Лэнг и Андронис: Галлюцинации и бред как рациональное поведение

В клинических проблемах «сенсорного» или «когнитивного» толка ссылаются на контроль со стороны «приватных событий» или определяют поведение в отсутствие наблюдаемых дискриминативных стимулов в терминах гипотетических последствий приватных событий.

После фразы «Я слышу голоса» обычно следует «Что они говорят?». Затем врач выясняет, почему эти голоса слышны. Например, слуховые галлюцинации объясняют контекстуальным эффектом по типу «вербального сумматора» Скиннера [неопределенный звук, напоминающий речь в силу истории подкрепления — прим. ред.] или речью пациентов ниже слышимого уровня громкости.

Аналогичные предположения выдвигаются относительно других искаженных реакций восприятия. Постепенно предполагаемые приватные события сводят к биохимическим или другим биологическим нарушениям. Возможно, пациент не справляется с фильтрацией косвенной информации, которую «нормальная» популяция автоматически фильтрует, или испытывает скрытый сенсорный «шум» в результате биологического нарушения. Считается, что пациент действительно «видит» мир по-другому и в бреду говорит о своих наблюдениях.

Другой подход рассматривает галлюцинаторное или бредовое поведение как топографию, которую необходимо заменить другой. Это происходит с помощью подкрепления «конкурирующих» или «несовместимых» паттернов активности, десенсибилизации или «когнитивных» процедур, например, «остановки мыслей».

В таких подходах перед самой процедурой определяют поведение, которое необходимо заменить, и документируют фоновый уровень активности. Но в этих исследованиях не учитывается оперантная природа поведения — никто не разбирает матрицу последствий, что поддерживает появление активности. Внимание уделено только форме проблемного поведения.

Функциональная модель: тревожные паттерны рационального поведения

Частота оперантной активности зависит от ее последствий в определенном контексте. Галлюцинаторные и бредовые паттерны изменяют поведение окружающих, поэтому их можно классифицировать как вербальное поведение. То, что делает паттерны поведения «ненормальными», «нарушенными», «неадаптивными», «дисфункциональными» и «парадоксальными», не является их специфическими структурными признаками — нет определенных слов, которые однозначно идентифицируют высказывание как бредовое. Как и с другими вербальными активностями, является ли поведение психозом зависит от социального контекста.

Социальный контекст создает «патологические» формы вербального поведения и структуры этих паттернов соответствуют «скрытым требованиям» со стороны вербального сообщества (например, см. работу Methods of Madness: The Mental Hospital As a Last Resort Брагински и соавторов). Тем не менее, психозы рассматривают как проблему индивида — без отсылки на возможные подкрепляющие последствия.

Галлюцинаторные и бредовые паттерны влекут за собой огромные затраты для индивида, например, потерю работы, тюремное заключение, социальную стигматизацию и сокращение социальных возможностей, но продолжают воспроизводиться из-за ассоциированного положительного подкрепления. О силе назначенного режима социального подкрепления можно говорить по факту, что психоз продолжается вопреки любым издержкам.

Анализ «затрат» и «выгод» подходит не только к рациональным, но и к «патологическим» паттернам, затраты для которых настолько резкие и сиюминутные, что врачи не примечают в них никакой пользы. Когда плюсы поведения незаметны, усложняется поиск доступных альтернатив. В ходе лечения не формируются альтернативные активности, которые прозиводят аналогичное социальное подкрепление, но с меньшими издержками.

Иррациональное поведение рационально

Врачи, которые работают с галлюцинаторными или бредовыми паттернами поведения, не находят в них какой-либо рациональности. Эти паттерны считают патологическими, поскольку они возникают с высокой частотой, несмотря на чрезмерные затраты или невосполнимый ущерб.

Схема «триггер-поведение-последствие», которую постулирует оперантная теория [сейчас эта схема известна как молекулярный анализ — прим. пер.], создает сложности в анализе бреда и галлюцинаций. Расстройства иррациональны при линейном анализе, но осмысленны если учесть последствия альтернативных активностей [авторы называют молярный анализ распределения времени между активностями как функции относительных частот подкрепления матрицей последствий — прим. пер.].

Работающие в парадигме теории обнаружения сигнала исследователи заметили, что поведение психофизических наблюдателей зависит не только от наличия или отсутствия стимулов, но от сочетания матрицы последствий возможных реакций, инструкций к заданию и непосредственного стимульного материала.

В теории обнаружения сигналов предполагают, что «шум» контекста исходит из трех источников:

• первый связан с исследователем;
• второй — случайный шум в контексте, в том числе тот, который связан с механическим получением экспериментального сигнала;
• третий связан с сенсорным аппаратом испытуемого.

Разговор наблюдателей о «наличии сигнального события» в отсутствие сигнала классическая психофизика и производные психологические теории рассматривают как «ошибки восприятия». Эти «ошибки» считают ложными сигналами тревоги в теории обнаружения сигналов, но они могут быть рациональны в контексте назначенной матрицы последствий и истории подкрепления испытуемого.

Например, Голдаймонд демонстрировал, что если просить испытуемых читать текст вслух, но не давать слышать себя напрямую, а воспроизводить запись голоса с задержкой, то появляются аномалии в речи, которые исчезают при длительном нахождении в этом режиме подкрепления и сопровождаются кажущимися иррациональными вне контекста изменениями в речи — замедлением темпа и удлинением гласных. Матрица последствий предполагает, что если бы испытуемые не растягивали гласные, то чтение и слуховая обратная связь были бы более рассинхронизированы.

Аналогичный подход применим к галлюцинаторным и бредовым паттернам. Тем не менее, когда «искаженные отчеты» наблюдают в клинике, то их отмечают как простые ошибки восприятия и приступают к поиску приватного референта.

Голдаймонд описал случай, когда женщина не могла встать с постели из-за боязни тараканов, чем привлекала мужа к вниманию и заботе. Чтобы фобический паттерн женщины стабильно создавал изменения в поведении мужа, он должен был происходить регулярно, а не только «когда это было бы удобно жене». В этой ситуации «издержки» оправдали «симптом», из-за чего не возникал контр-контроль со стороны мужа в виде попытки наказания «манипуляции».

Чтобы поведение подкреплялось в определенных ситуациях (SD, положительный дискриминативный стимул), оно также должно появляться вне контекста подкрепления (SΔ, отрицательный дискриминативный стимул) или даже с аверсивными последствиями. Его появление при SΔ и при SD — это условный дискриминативный стимул для подкрепляющего его вербального сообщества. Чтобы боязнь тараканов подкреплялась вниманием мужа, боязнь тараканов должна происходить в очевидно неудобных ситуациях, что служит дискриминативным стимулом для супруга о реальности симптома, а не «манипуляции», которую он мог бы остановить обесцениванием.

Это похоже на лабораторные работы, в которых наличие или отсутствие дискриминативного стимула контролирует клевки голубем круга или треугольника. Появление тревожного паттерна поведения в контексте (SΔ) может стать частью формирования будущей дискриминации — когда поведение начнут подкреплять в определенных обстоятельства (SD). Отсутствие поддерживающих последствий или наличие аверсивных последствий в некоторых случаях могут быть требованиями, чтобы подкрепление происходило и в других случаях.

Основным клиническим приемом в таких случаях должна быть анализ функциональной связи интересующей активности и окружающей среды через тщательный разбор ассоциированного набора режимов подкрепления. Вместе с определением дискриминативных стимулов, которые могут включать приватные события, следует интересоваться: «Какие последствия поддерживают взаимосвязь поведения и дискриминативного стимула?» и «Какие элементы матрицы последствий повышают вероятность одного поведения, а не другого?» или «Каковы преимущества для клиента в том, чтобы совершать определенное поведение, а не какое-либо другое?».

Галлюцинаторное и бредовое поведение как успешные операнты

Пациентка психиатрической клиники жаловалась, как сложно ей добиться медицинского ухода и просила поговорить с кем-нибудь из медперсонала. Когда сотрудники отделения заметили, что такие разговоры стали реже, то предположили, что пациентка «уходит в себя». Однажды она начала кричать, что у нее отваливается голова и изобразила испуг. Сотрудник сел рядом, чтобы ее «успокоить». Бред стал более выраженным, и женщина сказала, что слышала «хлопки» перед ощущением, что у нее отваливается голова.

Позже один из авторов исследования отметил, что бред стал очень затратной альтернативой более сложной задаче — отправиться на пост медсестер, чтобы найти персонал отделения. Просто подойти к медперсоналу значит прервать их разговор между собой, чем можно спровоцировать конфликт.

Оба паттерна — спокойно подойти к медсестрам и уйти в бредовые переживания — приводили к одинаковым поддерживающим последствиям, то есть к разговору с персоналом. С точки зрения возможных доступных альтернатив, ее бред имел смысл. Впоследствии пациентку обучили навыкам начала и поддержания разговора, которые поддерживали бы интерес собеседника и снижали вероятность конфликтных реакций, что привело к замене бреда «нормальным» разговором. Когда пациентку спросили, как возникла эта проблема, она ответила, что другой пациент спросил, отваливалась ли у нее когда-нибудь голова, и с этого момента появилось новое поведение.

Если пребывание в больнице само по себе является подкрепляющим последствием, галлюцинации и бред — это одни из немногих гарантированных способов его добиться, лучше работает только попытка самоубийства. Как и в случае с избегающим поведением, галлюцинации и бред могут не приводить к очевидным последствиям, но их подкрепление можно найти через вопрос «Что произойдет, если поведение будет другим?».

В другом случае автора попросили «присмотреть» за женщиной, которая «вела себя странно». Женщина сидела на диване в гостиной, рисовала звезды на бумажных тарелках и по одной подбрасывала в воздух. Чтобы начать разговор автор спросил, может ли он тоже бросить одну. Она ответила: «Конечно, мне не помешает помощь».

Бросив пару тарелок, он спросил, почему она подбрасывает тарелки в воздух. Она ответила, что проверяет уровень статического электричества в воздухе. После обсуждения связи траектории полета тарелки и интересующего ее электричества автор спросил, зачем может потребоваться следить за электричеством. Она ответила, что в последнее время у нее было много проблем из-за скачков напряжения в ее квартире, и свет был очень ярким. Стало настолько плохо, что пришлось выйти на улицу и сбросить лишнее электричество ударом кирпича по телефонному столбу. Это заметили соседи и спросили, что она делает. Когда она начала кричать, что вокруг нее электричество, они вызвали полицию и отправили в больницу.

Затем автор спросил, были ли времена когда проблем с электричеством не было. Женщина ответила: «Нет, никогда!». Следом он задал вопрос: «Были ли когда-нибудь особенные проблемы с электричеством?». Она ответила утвердительно и сказала, что ей становилось хуже в условиях «эмоционального стресса», когда ей было необходимо остаться одной, чтобы сосредоточиться. Автор ответил, что электричество, видимо, для нее большая проблема сейчас, и спросил, происходило ли недавно стрессовое событие. Она рассказала, как ушел ее парень и забрал деньги по обналиченному чеку программы соцстрахования.

Она не смогла заплатить за квартиру. Женщина описала, что присела, чтобы подумать, и именно тогда свет стал ярким из-за скачков напряжения. Знала ли она, что может случиться с ней после попытки избавиться от избытка электричества? По ее словам, она «подумала», что ее отвезут в больницу. «В эту больницу?». Женщина ответила: «Не конкретно в эту, просто в какую-то больницу». Затем автор рассказал, что здесь работает прекрасный социальный работник и он поможет ей разобраться с финансовыми проблемами и найти жилье. Женщина откинулась на спинку дивана и впервые с момента поступления выглядела расслабленной.

Автор спросил, что она думает о процессе приема в эту больницу, по сравнению с прошлыми госпитализациями. Она выделила ее как лучшую, но предпочла бы больницу в Миннесоте. Там задавали мало вопросов, угостили горячим шоколадом и помогли обустроиться в комнате. Беседа продолжалась еще час. Во время нее она не бросила ни одной тарелки и не вспомнила об электричестве. Разговор был о больницах, в которых она хорошо разбиралась.

Очевидно, что женщина «научилась использовать» систему психического здоровья, чтобы разрешать социально-экономические трудности. Галлюцинаторное поведение и бред были ее «пропусками» в больницу. Без них она осталась бы одна на улице, как животное в процедуре избегания, которое должно нажать на рычаг или остаться в одиночестве и получить неизбежный удар током.

Психиатрическая служба, словно решетка под электрическим напряжением в исследованиях избегания, предоставила женщине отсрочку, которая недоступна лабораторной крысе. Однако, когда рациональные цели её «патологии» были достигнуты и разговор перешел на другие знакомые ей темы, «галлюцинации» и «бред» пропали.

Женщина резко ответила отрицательно на вопрос, были ли времена, когда электричество не было проблемой. Этот вопрос касался возможного отсутствия у нее симптома, и в случае положительного ответа интервью могло бы закончиться. Ее решительная реакция была неожиданной для автора, но беседы сдругими психиатрическими пациентами дали аналогичные результаты.

Скиннер (1957) описал что, большинство вопросов являются мандами. В данном случае вопрос касался времени, когда электричество не было проблемой. Похоже прекращение беседы было аверсивным последствием, поэтому пациентка оказалась в сложной дилемме. Она столкнулась с мандом, в котором утвердительный ответ подкрепил бы сомнения собеседника и поставил под вопрос легитимность ее «симптомов», ведь если у них было начало, то они могут быть объяснены и разрешены, а пациентку можно выписать. Однако на такие вопросы также можно ответить отказом или бессмыслицей, которые затянули бы разговор.

Любые вопросы, которые ставят под угрозу доступ пациента к связанным с госпитализацией ресурсам, встречаются уклонением и обострением симптомов. Изменение вопроса на вопрос о вариативности интенсивности симптома — с «Были ли времена, когда проблем с электричеством не было» на «Были ли времена, когда проблемы с электричеством были особенно сильными» — может помочь обойти эту проблему.

Текст: Вероника Пачина и Тимур Курицын
Оформление: Вероника Пачина
Оригинал: Layng, T. J., & Andronis, P. T. (1984). Toward a functional analysis of delusional speech and hallucinatory behavior. The Behavior Analyst, 7(2), 139-156.