вообще. Под волевыми нарушениями при шизофрении понимается снижение мотивированной целенаправленной деятельности, то есть человек мало заинтересован чем-либо заниматься, в том числе и личной гигиеной. Существуют и другие негативные симптомы, наподобие ангедонии, алогии или асоциальности (APA 2013, p. 88).

Если посмотреть на последствия перехода к негативным симптомам, то можно сказать, что их функцией является выход из социальных отношений. Можно рассматривать их в одном ряду с депрессией и кататонией как сходные, но сформированные по-разному, стратегии.

После более подробного общения с пережившими психоз, Мёрно и соавторы (2021) смогли предположить, как негативная симптоматика встраивается в общий социальный контекст жизни человека. Некоторую отстраненность в поведении они концептуализировали как результат неспособности эффективно поделиться опытом психоза с окружающим. Если все же людей расспрашивали об их переживаниях, то они были склонны прибегать к метанарративам и говорили, что у них не получается объяснить словами свои переживания, используя при этом довольно сомнительные предлоги.

Авторы заключают: «Следует пересмотреть стандартную характеристику негативных симптомов как снижение нормального функционирования, потому что она не соответствует субъективному опыту опрашиваемых людей. Негативные симптомы представляют собой скорее трудновербализируемый опыт, но проблема кроется не в человеке, а самих переживаниях». Повторимся, наблюдаемое нами «нарушение функционирования» (замедленная речь, трудности в концентрации и планировании) есть следствие нарушения использования языка, поскольку он в течение длительного времени перестает работать как должен вследствие дисфункциональных социальных отношений.

Если вы пережили психотический эпизод, а при попытках поделиться тем, что вам было страшно, сталкиваетесь с отвержением или упреками, то логично, что постепенно попытки как-то контактировать с окружающими прекратятся. Все, о чем вы можете думать — это пережитый страх на фоне бреда и галлюцинаций, но говорить об этом невозможно. Остается лежать и молчать, что потом психиатр назовет негативными симптомами.

Вы могли видеть «нормальную» версию негативных симптомов в повседневных ситуациях, но не придавали им сильного значения, потому что они не приводили к полной самоизоляции и проблемам в коммуникациям. Если вас жестко критикуют на совещании, то, скорее всего, ваше речевое общение также прекратится (пока будете в мыслях планировать месть; иногда это называют диссоциативным процессом, см. на эту тему Ball, 2020).

Если посмотреть на негативные симптомы как на способы выйти из коммуникации с окружающими, то их список становится гораздо шире формально отмеченного в DSM. Похожую функцию может выполнять не только апатия, но приступы плача; отчаяние; подавленность; неспособность справиться с конкретным стрессорами; бодрствование ночью; ухудшение сна; проблемы с засыпанием; нарушения пищевого поведения; влияющие на работоспособность соматические симптомы; меньше времени уделяется друзьям и семье; прогулы работы или учебы; повышенное половое влечение; злоупотреблением алкоголем и наркотиков.

При анализе негативной симптоматики, может быть полезнее не каталогизировать конкретные формы, сосредоточиться на контекстуальном анализе:

1. в чем заключается непреодолимость или неблагоприятность ситуации, в которой находится человек, и какие реакции несмотря на все происходящее все же могут повлиять на окружение (например, заставить спросить «Что с тобой случилось?»);
2. какие ещё социальные отношения есть у человека и что он о них говорит;
3. возможные обобщенные аудитории для такого поведения («обобщенный другой», «социальные нормы», СМИ, «кто-то», «все», «мужчины», «прохожие»);
4. кто требует от человека какого-то ответа и откуда исходит это давление —давление может исходить в том числе от старающихся помочь специалистов, требующих от человека выразить все словами, например, выразить свои чувства, когда у него нет опыта успешной открытости.

Дезорганизованное мышление

К «дезорганизованному мышлению» можно отнести: замедление мышления и действий; трудности с концентрацией внимания; нарушение сознания по сравнению с нормальным; нарушение памяти по сравнению с нормальной; нарушение восприятия по сравнению с нормальным; скачки мыслей; ускоренная речь; дезорганизация мышления; когнитивные или перцептивные искажения; навязчивые состояния; нетолерантность к неопределенности; повторяющиеся ригидные умственные действия.

Если аномальную моторную активность и негативные симптомы еще можно было пытаться понять неконтекстуально, то дезорганизацию мышления, бред и галлюцинации даже по внешнему виду не отнести к чему-либо как к вербальному поведению, потому что эти три симптома напрямую проявляются в темпе и контенте вербального поведения.

Любые проблемы с мышлением и разговорами в рамках контекстуального анализа связаны с социальными отношениями. Нарушаются социальные отношения — нарушается и использование и языка. Язык для человека это основное средство взаимодействия с миром, а значит из многообразия форм использования языка большинство будет наказываться, останутся только некоторые, самые вычурные, необычные, которые станут единственным для человека средством коммуникации с окружающими.

Сложно сконцентрироваться на одной мысли, когда собеседники постоянно отвлекаются на детали твоей речи, а у тебя самого нет навыков, чтобы удерживать разговор на одной теме. Затруднительно запомнить что происходит вокруг, когда ты занят перепрыгиванием с одной мысли к другой, потому что история подкрепления вербального поведения предполагает высокий риск оспаривания, поэтому нужно продумать сразу много веток разговора.

Если отношения с окружающими дисфункциональны и простые запросы не работают, то речь становится более затратной по времени и витиеватой. Неэффективность простых просьб, например, помочь с чем-нибудь по дому, можно заменить физическим насилием, но не во всех семьях это действительно работает, что стимулирует формирование патологических вербальных процессов. Подключение к происходящему незнакомцев ненамеренно только усугубляет проблему, потому что у них на самом деле нет времени и возможности вникать в речевые хитросплетения, но из вежливости они могут какое-то время послушать и задать несколько воспринимающихся как оспаривание вопросов.

Размытие речи влияет не только на прямую коммуникацию, но и разговор с самим собой (подготовку к коммуникации), в который входит память (повторение рассказов из прошлого) и планирование (беседа о будущем). Как я указывал ранее, постепенно речь становится еще более рваной из-за вовлечения незнакомых людей в разговор, поскольку в большинстве случаев они вежливы достаточное время, чтобы спровоцировать подготовку к разговору с ними, но недостаточно, чтобы у индивида сформировался последовательный нарратив.

Бред

Можно предположить, что перечисленные в связи с дезорганизацией мышления проблемы в социальных отношениях могут создавать и симптом бреда (за более подробным анализом бреда см. Reardon & Guerin, 2021). В эту группу включены: дисфункциональные убеждения, навязчивые мысли и грандиозные идеи. Как и прежде, между всеми этими видами поведения почти неизбежно существуют пересечения, поскольку у людей формируются различные виды поведения в результате сходных неблагоприятных обстоятельств.

Для социального контекстуального анализа убеждения людей — это просто вербальное поведение, а не нечто «внутри» человека. Наши убеждения формируются под влиянием социальных отношений, и мы используем убеждения для выполнения обычных социальных функций (см. подробнее Таблицу 4.1 в Guerin, 2020c). Убеждения подобны инструментам, с помощью которых мы выстраиваем стратегию взаимодействия с собственными социальными мирами. Эти стратегии заключаются не только в согласии с тем, во что верят близкие вам люди. Например, вы можете использовать свои убеждения для самоидентификации, подчеркивая таким образом отличия от других. Убеждения могут быть использованы и для конкуренции.

Бредовые убеждения формируется когда человек выясняет, что у него есть по крайней мере один плохо, но работающий способ участия в социальных отношениях — через повсеместное использование повествования. Мы все рассказываем друг другу истории, но в дисфункциональных отношениях чтобы удержать внимание собеседника истории могут начать преувеличиваться и обрастать вычурными и неопровержимыми деталями. Вы сталкивались с подобным в повседневной жизни, вспомните слухи, сплетни, конспирологические истории и городские легенды, а теперь представьте во что они могут превратиться когда продумывание подобного повествования остается единственным способом взаимодействия с миром.

Психиатры обращают внимание на «выхолощенность» бреда, то есть его неоспоримость, что может указывать на долгую историю формирования этого бреда под давлением попыток оспорить. Преувеличение деталей позволяет удержать внимание собеседника, но рассказывать получившийся нарратив одному и тому же собеседнику становится сложнее. Сочетание долгой истории оспаривания вербального поведения и все еще высокой потребности в помощи со сложной жизненной ситуацией могут объяснять, почему страдающие от психозов рано или поздно становятся «городскими сумасшедшими» и начинают активнее взаимодействовать с полными незнакомцами, чем близкими людьми.

Галлюцинации

Зрительные и слуховые галлюцинации могут показаться неоспоримым свидетельством не зависящей от социального контекста органической патологии при шизофрении, но их можно, аналогично бреду, рассматривать как вербальные реакции. Я бы добавил в функциональную группу к психозам панические атаки, несмотря на их отдаленность от прочего в DSM.

[Одним из первых на вербальную природу галлюцинаций при шизофрении обратил внимание русский психиатр Виктор Хрисанфович Кандинский в книге «О псевдогаллюцинациях» 1880 года. Он отметил, что в отличие от галлюцинаций при повреждениях мозга, пациент с шизофрений может точно отличить где заканчивается галлюцинация и начинает реальность — прим. ред.]

Проще начать со слуховых галлюцинаций, так называемых «голосов в голове». Ранее я предположил, что мышление можно рассматривать как говорение, но наказываемое слушателями, из-за чего вслух слова не произносятся. Восприятие музыки, голосов и других звуков — это «нормальное» поведение, но о нем принято говорить исключительно как о происходящем внутри головы, что путает когда с этими активностями что-то идет не так. В «норме» у нас есть доминирующий, командный или «собственный» голос, который формируется под влиянием всех пережитых реплик близких людей, простых знакомых, медиа и даже того странного мужика с собакой на пешеходном переходе. Не последнюю роль в наполнении внутреннего разговора играют конфликты с окружающими.

Неудивительно, что в крайне плохих жизненных обстоятельствах, когда язык человека перестает выполнять свою функцию и не оказывать воздействие на людей вокруг, проводимое время за «разговором с собой» растет, как и эмоциональная интенсивность мысленных дебатов. То, что воспринимается как «слуховые галлюцинации» может возникать из множества окружающих нас дискурсов как реакции, которые не озвучиваются. Если возникает конфликт с кем-то, и мы не знаем как подступиться к нему с теми репликами, которые спонтанно появились, то некоторое время будем размышлять о случившемся. Представьте как этот процесс выглядит когда жизнь становится одним сплошным конфликтом.

Антропологическое исследование Лурмана, Падмавати, Тарура и Осей (2015) наглядно показывает это. Они беседовали с людьми, которые слышат голоса в Индии, Гане и США, и опросили их на предмет контекстов, в которых эти голоса звучат:

В целом, опыт восприятия голоса был схож во всех трех странах. Многие из опрошенных сообщали о хороших и плохих голосах; многие сообщали о разговорах со своими голосами, а многие — о шепоте, шипении или неразборчивых голосах. В каждой стране некоторые опрашиваемые говорили, что с ними разговаривал Бог; в каждой выборке находились испытуемые, которые ненавидели свои голоса и воспринимали их как враждебные.

Тем не менее, наблюдались разительные различия в качестве опыта слышания голоса, и особенно в качестве отношений с его носителем. Многие участники исследований в Ченнае и Аккре утверждали, что их преобладающий или даже единственный опыт с услышанным голосом был положительным, что подтверждается анализом медицинских карт и клиническими наблюдениями. Но у американцев такого не наблюдалось.

Многие респонденты из Ченнаи и Аккры воспринимали свои голоса как людей: голос принадлежал человеку, которого участник знал, например брату или соседу, или человекоподобному духу, которого участник также знал. У этих респондентов, похоже, были настоящие человеческие отношения с голосами — временами даже тогда, когда они им не нравились. Это было менее характерно для выборки из Сан-Матео, чей опыт был заметно более жестоким, грубым и полным ненависти… В целом американская выборка воспринимала голоса как бомбардировку и как симптомы заболевания мозга, вызванное генами или травмой… Пять человек даже описали свой опыт слышания голосов как битву или войну, как «войну, в которой все вопят» (стр. 42).

Более половины участников выборки Ченнаи слышали голоса родителей, свекрови, невестки или сестер. Ещё двое слышали голос мужа или жены, и еще один сообщил, что голос сказал ему, что он должен слушаться своего отца. Эти голоса вели себя так, как ведут себя родственники: они не только давали наставления, но и ругали. Нередко они приказывали выполнять домашние дела. Хотя людям такое «общение» не всегда нравилось, они описывали их как отношения. Один мужчина отметил: «Они говорят так, как старшие подсказывают младшим». Одна женщина слышала, как семь или восемь родственниц постоянно её ругали. Они говорили, что она должна умереть, но в то же время они говорили ей, что нужно мыться, ходить за покупками и готовить еду на кухне. Другая женщина объяснила, что её голос принимает облик разных членов семьи — «он говорит, как все знакомые в моем доме». Хотя голос пугал ее, а иногда, по её словам, даже бил, она настаивала на том, что голос — это полезен: «Он учит меня новому» (стр. 43).

В повседневной жизни люди, некоторые чаще других, видят визуальные образы, и, как правило, они очень убедительны, непосредственны и действенны. С точки зрения анализа поведения, эти ситуации не являются чем-то принципиально отличным от разобранных ранее активностей. Беррес Фредерик Скиннер предлагал концептуализировать зрительное воображение как «зрение в отсутствие видимого объекта» (см. пятую главу книги About behaviorism). Страдающие от зрительных галлюцинаций, по сути, заняты преувеличенной версией скиннеровского зрения без объекта. Люди способны к подобным виртуальным активностям благодаря активному формированию вербального поведения. В условиях дисфункциональных отношений зрительное воображение ломается вслед за прочими способами использования языка.

Поддержка при психозе

Рассмотрев поведение, формирующееся при попытках жить в дисфункциональных отношениях, и специфическое поведение, формирующееся под влиянием деструктивных для «психического здоровья» условиях, мы можем, наконец, рассмотреть, что можно предпринять для вмешательства в психотическое поведение. Выделю две составляющие:

— как реагировать на человека с таким поведением

— как менять или ослаблять психотическое поведение.

Социальные отношения или терапевтический альянс

Страдающего от психозов поддерживают отвлечением внимания, принудительным отстранением от продуктивной деятельности или снижающими способность делать что-то осмысленное лекарствами, в надежде, что со временем его неблагоприятные обстоятельства изменятся (что, конечно, возможно в теории). Нередко для получения даже такой помощи приходится иметь дело с бюрократией. Всё это не помогает людям, оказавшимся в трудной ситуации.

Исходя из проведённого анализа, специалист, оказывающий поддержку, должен помнить, что человек привык к неэффективному социальному поведению и использованию языка, поэтому наилучшей стратегией является поиск способов показать, что то, что говорит человек, действительно оказывает воздействие на слушателя (как правило, сначала на терапевта).

Для этого не нужно задавать много вопросов («Когда впервые появились эти бредовые идеи?») или просто отражать то, что они говорят («Кажется, вы чувствуете себя очень растерянным»). Лучше дать понять, что слова пациентов начинают приобретать некоторые привычные для всех людей функции. Даже для тех, кто не прошел опыт дисфункциональных отношений, допросы или множество вопросов о поведении, истории и т. п. — это необычная ситуация, и она мягко (в лучшем случае) наказывает вербальную активность.

Альтернативная стратегия — слушать и пытаться понять, какой эффект производят на вас слова собеседника. Необходимо быть «аутентичным» или честным, поскольку людям легко понять, что их обманывают — они всю жизнь сталкиваются с фальшивыми реакциями. Лучше всего подтолкнуть их рассказать о своём опыте, истории или обо всем, что они сами пожелают. Имеет смысл остерегаться современного подхода к терапии, которая должна быть быстрой и эффективной. После того как человек высказался, а вы выслушали его и показали, что на вас это повлияло, можно работать дальше.

Модификация психотического поведения

Идеальная задача терапии в рамках социально-контекстуального подхода — изменить неблагополучную жизненную ситуацию человека. Простого изменения фактического поведения по мере его появления, как это обычно делается в когнитивно-поведенческой терапии, недостаточно, если человек остаётся в прежнем окружении. Может даже потребоваться перемещение человека в совершенно новое окружение (см. случай, описанный в статье Haley 1973 года). Кроме того, особенное значение имеет поиск новых социальных связей и занятий, в которых человек сможет влиять на происходящее, поскольку раньше у него не было такой возможности.

Если говорить коротко, то исправляйте неблагоприятные жизненные ситуации человека и не пытайтесь исправить его самого. Делать это нужно с учётом длительной личной истории неудач в использовании речи.

Если вернуться к рис. 1, то можно предположить, что существует по крайней мере три «слоя» решения жизненных проблем, возникающих в результате попыток жить в неблагоприятных обстоятельствах.

Уровень 3. На самом начальном уровне предпринимаются попытки непосредственно изменить поведение, сформированное неблагоприятными жизненными обстоятельства, в партнерстве с человеком, не меняя сами обстоятельства. Если человек совершает «делинквентные» (антисоциальные) поступки, то можно попытаться остановить его. Если человек испытывает тревожные мысли, то блокировать подобное сложнее, но когнитивно-поведенческая терапия пытается найти способы.

Уровень 2. Попытки помочь справиться с неблагоприятными условиями, то есть смириться с ними или смягчить негативные эффекты. Этим на практике могут заниматься клинические психологи и социальные работники. Психофармакологическое вмешательство входит в этот уровень, поскольку успокаивает и позволяет им легче переносить свои «симптомы», но психиатрические препараты ничего не «лечат» и имеют более неприятные побочные эффекты, включая трудности из-за синдрома отмены.

Уровень 1. Самый глубокий уровень интервенции — попытки напрямую изменить неблагополучные обстоятельства жизни человека. То есть войти в положение человека и работать с ним, чтобы устранить неблагоприятные факторы или способствовать большему количеству факторов благоприятных. Это редкость в психиатрии. У специалистов может даже не быть права работать на этом уровне. Как правило, эта работа остается общественным организациям и активистам.

Для многих людей с «психически нездоровым» поведением, то есть сформировавшимся в результате истории дисфункциональных отношений, описанного выше вполне достаточно. Однако, если речь идет о тех, у кого сформировались психотические реакции, изменить домашнюю ситуацию может быть практически невозможно. В ней присутствуют преступность, жестокое обращение, употребление наркотиков и прочие неблагоприятные факторы, в которые вовлечены множество людей, что затрудняет или делает невозможным изменение среды.

Для таких ситуаций можно предположить альтернативный вариант работы на первом уровне — создание нового жизненного опыта и уменьшение влияния исходной ситуации. Учитывая большую роль вербального поведения в поддержании психотических паттернов, генерация нового опыта взаимодействия с вербальным сообществом и поиск новых вербальных сообществ могут быть проще, чем «стандартные» социальные проблемы, наподобие бедности и жестокого обращения.

Независимо от того, реализуются ли уровни 1 или 3, люди должны получать социальную и материальную поддержку и заботу (уровень 2). Многие неблагоприятные ситуации очень трудно изменить, поэтому поддержка человека, заставляющая его мириться со своими трудностями до тех пор, пока они не разрешатся «естественным» путём, — это, вероятно, то, чем на самом деле занимается большое количество предполагаемых «лекарств». Если терапия или лечение проводится в течение 1–2 лет, то за это время жизненная ситуация может измениться сама.

При изменении контекста сформированные модели поведения не «излечиваются» или «прекращаются», а просто перестают возникать за ненадобностью. Если вы сидите перед роялем, то появляется реакция игры на музыкальном инструменте. Когда пианино отсутствует, поведение просто исчезает. Ваша игра на фортепиано не «стирается» или «излечивается».

В таблице 1 сопоставлены некоторые дискурсы, используемые при обсуждении психического здоровья. В ней приведены как медицинские термины, так и те, что предполагаются контекстуальной моделью. Обратите внимание на касающиеся изменений слова. Зачастую вы не хотите, чтобы поведение исчезло полностью, поскольку в жизни будут контексты, в которых оно функционально. Например, в терапии желательным результатом может быть не полное исчезновение плача, а формирование паттерна, в котором плач не блокирует коммуникацию.

Работа с вербальным поведением

Можно сказать, что основное вмешательство в психотическое поведение с точки зрения социально-контекстуального подхода заключается в поиске видов деятельности, которые позволяют человеку влиять на мир при помощи языка. Как видно из симптомов, эффекты необязательно должны быть положительными или приятными.

Оказывать влияние на других людей, вероятно, лучше всего, но на начальном этапе это может быть сложно. Возможно, за счет формирования определенного опыта контроля над происходящим работают музыкальная и арт-терапия, хотя на первый взгляд они кажутся максимально далеким от того, что нужно страдающим от бреда и галлюцинаций (Guerin, 2019a, b; Killick, 2017). Вместо фокуса на «бреде» или на попытках его опровергнуть (как это делается в когнитивной реструктуризации), можно искать вместе с человеком способы взаимодействия с новыми слушателями и другие виды вербального поведения, которые имеют «нормальный» эффект. Возможно, это непреднамеренно делают методы лечения, которые больше внешне похожи на социальную работу (Haddock & Slade, 1996; Meaden & Fox, 2015; Mullen, 2021; Putman & Martindale, 2022; Ruiz, 2021a, b).

Придумайте виды деятельности, в которых страдающий от психозов может разговаривать так, чтобы разговор действительно влиял на другого человека, то есть чтобы со сказанным можно было согласиться, подчиниться, присоединиться к нему. Вероятно, лучше всего говорить о вещах, не связанных с их сформированным вербальным поведением, о есть обсуждайте не их бред, а другие происходящие в жизни события (Frank, 2010).

Некоторые терапевты, вероятно, ненамеренно формируют у пациентов новый опыт социальных взаимодействий. Для этого терапевту необходимо позволить человеку с психотическим поведением оказывать на него реальное воздействие с последствиями, так как это то, чего не хватало в жизни пациента. Как это ни парадоксально, но клиническое обучение часто требует от терапевта наоборот не показывать никаких признаков того, что на него каким-либо образом что-то повлияло. Основанная на открытости специалиста терапия может быть вариантом работать с психозами на первом уровне, но оставаться в пределах классического фреймворка разговорной психотерапии.

Если обратиться к социолингвистическим исследованиям, то можно найти огромное количество потенциальных способов практиковать непсихотическое вербальное поведение на сессии. Например, «смежные пары» — социолингвистический термин, обозначающий распространенные в повседневном общении пары высказываний, в которых у одного из высказываний подразумевает надежный или обычный результат или эффект: вопросы подразумевают получение ответа; благодарность — «пожалуйста»; приветствие — ответное приветствие; просьба — выполнение просьбы и т. д. Терапевт может следить, как бы он реагировал на разные реплики в общении с «не-психотиком» и реализовывать эти реакции на консультациях или предлагать пациенту поучаствовать в паре, например, поблагодарить за какую-либо информацию, чтобы был повод сказать «пожалуйста».

Можно не ограничиваться «терапевтическим альянсом» как потенциальной почвой формирования новых вербальных реакций и начать привлекать других людей за пределами терапевтической ситуации. Те, у кого формируется «психозное» поведение, как правило, не нуждаются в коммуникативном тренинге или обучении языку — предположительно, они уже всё умеют. Не хватает только поддерживающих эти практики вербальных сообществ.

Специалист может помочь человеку найти новые группы и социальные отношения, в которых его общение будет более эффективным. Результаты общения не обязательно должны быть только доброжелательными, позитивными и понимающими; скорее, общение должно позволять человеку добиваться чего-то важного для него с помощью речи, как это делаем все мы. Группы самопомощи очень важны, но существует огромное количество других групп, которые могли бы предоставить этот базовый ресурс, например, сообщества по специальным интересам. Если на ваш разговор всегда отвечают только положительно и утвердительно, как это происходит в некоторых группах самопомощи, это может надоесть, как это происходит в повседневном общении.

Другая область работы связана с тем, что говорится вслух и что «думается». В результате длительного наказания в поведении страдающего психозами начинает преобладать мышление (разговор, но не вслух), поэтому возникает ещё одна цель — увеличить количество разговоров вслух. Опять же, это не означает, что человек должен произносить вслух любые свои мысли или каждый раз без контекста пытаться говорить о «чувствах» или сложных темах. Это означает, что его рассуждения должны приводить к результатам, а не просто быть существующими в параллельной реальности мыслями.

Таким образом, то, о чем говорят таким образом, практически не имеет значения, и если бы больше говорили на нечувствительные темы, то, скорее всего, этот процесс шёл бы быстрее. Заставлять человека говорить о том, что трудно или невозможно произнести вслух (Guerin, 2020a, Chapter 7; Moernaut et al., 2021), контрпродуктивно для формирования навыка говорить. Опять же, как ни парадоксально, но терапевтов учат при проведении терапии говорить только о серьезных личных проблемах и вещах, которые трудно даже произнести.

Получив новую аудиторию и получив новый опыт использования вербального поведения, отличный от привычных наказаний и игнорирования, человек может начать заново говорить о планах, воспоминаниях, «себе», демонстрировать лучшие концентрацию и запоминание — с медицинской точки зрения случится излечение, но произошло простое появление нового поведения в новых обстоятельствах.

Когда пациент готов говорить о своей истории и контексте, то можно добавить еще один тип выявления его контекстуальной истории — прямые вопросы о вербальных реакциях и их исторических последствиях. В таблице 2 приведены некоторые идеи того, о чём можно спросить. Речь в них идет о социальных отношениях человека и о том, как вербальное сообщество раньше реагировало на его речь.

Шизофрения и психотические расстройства являются одними из самых спорных категорий в DSM. Если анализировать их симптомы как паттерны поведения, то можно, вслед за литературой по интерпретации психологических расстройств как следствия неблагоприятных жизненных обстоятельств, выделить предположительные способствующие формированию и поддержанию психотических реакций факторы. Так или иначе психотические реакции затрагивают людей вокруг, поэтому их можно анализировать как вербальное поведение, то есть пытаться понять какая история жизни в вербальном сообществе могла привести к столь странным и неэффективным вербальным реакциям.

Возможно, опыт жизни в дисфункциональных и наполненных отвержением отношениях без возможности сбежать может приводить к сильному перекосу в сторону мыслительных реакций (против произнесения слов вслух) и повышения частоты общения с незнакомцами, что делает вербальные реакции более дезорганизованными и выхолощенными. Эти паттерны соответствуют симптомам психозов: аномальной моторике, негативному аффекту, дезорганизации мышления, бреду и галлюцинациям.

Список литературы

1. Ball, M (2020). Dissociachotic: Seeing non psychosis. Paper presented at “A Disorder for Everyone! Challenging the culture of psychiatric diagnosis and exploring trauma informed alternatives”. Cornwall, UK
2. Bentall, R. P. (2006). Madness explained: Why we must reject the Kraepelinian paradigm and replace it with a ‘complaint-orientated’ approach to understanding mental illness. Medical Hypotheses, 66, 220–233.
3. Bleuler, E. (1911). Dementia praecox or the group of schizophrenias. New York, NY: International Universities Press.
4. Bleuler, E. (1912). The theory of schizophrenic negativism. Nervous and Mental Disease Monographs Series, Number 11.
5. Bloomfield, M. A. P., Chang, T., Wood, M. J.,… (2021). Psychological processes mediating the association between developmental trauma and specific psychotic symptoms in adults: A systematic review and meta-analysis. World Psychiatry, 20, 107-123.
6. Boyle, M., & Johnstone, L. (2020). A straight talking introduction to the Power Threat Meaning Framework: An alternative to psychiatric diagnosis. London: PCCS Books.
7. Frank, A. W. (2010). Letting stories breathe: A socio-narratology. Chicago: University of Chicago Press.
8. Frankl, V. E. (2006). Man's search for meaning. NY: Beacon Press.
9. Freud, S. (1915/1984). The unconscious. (In the Penguin Freud Library Volume 11.) London: Penguin Books.
10. Guerin, B. (1997). Social contexts for communication: Communicative power as past and present social consequences. In J. Owen (Ed.), Context and communication behavior (pp. 133-179). Reno, NV: Context Press.
11. Guerin, B. (2017). How to rethink mental illness: The human contexts behind the labels. London: Routledge.
12. Guerin, B. (2019a). What does poetry do to readers and listeners, and how does it do this?
13. Language use as social activity and its clinical relevance. Revista Brasileira de Análise do Comportamento, 15, 100-114.
14. Guerin, B. (2019b). Contextualizing music to enhance music therapy. Revista Perspectivas em Anályse Comportamento, 10, 222-242.
15. Guerin, B. (2020a). Turning mental health into social action. London: Routledge.
16. Guerin, B. (2020b). Turning psychology into social contextual analysis. London: Routledge.
17. Guerin, B. (2020c). Turning psychology into a social science. London: Routledge.
18. Guerin, B. (2021). Contextualizing the ‘psychotic’ behaviors: A social contextual approach. In Terapia de aceptación y compromise en psicosis [Acceptance and commitment therapy for psychosis] (pp. 533-550). Madrid: Ediciones Psara. (Spanish translation)
19. Guerin, B., Ball, M., & Ritchie, R. (2021). Therapy in the absence of psychopathology and neoliberalism. University of South Australia: Unpublished paper.
20. Guerin, B., & Miyazaki, Y. (2006). Analyzing rumors, gossip, and urban legends through their conversational properties. The Psychological Record, 56, 23-34. [Translated into Spanish in: Revista Latinoamericana de Psicología, 35, 257-272.]
21. Haddock, G., & Slade, P. D. (Eds.). (1996). Cognitive-behavioural interventions with psychotic disorders. London: Routledge.
22. Haley, J. (1973). Uncommon therapy: The psychiatric techniques of Milton H. Erickson, M.D. London: Norton.
23. ISPS (2017). ISPS Liverpool Declaration July, 2017. http://www.isps2017uk.org/making-realchange-happen
24. Janet, P. (1925/1919). Psychological healing: A historical and clinical study. London: George Allen & Unwin.
25. Johnstone, L. (2014). A straight talking introduction to psychiatric diagnosis. London: PCCS Books.
26. Johnstone, L. , Boyle, M. , Cromby, J. , Dillon, J. , Harper, D. , Kinderman, P. , Read, J. (2018). The Power Threat Meaning Framework: Towards the identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis. Leicester, UK: British Psychological Society.
27. Jung, C. G., (1907/1960). The psychogenesis of mental disease. New York, NY: Princeton University Press.
28. Kheng, C., & Guerin, B. (2020). “I just can’t get that thought out of my head”: Contextualizing rumination as an everyday discursive-social phenomenon and its clinical significance. University of South Australia: Unpublished paper.
29. Killick, K. (Ed.). (2017). Art therapy for psychosis: Theory and practice. London: Routledge.
30. Luhrmann, T. M. (2012). When God talks back: Understanding the American evangelical relationships with God. New York, NY: Vintage Books.
31. Luhrmann, T. M., & Marrow, J. (Eds.). (2016). Our most troubling madness: Case studies in schizophrenia across cultures. London: University of California Press.
32. Luhrmann, T. M., Padmavati, R., Tharoor, H., & Osei, A. (2015). Differences in voice-hearing experiences of people psychosis in the USA, India and Ghana: Interview-based study. British Journal of Psychiatry, 206(1), 41-44.
33. Meaden, A., & Fox, A. (2015). Innovations in psychosocial interventions for psychosis: Working with the hard to reach. London: Routledge.
34. Moernaut, N., Krivzov, J., Lizon, M., Feyaerts, J., & Vanheule, S. (2021). Negative symptoms in psychosis: Failure and construction of narratives. Psychosis, in press.
35. Mullen, M. (2021). The Dialectical Behavior Therapy skills workbook: Manage your emotions, reduce symptoms and get back your life. Oakland, CA: New Harbinger.
36. Putman, N., & Martindale, B. (2022). Open Dialogue for psychosis: Organising mental health services to prioritise dialogue, relationship and meaning. London: Routledge.
37. Reardon, A., & Guerin, B. (2021). Delusions as storytelling gone wrong in bad life situations: Exploring a discursive contextual analysis of delusions with clinical implications. University of South Australia: Unpublished paper.
38. Romme , M., & Escher, S. (2000). Making sense of voices: A guide for mental health for professionals working with voice-hearers. London: Mind Publications.
39. Ruiz, J. J. (2021a). ACT de grupo para personas con experiencias psicóticas. In Terapia de aceptación y compromise en psicosis [Acceptance and commitment therapy for psychosis] (pp. 261-288). Madrid: Ediciones Psara.
40. Ruiz, J. J. (Ed.). (2021b). FACT de Grupo. Integrando ACT y FAP de Grupo. Madrid: Ediciones Psara.
41. Schilder, P. (1976). On psychoses. New York, NY: International Universities Press.
42. Skinner, B. F. (1957). Verbal behavior. Englewood Cliffs: Prentice Hall.
43. Sullivan, H. S. (1974). Schizophrenia as a human process. New York, NY: Norton

Переводили Артем Ефремов и Антон Кауфман, редактировал Иван Чистяков, иллюстрации Вероники Романовой. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!