Экспозиционная терапия: техника, продвинутые советы и теория

Избегание лежит в основе многих психологических проблем и создает проблемы не только функциональными ограничениями — если нужно чего-то избегать, то на это тратится время от согласующихся с ценностями активностями — но и тем, что оно не предотвращает, а только усугубляет фоновый уровень стресса (см. подробнее в предыдущей статье, Почему больно когда все делаешь правильно). Для устранения необходимости в избегании или избавлении избегания от побочного стресса используется экспозиционная терапия — практика устранения страха перед определенными событиями через намеренный контроль с обезвреженной их версией. Статья подготовлена по мотивам эпизода подкаста не.психологии: Экспозиционная терапия (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).

Экспозиция — это базовая техника в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), которая помогает снижать симптомы фобий, тревожности и обсессивно-компульсивного расстройства. По большому счёту, КПТ и состоит из работы с избеганием (экспозиционной терапии) и подкрепления желательного поведения клиента (поведенческой активации). Слово «экспозиция» в переводе с английского означает «подвергать воздействию». Собственно, перевод термина прекрасно описывает происходящее на сессии — мы предлагаем клиенту намеренно подвергнуться воздействию стимулов, мыслей и обстоятельств, которые вызывают избегание, чтобы постепенно «привыкнуть» к ним и снизить их влияние на жизнь.

Уотсон, Вольпе и систематическая десенсибилизация

Первые шаги к созданию техники экспозиции появились ещё в работах основоположника бихевиоризма, американского психолога Джона Уотсона (1878—1958). Он проводил эксперименты с 11-месячным младенцем, названным «маленький Альберт». Альберту давали играть с белой крысой и пугали громким звуком, из-за чего он стал бояться белых крыс, кроликов и других белых и пушистых предметов. Уотсон сформировал условный рефлекс у Альберта, но не смог развить выводы, так как Альберта забрали из эксперимента.

Создать полноценную технику по работе с фобиями на основе работ Уотсона смог южноафриканский психиатр Джозеф Вольпе (1915—1997). Его разработка оказалась настолько эффективной, что запустила развитие самостоятельного подхода к психотерапии — поведенческой терапии, ныне известной как КПТ.

Вольпе выяснил, что к воздействую стимула, вызывающего страх, можно привыкнуть, если постепенно увеличивать силу воздействия условного стимула. Эта техника основана на респондентном гашении условного рефлекса и получила название систематической десенсибилизации.

Экспозиционная терапия заключается в намеренном контакте с событием, которые вызывает стресс. Можно выделить два протокола экспозиции: «затопление» и «постепенная экспозиция». Затопление используется реже, но дополняет понимание процесса формирования чувствительности к казалось бы нейтральным стимулам. Пример затопления: человек боится змей и его запирают в комнате со змеями до момента, пока страх не пройдет.

Затопление вызывает много стресса, что создает риск сорвать процедуру. Из-за высокого уровня стресса возникает риск не довести экспозицию до конца, что только ухудшает фобию — если выпустить человека из комнаты со змеями до того, как стресс пройдёт, то стресс закрепится. Из-за этого сильный стресс часто не проходит из-за недостаточной длительности воздействия стимула.

При плавной экспозиции клиент контактирует со слабым стрессом и интенсивность стимулов плавно растёт. Клиент сначала почитает про змей и подождёт снижения уровня стресса. Потом посмотрит фото и подождёт снижения стресса. И так по возрастающей, до непосредственного живого контакта с вызывающей страх ситуацией, например, потрогать живую змею.

Радикальный бихевиоризм и страх перед мыслями

Экспозиция терапия применима не только к змея и паукам, но и растянутым во времени социальным ситуациям. Как я писал выше, экспозиция — это базовая техника КПТ, многие другие техники можно концептуализировать как вариант экспозиции. Например, поведенческие эксперименты. Клиенту предлагается пойти и проверить какую-то его автоматическую мысль, какое-то убеждение. Чтобы их проверить, нужно контактировать с ними и попасть в избегаемую ситуацию, но сделать это контролируемо, с небольшим, мимолётным уровнем стресса. В терапии принятия и ответственности практики расцепления с избегаемыми мыслями или чувствами тоже сводятся к тому, чтобы разрешить себе быть каким-то человеком, разрешить себе, чтобы какая-то мысль оказалась правдой. И увидеть, что ужасного ничего не происходит.

Систематическая десенсибилизация по Вольпе сталкивалась с проблемой буквальной трактовки вызывающих стресс стимулов, из-за чего для терапии приходилось искать настоящих змей. Современные продолжатели традиции классической экспозиции пытаются решать проблему стимула шлемами виртуальной реальности. Радикальный бихевиоризм предлагает посмотреть на стимул шире — сформулировать его функционально, например, не как «страх подотряда пресмыкающихся отряда чешуйчатых», а «страх контактировать с быстро движущимися объектами».

Функциональная трактовка стимула позволяет воспроизводить страх, не прибегая к реконструкции самолетов или шлемам виртуальной реальности. Возьмём страх полётов. Терапевт спросит:

— Как страх полётов воспринимался в детстве? Как родители на него реагировали? Как у самих родителей с полетами? Как родители реагировали на свой страх полета? На какие еще страхи родители реагировали подобным образом?

Ответы могут найтись в прошлом, когда клиента родители называли трусом и слабаком, когда он боялся лететь на самолёте. Скорее всего, это была не единственная ситуация, в которой родители высказывали подобное мнение. Разбор исторического контекста ощущения себя трусом может помочь найти страхи, похожие на ощущения во время взлета — например, в конфликтных ситуациях, в которых родители чтобы «замотивировать» ребенка быть более настойчивым могут начать давить на него на тему трусости и слабости. Функциональная интерпретация позволяет работать со страхами, для которых воспроизвести провоцирующий стресс фактор в буквальном виде затруднительно. Аналогично можно работать со страхом осуждения через экспозицию ощущения себя немного безответственным, немного упускающим события, немного неопрятным, немного смущенным, немного отвлекающимся и так далее.

Избегание страха и психологические расстройства

Зачем нужна экспозиционная терапия если можно просто избегать объекта страха? Посмотрим на примере страха собак. У избегания есть два эффекта. Первый эффект — клиент избегает собак. Если приравнять проблему избегания только к этой поведенческой проблеме, то терапия может стопориться. Потому что клиент может легко рационализировать избегание и сказать, что избегание собак не проблема и он прекрасно добирается домой, на работу и к друзьям. Клиент расскажет, что собаки опасны и переносят всяческие болезни. И окажется, что он хочет быть здоровым, поэтому проблемы как будто нет, потому что его поведение согласуется с ценностями.

У избегание есть и второй эффект, который делает проблему актуальной. Если у вас есть страх собак и вы его решаете тем, что просто не контактируйте с собаками, то сам стресс от этого не исчезает. Вероятность, что вы встретитесь с собаками, вызывает стресс. И мы знаем из экспериментов, что и мистер Крыса тоже испытывает стресс в клетке, где его раньше били током, потому что сформировался условный рефлекс. Сейчас Крыса успешен и избегает ударов, но он всё равно стрессует в этой клетке, его здоровье ухудшается. Это респондентная часть поведения.

Оперантная часть поведения возникает из того, что альтернативное поведение наказывается. В случае с боязнью собак поведение «расслабленно ходить по улице и не бояться собак» может быть наказано встречей с собакой. Тогда остаётся только ходить на улице с мерами предосторожности, но все равно не чувствовать себя в безопасности — в этом парадокс фобии, рациональные усилия по его предотвращению не решают саму проблему стресса. Терапевт не против самого избегания собак, его беспокоит что клиент избегает собак и все равно не чувствует себя свободным:

— Хорошо, замечательный мистер Клиент, продолжайте уклоняться от собак. Но вы, наверное, хотели бы ходить улице свободно, принимать все меры предосторожности от собак и при этом чувствовать себя в безопасности и не стрессовать?

Возьмём прокрастинацию и посмотрим, как можно проанализировать ее с точки зрения поведенческой терапии. В основе прокрастинации лежит противоречие, где есть полезное дело, которое важно сделать и за выполнение которого получатся миллиарды подкреплений, но дело не делается и это давит — откладывание наказывается. Ты не делаешь ту самую легендарную задачу, целыми днями её откладываешь и всё равно устаёшь, становишься раздражительным и истощенным.

Возникающий на фоне откладывания стресс может быть причиной бездействия, что оставляет меньше сил на активность и продлевает бездействие, что дополнительно усиливает стресс. Получается порочный круг, где страх оказаться безответственным привел к реальной ситуации безответственности и теперь парализует, не дает вернуться на рельсы продуктивности и почувствовать себя полезным.

Избегающее поведение в прокрастинации — это не откладывание дел, а та активность, которая возникает вместо работы. Например, продумывание объяснений, почему не получается работать. Можно проанализировать функцию подобных объяснений, что они помогают избежать, и начать работать над экспозицией этого фактора. Возможно, вы не уверены в том, что у вас получится что-то сделать и вместо работы продумываете как объяснить свою неудачу. Или что вам кажется, что вас назовут плохим человеком. Если убрать это давление, то продуктивность может вырасти.

Но ситуация может быть и другой. Вместо того, чтобы заниматься каким-то делом, можно сидеть и придумывать миллион объяснений, почему вы это не делаете, пытаться проанализировать, что не так с вами или с задачей. Избегающее поведение заключается не в том, что вы что-то не делаете. Избегающее поведение здесь заключается в том, что вместо того, чтобы что-то делать, вы тратите время на защиту от возможных упреков по поводу того, что вы что-то не делаете. Такие попытки избежать возможных последствий истощают и снова не избавляют от стресса.

С помощью экспозиции можно поработать над тем, чтобы меньше давило ощущение, что вы какой-то безответственный или ленивый. Вечные попытки избежать этих ощущений не оставляют времени и сил, чтобы что-то реально сделать. Это объясняет, как получается сидеть весь день страдать на тему, что вы ничего не делаете, все равно ничего не делать, но сильно устать — избегание ощущения себя плохим человеком съедает рабочее время, но не убирает стресс, который продолжает забирать силы. Решение в том, чтобы начать постепенно разрешать быть безответственным и таким образом остановить порочный круг прокрастинации.

Резюмируя, экспозиция не требует, чтобы вы или терапевт загонял вас в ситуации дикого стресса, когда вы хотите поработать с избеганием. Достаточно позволить чувствовать себя немного дискомфортно, поконтактировать с неприятными мыслями и разрешить себе делать делать вещи немного «неправильно». У избегания могут быть разные причины, но принципы работы экспозиции схожи: вы постепенно привыкаете меньше волноваться о том, что обычно вас беспокоит, происходит декатастрофизация. Например, даже если вы не начнёте делать великие дела, вы сможете заниматься другими делами и чувствовать себя нормально. Либо продолжите избегать собак, но чувствуя себя в безопасности.

Текст подготовил Артем Ефремов, отредактировал Иван Чистяков, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!