Психотерапия как шейпинг
Теория в основе функционально-аналитической психотерапии (ФАП) проста: филогенетические и онтогенетические события определяют поведение людей. Следовательно, клинические улучшения, выздоровление и психотерапевтические изменения — это действия клиента, которые возникают в контексте отношений с терапевтом.
Действия
Поведение — это любая активность человека, в том числе приватные действия под кожей. Говорить, думать, чувствовать, видеть, слышать, испытывать и знать — это поведение. Каждый аспект жизни человека в форме глагола входит в это определение. Память означает «люди помнят», ценность — «люди ценят».
Бихевиоризм — это теория об изменении поведения. Если обозначить ментальные сущности как глагол, действие или процесс, то станет яснее, на чем сосредоточиться в терапии. Например, низкая самооценка означает, что люди думают, верят, объясняют, чувствуют и действуют иначе — им сложнее даются определенные социальные активности.
Шефер определил и показал похожий перевод психоаналитических структур в процессы. С помощью перевода существительных в глаголы язык используют в терапевтических системах.
Например, познание связывают с мышлением, планированием, верой и категоризацией. Познание сложно увидеть как движение руки, но оно сделано из того же теста, что и другое поведение. Такое определение стирает различие между мыслями, чувствами и поведением. Цепочка «мысли — поведение» становится отношением «поведение 1 (мысль) — поведение 2 (видимое или эмоциональное)».
Это возникает из вопроса как объяснить убеждения, поступки и познание человека, и как, почему и когда познание влияет на последующее поведение. Если определить познание как поведение, то ответ не так очевиден. Действия некоторых клиентов (поведение 2) зависят от предшествующего познания (поведение 1), но у других клиентов познание может быть таким же без заметного влияния. Например, они говорят: «Верю, что не нужно быть идеальным, но чувствую, что это важно».
В первом случае когнитивная терапия максимально эффективна, во втором — менее. Чтобы объяснить индивидуальные различия в познании и понять, когда применить когнитивную терапию, радикальный бихевиорист обращается к истории взаимодействия поведения клиента со средой.
Подкрепления
С термином «подкрепление» связывают слово «хорошо» и награду за работу. Это технически неправильно и сфокусировано на поверхностных аспектах подкрепления. В техническом смысле, это последствия и контексты, которые повышают или снижают частоту поведения. Осознанное переживание удовольствия часто сопутствует положительному подкреплению текущего поведения, но оно не является частью процесса формирования поведения.
Подкрепление повсюду присутствует в повседневной жизни и психотерапии. Оно часто происходит естественным образом и редко является результатом «попытки» подкрепления. Усиление частоты поведения происходит на бессознательном уровне — осознание и чувства не требуются.
В анализе поведения подкрепление — конечная причина наших действий. Например, клиент может сказать, что был зол и кричал на свою супругу, но злость не объясняет крик, финальная причина лежит в истории подкрепления. Необходима информация о прошлых подкреплениях, которые объясняют злость и крик. Не каждый супруг сердится при таких обстоятельствах, и даже если сердится — не все супруги кричат. Полное объяснение рассматривает такие вопросы в дополнение к внутренним состояниям и текущей ситуации.
Подкрепления во время сессии
Подкрепление известно тем, что последствия сильнее, чем ближе к поведению. Лечение будет эффективным, если проблемное поведение и улучшение клиентов произойдут во время сессии, где доступное подкрепление ближе по времени и месту. Например, клиенту трудно доверять другим. Терапия будет эффективней, если недоверие проявится в терапевтических отношениях, в которых терапевт немедленно отреагирует, а не будет говорить о случаях между сессиями. Терапевтические изменения - результат подкреплений в отношениях между клиентом и терапевтом.
Естественное подкрепление
Подкрепления играют важную роль в изменении поведения. Но есть много ошибочных представлений о понятии подкреплений и об их влиянии на процесс изменений во время лечения. Важно различать естественное и искусственное подкрепления. Естественные подкрепления привычны и надежны для естественной среды, искусственные, как правило, — нет. Дать ребенку конфету за то, что он одел пальто — искусственное подкрепление. Замерзнуть без пальто на улице — естественное подкрепление. Дать клиенту монетку за то, что он не смотрит в глаза — искусственное подкрепление. Рассеянное внимание терапевта, когда клиент смотрит в сторону — естественное подкрепление.
Искусственное подкрепление эффективно в лечении клиентов, которые ограничены в передвижении или находятся в контролируемой среде — школе, больнице, тюрьме. В таких условиях их используют постоянно, не только в коротких терапевтических встречах. Однако искусственного подкрепления недостаточно, если поведение, которое нужно изменить, должно происходить в повседневной жизни.
Например, клиент выражает гнев. Это происходит во время терапевтической сессии из-за отсутствия гибкости терапевта в отношении условий оплаты. Если терапевт улыбается и говорит «я рад, что вы выразили гнев ко мне», то это станет искусственным подкреплением и вряд ли произойдет в естественной среде. Клиенты, которые выражают гнев после такой улыбки, будут не готовы правильно выразить его в повседневной жизни. Если терапевт серьезно воспринял клиента, обсудил и изменил условия оплаты — это естественное подкрепление. Изменения, которые вызваны такими последствиями, вероятно будут перенесены в повседневную жизнь.
Намеренное использование естественных подкреплений может стать искусственным или «фальшивым» и не принесет результатов. Например, поведенческие терапевты часто используют много похвалы и тем самым снижают ее эффективность. Кроме того, намеренное использование подкреплений выглядит как манипуляция и неприятно для клиентов. Это приводит к попытке уменьшить или изменить терапевтическое изменение поведения. Скиннер называл подобное сопротивление клиентов контрконтролем.
Использование подкрепления в психотерапии создает серьезную дилемму. С одной стороны, естественное подкрепление, которое зависит от поведения, — это основное средство для его изменения. С другой стороны, если терапевт намеренно использует естественные подкрепления, то они теряют эффективность, вызывают контрконтроль, и лечение становится манипулятивным.
Дилемма исчезает если во время терапии реакции терапевта являются естественными подкреплениями поведения клиента. Поскольку взаимодействие — это важная часть психотерапии, мгновенное естественное подкрепление скорее всего произойдет, когда в терапевтических отношениях проблемы клиента проявляются естественно.
Шейпинг
Шейпинг включает поведение клиента, которое подкрепит терапевт. Он зависит от контекста, поскольку учитывает историю научения и поведение клиента. Одно и то же поведение может быть проблемой для одного клиента и улучшением для другого. Например, мужчина бьет кулаком по креслу и кричит терапевту: «Вы не понимаете меня!». Подобное поведение у неспособного выразить чувства клиента — улучшение. Внимание терапевта к такой вспышке было бы важным. Если подобные вспышки типичны, терапевт предполагает альтернативные способы выражения недовольства без агрессивных физических проявлений.
Радикальные бихевиористы поддерживают символический, метафорический и латентный смысл высказываний клиента, который им приписывают психоаналитики. Коленберг и Цай проводили функциональный анализ для клиента, который начал сеанс с жалобы на штраф за превышение скорости. Анализ привел к исследованию денежной задолженности терапевту.
Контекст
Как и все поведение, восприятие формируется контекстом. Реальность — это история. Радикальный бихевиоризм сам по себе является контекстуальной теорией, которая ставит под сомнение существование фиксированной, познаваемой реальности, и вместо этого принимает прагматизм. Контекстуальный подход к пониманию людей, история подкреплений клиента, среда и обстоятельства дают полную картину для конкретного поведения. Если вырвать что-то из контекста, то это станет бессмысленным.
Концепция психопатологии не контекстуальна. Терапию, которая заранее определяет патологическое поведение, можно улучшить с учетом контекста. Одинаковое поведение двух людей выглядит как проблема или улучшение в зависимости от контекста, в котором оно произошло. Например, опоздание на сессию для клиента с проблемой избегания будет не адаптивным, но для обсессивно-компульсивного человека это означает улучшение.
Контекстуализм предполагает, что вмешательство в терапии эффективно в правильном контексте. С такой интегративной позиции ФАП ни одна техника не может быть отвергнута как вмешательство. Но вмешательство, которое важно при одних обстоятельствах, будет неуместно при других.
Поведение под контролем правил и контекста
Контекст формирует поведение, которое было подкреплено. Но многие действия находятся под контролем правил, а не контекста. Правила — это вербальные высказывания, которые при наличии соответствующей истории подкрепления создают поведение, похожее на связанное с определенным контекстом. Инструкции для водителей — это правила о том, что происходит при нажатии на педаль тормоза. Когда новички впервые за рулем, они следуют правилам поведения и повторяют их про себя во время поездки. Разговор с собой часто сопутствует, но не является обязательной частью поведения под контролем правил. Со временем естественные подкрепления выигрывают и поведение водителя формирует контекст.
Когда родители говорят «Сделай домашнюю работу и потом поиграешь» — это правило для ребенка. Теория психотерапии предлагает похожее: «Если сделаешь это, то затем произойдет другое». Если классифицировать клинические проблемы с теорией, а затем действовать в соответствии с ее предписаниями, клиенту станет лучше. Законы, логические принципы, инструкции и руководства по лечению, предписания и угрозы — это правила. Поведение, которое происходит после правила, контролируется им.
Вмешательства в терапии контролируются правилом также, как действия терапевта руководствуются теорией. Нет гарантий, что правилу будут следовать. Терапевты полагаются на интуицию или бессознательные эффекты прошлого опыта, а не делают то, что говорит теория или супервизор. Различие между сознательным и интуитивным лечением похоже на различие поведения под контролем контекста и правила.
Правила извлекаются из собственного или чужого опыта истории подкрепления. Развитие «извлечения правил» или поведения под контролем правил сокращает утомительное формирование.
С точки зрения терапии неясно, находится ли проблема клиента под контролем правила или контекста. Например, игрок в покер тщательно просчитывает шансы и принимает те же решения, что и игрок, который провел много времени за игрой и действует интуитивно. Но переменные, управляющие их поведением, принципиально отличаются. Один игрок задумывается перед тем, как сделать ход, и на него влияют правила из книг и от преподавателей. Другой полагается на собственную историю игры.
Функциональное сходство
Кажется, что терапевтическая среда не похожа на естественную. Но появление повседневных жизненных проблем во время сеанса говорит об их функциональном сходстве. Для определения схожести терапевтической и повседневной среды необязательно наблюдать за физическими характеристиками. Одинаковое поведение указывает на функциональную схожесть.
С бихевиоральной точки зрения, сходства функциональны в основе и отражают историю человека. Для клиента, который ведет себя с терапевтом также как и с другими, терапию можно сравнить с повседневной жизнью. Например, у человека враждебные отношения с близкими. Чтобы контекст терапии был функционально похож на повседневную жизнь, у клиента должны быть такие же отношения с терапевтом. Если во время сеанса подкрепляется снижение враждебности к терапевту, то через функциональное сходство снизится враждебность клиента к другим людям. Генерализация не произойдет, если терапевтическая среда отличается от естественной. Достигнутый прогресс ограничен пределами сессии. ФАП решает эту проблему двумя способами.
Во-первых, акцент на естественном подкреплении требует от терапевта быть частью повседневного социального контекста. Во-вторых, интерпретации терапевта должны включать сравнение поведения на сеансе и в повседневной жизни.
Внимание ФАП к эмоциональному поведению также связано с функциональным сходством. Поскольку проблемы клиента связаны с выражением эмоций или их подавлением, терапия должна вызывать функционально похожие эмоции. Интеграция в ФАП техник, которые ориентированы на аффект, основана на этой концепции.
ФАП на практике
Пять стратегических правил ФАП:
- Наблюдать за клинически релевантным поведением (КРП).
- Вызывать КРП.
- Подкреплять улучшения.
- Наблюдать за подкрепляющими эффектами поведения терапевта по отношению к КРП клиента.
- Интерпретировать КРП в терминах контекстуальных переменных.
Первое правило. Наблюдение за КРП
Терапевт должен следить за КРП — проблемным поведением из повседневной жизни (КРП1) и улучшением (КРП2). У жалоб клиентов на повседневные отношения есть репрезентация в отношениях с терапевтом во время сессий. Примеры КРП1:
1) Женщина, у которой нет друзей, во время сессии избегает зрительного контакта, долго и рассеянно отвечает на вопросы, у нее много кризисов и она требует заботы о себе. Она сердится на терапевта, что у него нет ответов на все, часто жалуется, что мир «гадит» на нее и работа ее не устраивает.
2) Человек, который избегает любовных отношений, заранее решает о чем будет говорить во время сессии, следит за временем на часах, чтобы вовремя закончить. Он заявляет, что может приходить на сессии только раз в две недели из-за ограниченных финансов, но у него относительно большая зарплата. И после важного раскрытия информации о себе он отменяет сессии.
КРП1 может включать мышление, восприятие, видение, ощущение и запоминание, которые происходят во время сеанса. Например, проблемы «нарушения самости» — кто я есть на самом деле, расстройство множественной личности, можно перевести в поведенческие термины (проблемы со стимульным контролем разговора о себе) и концептуализировать как КРП.
Обычно за КРП2 или улучшениями во время сеанса не наблюдают, или они не важны на ранних этапах лечения. Например, мужчина чувствует себя бесполезным, когда «люди не обращают на него внимания» во время разговора. Это поведение может воспроизводиться, когда его прерывает терапевт. Возможное КРП2 в такой ситуации включает:
1) быть настойчивым и возвращать терапевта к своим словам;
2) замечать угасание интереса терапевта до прерывания разговора.
Если учитывать, что в ФАП контекст изменяет поведение, то отсутствие упоминания контекстов или подкреплений в первом правиле покажется непоследовательным. Но в предложение следить за КРП встроены определенные последствия для поведения клиента и стабильно реализовывать его сложно.
Напоминание, что КРП происходит и может остаться незамеченным, повышает внимательность терапевта и автоматически приводит к росту частоты естественного подкрепления КРП2. Терапевты, которые не знают о КРП и не следуют первому правилу, могут непреднамеренно останавливать или наказывать улучшения во время терапии.
Например, Бетти нервничает во время разговора и чувствует себя неуверенной рядом с мужчинами. Ее проблемы с уверенностью только усугубляются, если разговор идет с мужчиной, с которым она общается долгое время. Во время сеанса она попросила доктора Коленберга позвонить ее врачу насчет рецепта успокоительного. Врач был грубоват и она избегает его.
У доктора Коленберга просьба пациентки вызывала сопротивление. Он отказывался от лекарств в пользу поведенческих методов. Получение повторного рецепта было обязанностью Бетти — как шанс практиковать настойчивость со своим терапевтом. Вызов врача вмешивался в его время. Согласно первому правилу, такая просьба сама по себе была КРП2 — четким настойчивым ответом авторитетному мужчине во время сессии, что ранее отсутствовало в поведении Бетти.
Он согласился вызвать врача и похвалил Бетти за прямоту, с которой она обратилась к нему с просьбой. На следующей сессии она описала страх во время этого. Она чувствовала, что взаимодействие стало поворотным моментом в ее готовности стать увереннее с доктором Коленбергом и с другими авторитетными мужчинами в повседневной жизни. Отказ вызвать врача мог бы быть ненамеренным наказанием КРП2.
Второе правило. Создание предпосылок для КРП
Терапия провоцирует КРП1 и развивает КРП2. Успех зависит от повседневных проблем клиента. Терапия для супружеских пар обеспечивает идеальную среду, поскольку пара взаимодействует на сеансе. В индивидуальной терапии партнер говорит о проблемах, но не показывает их. Для клиентов, которые работают над проблемами взаимоотношений на индивидуальных сессиях, КРП происходит без принятия специальных мер со стороны терапевта, поскольку типичная структура терапевтических отношений включает в себя противоречивые компоненты — подкрепление доверия, близости, открытого выражения чувств по сравнению с ограниченным временем в пятьдесят минут, плату за услуги и четкие рамки. Такая структура часто вызывает у клиентов конфликты и трудности в формировании и поддержании интимных отношений.
Терапевт может помочь в вызывании КРП, если сосредоточит внимание на сиюминутных чувствах клиента и проблемах взаимоотношений между клиентом и терапевтом. Начальная, средняя и финальная стадия терапЯвляется ли ФАП простым переводом других теорий в оперантные термины? Перевод через теоретические границы — необходимое требование и первый шаг для интегративной теории. ФАП переводит разные теории и сохраняет смысл и терапевтические последствия в основной теории, с помощью определения контекста для методов и концептуализации теоретика. ФАП добавляет новое и выходит за рамки оригинального контекста, чтобы обеспечить теоретически связную основу для предсказания того, когда использовать процедуры из конкретной теории. Обсуждение переноса и восприятия показало, как ФАП сохранял смысл и формулировал новые предсказания об эффективности психоаналитических или когнитивных методов для конкретных клиентов.
Ферстер признал ценность неповеденческих подходов в обнаружении того, что работает, Мессер выступил за многоязычный подход. ФАП был дополнен не только психоанализом и когнитивной терапией, но и другими подходами, которые не обсуждали из-за ограничений: гештальт-терапия, спиритуализм, терапия грусти, клиент-центрированная психотерапия, традиционная поведенческая терапия, селф-психология и отношения с объектами. Такие свойства бихевиоризма, как всесторонность, объективность и точность, станут основой для открытости и общения между психотерапевтамиии обеспечивают стимулы, которые вызывают различные типы КРП.
Третье правило. Подкрепление КРП2
Учитывая проблемы искусственных и естественных подкреплений, рекомендуется избегать процедур, которые пытаются заранее определить реакцию терапевта. Это происходит при попытке вызвать подкрепляющую реакцию ("это потрясающе», «замечательно»), но не связывают ее с конкретной историей взаимоотношений между клиентом и терапевтом. Такие реакции искусственны, поскольку задуманы вне контекста между клиентом и терапевтом в момент подкрепления.
Например, у клиента проблемы с близостью и нет друзей. Предположим, что во время сессии действия клиента вызывают у терапевта скрытые спонтанные реакции:
1) забота;
2) возникают скрытые реакции, которые соответствуют «чувству близости».
Поскольку эти реакции скрыты, терапевт описывает их как «сейчас я чувствую близость к вам». Без этого основные реакции были бы незначительными и не подкрепляли поведение клиента, которое их вызвало (КРП2).
Четвертое правило. Проверка, что подкрепление подкрепляет
Четвертое правило вытекает из поведенческих аналитических принципов, которые подчеркивают влияние последствий поведения на вероятность этого поведения в будущем. Терапевты наблюдают, действительно ли их поведение повышает, снижает или никак не влияет на конкретное поведение клиента. Поведение терапевтов и направление терапии варьируются от:
— структурированного против неструктурированного;
— вызывающего или успокаивающего эмоции против включающего эмоции или когнитивно преображенного;
— изменяющегося поведения против инсайта;
— теплого и открытого против отдаленного и молчаливого;
— активного против пассивного;
— прошлого против настоящего;
— показывающего проблемы против скрытых факторов;
— сознательного против бессознательного.
Если КРП1 и КРП2 конкретного клиента понятно, терапевт изменит свое поведение и сосредоточится, чтобы соответствовать потребностям клиента. Например, пассивная и отстраненная позиция работает в начале терапии если клиент боится близости. Такая позиция не будет подавлять и вызывать избегание. Но если терапевт не переключится на близкий способ взаимодействия, то КРП1 не возникнет и не будет возможности изучать близкие отношения (КРП2). Для зависимого клиента с низкой самооценкой, теплые отношения и активное начало терапии избавят его от беспокойства, но переход к пассивной позиции поможет клиенту развивать личный контроль над мыслями и чувствами. Во всех случаях наблюдение за тем, как поведение влияет на клиента, увеличивает вероятность того, что оно будут подкреплять поведение клиента естественным образом.
Наблюдение терапевта за его подкрепляющими эффектами реакций на поведение клиента может помочь объяснить и развить похожее поведение у клиента. Это происходит, когда терапевт рассказывает клиенту о самонаблюдении. Например, доктор Коленберг заметил, что он невольно наказывал клиента за разговоры о духовных убеждениях: «Я заметил, что, когда вы говорите о духовных убеждениях, я меняю тему, и вы больше не возвращаетесь к этому». Так терапевт заявляет о функциональных отношениях.
Четвертое правило также приводит терапевта к увеличению реакций, которые подкрепляют КРП, но клиент их не замечает. Например, клиенту сложно выражать чувства из-за того, что его раньше высмеивали и критиковали. Это поведение не усиливалось, хотя у терапевта были чуткие мимические реакции и он ненавязчиво комментировал, когда клиент выражал чувства. Исследования показали, что клиент не заметил реакции терапевта, поскольку выражение чувств вызывало сильные эмоции (коллатеральные приватные респонденты) и он не замечал внешнюю стимуляцию. Когда терапевт стал говорить громче и четче, клиент стал активнее выражать чувства.
Пятое правило. Объяснение переменных, которые влияют на КРП клиента
В качестве общей стратегии терапевт объясняет поведение клиента с точки зрения изучения истории и функциональных отношений. Объяснения причин поведения влияют на клиента двумя способами:
1) Причина приводит к рекомендации, инструкции или правилу. Фраза «Ваше поведение к жене такое же, как и к матери» может означать «Не будьте так несправедливы к жене, не относитесь к ней как к матери. И если вы будете относиться к ней справедливо, ваши супружеские отношения станут лучше».
2) Причина повышает значимость контролирующих переменных, положительное и отрицательное подкрепление. Например, во время ФАП пациентка узнает, что причина, по которой она чувствует себя отвергнутой во время сессии, является функцией недостатка внимания терапевта. Кроме этого, отсутствие внимания связано с тем, что терапевт приходил на сессию измученным. Такое объяснение поможет пациентке замечать настроение терапевта в начале сессии и повлияет на тревогу из-за отсутствия внимания. В результате отношения улучшатся - она будет замечать усталость терапевта без неприятных эмоций.
Пятое правило основано на идее, что объяснение — это вербальное поведение и не несет в себе никакой достоверности. Клиенты умеют искать причины проблем, но нельзя найти «настоящую» причину — только достаточно хорошо работающее объяснение.
Включение других систем психиатрии в ФАП
ФАП включает важные понятия и терапевтические методы из других теорий. С позиции контекстуалиста можно согласиться со словами Мессера, что невозможно сохранить изначальное значение, если понятие переносится в другую систему.
Бихевиоральное направление требует изменить онтологический статус многих понятий из других систем. Требование действия изменит «нечто» на «процессы». Даже с учетом таких изменений можно уловить цель, суть и клинические последствия первоначального смысла, поскольку бихевиоральный язык основан на поддержании контекста. Мы переводим понятие на поведенческий язык, но сохраняем глубокий смысл и клиническое значение. При усовершенствовании концепции или метода, мы помещаем их в широкий контекст и обсуждаем тонкости и различия во время поведенческого анализа. Главное соблюдать теоретическую согласованность, чтобы клиент понимал пользу метода и когда им воспользоваться. Из-за ограничений используют концепции двух главных способов терапии переноса из психоаналитически ориентированной терапии и знаний когнитивной терапии.
Психоаналитическая концепция переноса
Перенос в психоаналитическом лечении равнозначен первому правилу в ФАП. Правило «Наблюдайте за КРП» можно перевести как «наблюдайте за переносом». Не все поведение во время сессии является КРП, но если поведение определяется как клинически релевантное, то нужен контекст, чтобы понять, является ли оно КРП1 (проблемы) или КРП2 (улучшения).
Понятие переноса пронизывают различные характеристики в дополнение к обобщению реакций. Александр и Френч определили перенос как «любое невротическое повторение… стереотипное, неприемлемое поведение, которое основано на прошлом клиента». Оно отличается от «нормальных реакций на терапевта и терапевтическую ситуацию как реальность».
Определить ненормальное поведение вне контекста невозможно. Термины «невротический», «стереотипный», «неприемлемый» произвольны. Не все «стереотипное» поведение — это перенос (ненормальное). Клиент может стереотипно поздороваться в начале сессии и терапевт вряд ли назовет это переносом. Нужен контекст, из которого можно судить о неприемлемости поведения. Например, у терапевта есть бессознательные сексистские ценности, которые приводят к тому, что желание пациентки продолжить карьеру является невротическим или неприемлемым.
Неправильные критерии в определении переноса создают смешанные клинические результаты. Такое определение служит правилом, которое заставляет терапевта замечать проблемное поведение во время сессии. У этого есть положительные последствия, если включить в него повседневные проблемы клиента. С другой стороны, релевантное поведение, которое не входит в определение, пропускается.
Даже при наличии КРП, серьезная проблема связана с влиянием такого правила на подкрепление и наказание в сессии. Знающий о КРП1 клиента терапевт будет поддерживать и подкреплять желательное поведение. Если реакция клиента называется переносом, то сложнее подкрепить желательное поведение. Когда клиент компульсивен в повседневной жизни, его повторяющееся время встреч называют невротическим в соответствии с определением переноса. Если клиент невнимателен в проведении встреч, составлении графиков и отслеживании времени, то беспокойство о времени будет улучшением. В последнем случае неконтекстуальный терапевт может начать интерпретировать беспокойство, что непреднамеренно наказывает улучшение.
Александр и Френч предполагают перенос как искажение реальности. В бихевиоральных терминах перенос направляет аналитиков изучать собственное поведение, чтобы определить, является ли реакция клиента «нормальной». Эта ситуация заставляет терапевта обращать внимание на переменные во время сессии, которые влияют на поведение клиента. Когда терапевт разделяет с клиентом свои наблюдения, пусть это и не часть психоаналитического процесса, такое взаимодействие полезно как описание функциональных отношений из пятого правила.
Различие между реальным и переносом побуждает терапевта исследовать собственное влияние на реакции клиента, но такой взгляд также может иметь негативные терапевтические последствия, поскольку предполагает статичный взгляд терапевта на реальность. Взгляд «я прав, а ты нет» не является проблемным, если клиент высказывает подозрения, в которых участвует кто-то кроме терапевта. Например, что терапевт тайно встречается с его боссом и замышляет его убить. Реальность подозрений, в которых фигурирует только терапевт, проверить сложнее: «Я думаю, вы недостаточно заботитесь обо мне», «Вам скучно со мной», «Вы работаете ради денег». С философской точки зрения есть основания подвергать сомнению понятие единой, установленной истины. Даже если бы существовала одна «истинная» реальность, неразумно предполагать, что терапевт всегда будет прав.
Терапевт, который принимает перенос как искаженную реальность, будет менее склонен искренно рассматривать восприятие клиента, если оно отличается от его восприятия. Это лишает клиента возможности обрабатывать и решать межличностную ситуацию, в которой у каждого участника есть свой обоснованный, но отличный от другого, взгляд на мир. Послушного клиента с чувством неполноценности наказывают если его взгляд на реальность отличается от взгляда терапевта. С похожими проблемами сталкиваются, когда подкрепление восприятия клиента важно для улучшения. Такое необходимое одобрение ограничит или исказит понятие реальности.
Искаженное представление о реальности может непреднамеренно подкрепить авторитарную или строгую позицию терапевтов, которые уже двигаются в таком направлении. Психоаналитики беспокоились, что терапевты используют понятие переноса неправильно, чтобы избежать реального вовлечения с клиентом. Отсутствие вовлеченности сдерживает развитие КРП и появление естественного подкрепления.
Контент и структура когнитивной терапии
Главная формулировка когнитивной терапии — восприятие человека влияет на последующие чувства и действия. Основной принцип АВС предложил Альберт Эллис. ABC — это внешние события (А), восприятие (В), последующую эмоцию или действие (С). Этот принцип предполагает, что иррациональные представления человека о внешних событиях приводят к проблемным чувствам.
Для разговора о восприятии существуют два концепта: контент и когнитивные структуры. Когнитивный контент — это доступное, сознательное, приватное поведение — мысли, убеждения, автоматические мысли. Такое понимание восприятия соответствует формулировке Эллиса и используется в когнитивной терапии, в которой терапевт изменяет негативные автоматические мысли клиента, иррациональные убеждения или неадаптивный разговор с самим собой. Когнитивные структуры, например схемы, определяются как основные организационные элементы, которые играют активную роль в обработке информации. Структуры действуют на бессознательном уровне, их содержание нельзя понять напрямую и они выводятся из контента.
Причиной в формулировке АВС является когнитивная структура. Когнитивные контенты — это «знаки или намеки на природу структур познания». Любые терапевтические вмешательства, которые изменяют только контент — это симптоматическое лечение.
Переключение внимания от контента к структурам отделило теорию от практики. Когнитивные терапевты, которые отвергают причинную роль контента, дают руководства по лечению и терапевтические примеры, фокусирующиеся на изменении вышеупомянутого контента. Например, Бек, Мерри и Гринберг писали, что «терапевт должен ясно сообщить, что тревогу поддерживает ошибочная, дисфункциональная оценка ситуации» и «объяснить это на первом сеансе и напоминать в течение терапии». Гуидано и Лиотти отметили, что первый важный шаг в терапии происходит когда «клиент понимает, что страдание опосредовано собственным мнением».
С точки зрения ФАП в когнитивной терапии есть смысл разделять теорию и практику. Поскольку терапевтические вмешательства всегда ограничены областью поведения — мышлением, ощущениями, разговорами — невозможно разработать методы лечения, которые не фокусируются на поведении и их не видно напрямую. По словам одного когнитивного исследователя, схема подобна «Святому Граалю» когнитивной психологии, поэтому терапевтам было трудно создавать вмешательства, которые направлены на структуры, а не на контент. Например, Бек заявил, что «когнитивные и поведенческие вмешательства (применяемые) для изменения мыслей… используют для изменения скрытых предположений».
Структуры отличаются от контента только гипотетическим характером. Терапевт формулирует предполагаемую структуру, клиент с ней соглашается, после чего применяются те же терапевтические методы, что и для изменения контента. Терапевт находится в невыгодном положении если теория направляет его изменять невидимую структуру когда единственный доступный ему инструмент — это работа с «поверхностным» контентам. Вопреки концептуальным наработкам, реальная когнитивная практика предполагает, что B — это контент, а не структура.
Жесткое следование схеме A>B>C приводит к сомнительным терапевтическим процедурам. Например, клиенты опровергают модель АВС и утверждают, что не испытывают сознательного В перед С. Или сообщают о противоречии B и С («Я понимаю, что мне не нужно быть всеми любимым, но чувствую подавленность, когда меня отвергают»). В таких случаях когнитивный терапевт продолжает выполнять план лечения АВС и подвергать сомнению логику и искренность клиента или предполагает бессознательные процессы.
Неприятие альтернативных принципов встречается в когнитивной терапии Бека, хотя он отвергает теорию, которая подразумевает модель АВС. Например, он предположил, что клиенты могут говорить о своей бесполезности, но не признавать это на эмоциональном уровне (третья схема на рисунке выше). Им не нужна когнитивная терапия, поскольку плохие чувства возникают параллельно иррациональной мысли. Кроме того, возражение клиента против когнитивных вмешательств может быть желательным (КРП2). Если клиент хочет быть более настойчивым или уверенным в своем мнении, то возражение против АВС теории терапевта может быть улучшением, которое терапевт подкрепляет принятием, а не наказывает заданиями.
Модель ФАП учитывает опыт клиента. Скиннер различал поведение под контролем правила и поведением под контролем контекста. Это различие отражает много того, что подразумевают под различием контента и структуры.
В примере АВС, В — сознательное вербальное поведение (мышление, вера, выбор, рассуждение, категоризация, которые когда-либо всплывали или могут всплыть в разговоре). С бихевиоральной точки зрения В — приватное вербальное поведение, которое может быть правилом. В зависимости от того, было ли подкреплено следование правилу клиентом, В влияет на последующие действия и чувства. Первая схема ABC показывает случай, в котором В контролируется правилом и влияет на поведение С. Поведение под контролем контекста показано как АС. В таком случае у клиента есть проблемы, но он не думает о них сознательно, не планирует и не комментирует. Третий рисунок показывает случай, когда между В и С есть корреляция, они вызваны одним и тем же событием, ноне влияют друг на друга. С контролируется контекстом и напрямую связано с А.
Другими словами, в рамках ФАП, степень контроля мышления на терапевтические симптомы варьируется от контекста к контексту. Восприятие может играть большую или меньшую роль в проблемах клиента.
Одна крайность — проблема клиента находится под контролем правил. Тогда лечение будет направлено на изменение с помощью когнитивных методов разговора о себе, убеждений и взглядов. С другого края, симптом формируется контекстом. У клиентов, чьи симптомы формирует контекст, лечение включает корректировку эмоций. Например, с помощью положительного подкрепления можно построить заботливые отношения.
Подводя итоги, анализ ФАП когнитивной терапии:
- переводит когнитивный контент и структуры в поведение под контролем правил и контекста;
- учитывает случаи, когда проблемы клиента не зависят от их комментариев касательно проблем;
- дает теоретическую основу определения, когда когнитивная терапия подходит или может навредить.
Резюме
Пять компонентов психотерапии:
- Наблюдение за КРП
- Создание новых поводов для КРП
- Подкрепление улучшений во время сессии
- Наблюдение за подкрепляющим эффектом реакций терапевта
- Интерпретация КРП в контекстуальных переменных для генерализации результатов за пределы сессии
Психоанализ и когнитивная терапия — крупнейшие подходы к психотерапии — отличаются только пятым пунктом. Когнитивная терапия считает проблемное поведение связанным с неработающими правилами, в контексте которых живет клиент. Психоанализ считает дисфункциональным сам контекст.
Смешанные результаты терапии можно объяснить противоречием протокола и правила подкреплять улучшения во время сессии. Психоаналитический концепт переноса мотивирует терапевта интерпретировать любое поведение клиента, что может ненамеренно наказывать улучшения. Предполагаемая когнитивной терапией работа по созданию приверженности лечению может ненамеренно наказывать попытки клиента отстоять свою позицию.
Понять функцию конкретного метода можно только с учетом контекста: сотрудничество с терапевтом — это прогресс для антисоциального клиента и регресс для клиента с социальной тревожностью.