Функционально-аналитическая психотерапия в транскриптах и графиках

По мотивам статьи «A within-subjects evaluation of the effects of functional analytic psychotherapy on in-session and out-of-session client behavior» Натальи Эспарзы Лизарасо, Аманды М. Муньос-Мартинес, Марии М. Сантос и Джонатана В. Кантера из сентябрьского выпуска рецензируемого журнала The Psychological Record за 2015 год. Эта публикация демонстрирует работу одного из подходов третьей волны когнитивно-поведенческой терапии, функционально-аналитической психотерапии. Записывайтесь к Ивану или Артему на профессиональную психотерапию с использованием терапии принятия и ответственности, поведенческой активации и функционально-аналитической терапии через личные сообщения сообщества или t.me/nsakela!

Прикладной анализ поведения (ПАП) разрабатывает вмешательства на основе поведенческих принципов. Один из важных факторов его эффективности — возможность продемонстрировать работоспособность предлагаемых стратегий на отдельных случаях. Поведенческие подходы к исследованию амбулаторной психотерапии (то есть проводимой без госпитализации пациента) не имеют подобной возможности, что сильно ограничивает возможность научного подхода к лечению психологических расстройств.

Функциональная аналитическая психотерапия (ФАП) — это поведенческий подход, который пока мало исследован, несмотря на общий оптимизм в отношении его практического потенциала. В ФАП терапевт и клиент совместно определяют и описывают проблемы клиента в повседневной жизни в терминах клинически значимого поведения (КЗП), которое терапевт отслеживает во время сессий. Они также определяют функциональные классы, включающие примеры проблемного поведения (КЗП1) и примеры улучшения по отношению к проблемному поведению (КЗП2). КЗП определяются как оперантное поведение. Респондентное поведение рассматривается как факторы, контролирующие оперантные КЗП. ФАП предлагает терапевтам пять правил, которые можно применять гибко для проведения функционального анализа вмешательств для улучшения поведения клиента. Для начала кратко рассмотрим первые три правила: наблюдение за появлением КЗП (Правило 1), вызывание КЗП (Правило 2) и подкрепление КЗП (Правило 3) для увеличения частоты КЗП2 и уменьшения частоты КЗП1.

Ключевое вмешательство у ФАП-терапевта — Правило 3. Оно воплощает ключевой поведенческий принцип подкрепления желательных изменений в поведении, на котором основан успех других прикладных поведенческих вмешательств. Первое и второе правило облегчают процесс функционального анализа обоих видов КЗП. Вмешательства согласно по Правилу 2 могут вызывать как КЗП1, так и КЗП2, но терапевту следует подкреплять только КЗП2, чтобы помочь клиент больше времени распределял на желательные активности. Дополнительные правила ФАП помогают обратить внимание терапевта на то, достигнут ли желательный эффект на поведение клиента (Правило 4), и происходит ли генерализация улучшений в поведении за пределами сессий с терапевтом (Правило 5).

Попытка применить идиографический функциональный анализ в амбулаторных условиях может рассматриваться как концептуальный прорыв и важное преимущество ФАП. К сожалению, именно эта сильная сторона — идиографическая адаптация лечения и фокус на трудноопределимых классах реакций — затрудняет исследования ФАП. Аналитическая природа ФАП позволяет проводить контролируемые исследования с одним субъектом, однако на практике измерение независимых (НП) и зависимых переменных (ЗП) в односубъектных исследованиях сопряжено с трудностями.

В то время как другие исследовательские подходы могут опираться на самоотчёты клиентов для измерения ЗП, традиционные односубъектные исследования делают упор на объективные показатели частоты поведения, надежно оцениваемые с помощью нескольких наблюдателей. Но главная проблема ФАП заключается в том, что у исследователей ограничен доступ к повседневной жизни клиента, что затрудняет непосредственное наблюдение. Другая проблема заключается в том, что актуальные проблемы, над которыми клиент хотел бы работать, часто не являются поведенчески точными (например, клиент хочет повысить самооценку или у него аддиктивная личность).

Джонатан Кантер с соавторами в 2006 году разработал компромиссное решение этих проблем в своей демонстрации контролируемого односубъектного исследования ФАП. В этом исследовании клиент и терапевт совместно определяли поведенческие проблемы, включая поведенчески точные примеры. Затем клиента обучили еженедельно отслеживать частоту собственного поведения в течение курса терапии, используя формат дневниковых карточек. На сессии терапевт просматривал и предоставлял клиенту обратную связь по получившимся заметкам, чтобы повысить их точность. Такой подход не соответствует стандартам односубъектного дизайна, но предоставляет доступную методологию для проведения исследования ФАП в рамках анализа поведения.

Проблемы измерения возникли из-за трудности с операционализацией ключевых процессов ФАП из-за гибкости Правил. Однако в 2008 году Гленн Каллаган и его коллеги разработали Шкалу оценки ФАП (FAPRS) — пошаговую систему кодирования для оценки процесса ФАП. Несколько исследовательских групп продемонстрировали, что при длительном обучении и практике оценщики могут использовать FAPRS для надежного документирования выполнения правил ФАП и возникновения КЗП во время сессии.

Применяя эти стратегии измерения, первое контролируемое односубъектное исследование ФАП опубликовал Джонатан Кантер с соавторами в 2006 году. Они представили два случая, используя дизайн A/A+B, где А — это фаза применения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), а на фазе A+B к КПТ добавлялись техники ФАП. Мониторинг проблемного поведения клиента, возникающего вне сессии, с помощью дневниковых привёл к значительным улучшениям во время фазы с ФАП у одного клиента, но не у другого. Исследование Эндрю Буша с соавторами (2010) показало, что внедрение кодирования FAPRS и применение ФАП привело к улучшениям у клиента с пограничным расстройством личности.

Сара Ландес с коллегами воспроизвела результаты работы Кантера с четырьмя клиентами. Во время фазы А терапевт проводил оценку и фокусировался на формировании прочных терапевтических отношений, но не использовал специфических техник ФАП. В фазе В терапевт применил ключевые техники ФАП. С помощью дневника было показано, три из четырех клиентов продемонстрировали улучшения на фазе ФАП.

В исследованиях Кантера и Ландес были заметные ограничения. Во-первых, они проводились одной и той же исследовательской группой. Необходимо независимое воспроизведение эффектов. Во-вторых, на этапе А в обоих исследованиях не было предпринято разумной попытки обратить внимание клиента на определенные поведенческие проблемы. В исследовании Кантера на КПТ-этапе А фокусировалась на когнитивных искажениях, без их поведенческой концептуализаци; а в исследовании Ландес этап А был неспецифическим и поддерживающим, но также не был сосредоточен на поведении клиента. Таким образом, хотя эти два исследования поддерживают ФАП, они не сравнивали ФАП с исходным состоянием клиентов. Из-за этого не было возможности отслеживать и контролировать теоретически значимые переменные, а также было невозможно явно выделить предполагаемый механизм изменений во время ФАП.

В нашем исследовании мы попытались расширить результаты прошлых исследований. Во-первых, независимая исследовательская группа использовала исследовательский протокол лечения A/A+B с тремя клиентами, чтобы независимо воспроизвести предыдущие результаты и межсубъектную репликацию фазы ФАП. Во-вторых, базовая фаза A в этом проекте позволила нам контролировать теоретически значимые переменные и лучше изолировать механизм ФАП в фазе ФАП. В частности, фаза А включала поведенческую концептуализацию случая и фокус на проблемах повседневной жизни клиента, которые отслеживались клиентом самостоятельно. Также терапевту разрешалось вмешиваться согласно только Правилу 2. Таким образом, в фазе А терапевт мог вызывать КЗП, но ему не разрешалось реагировать на эти КЗП с использованием подкреплений. По сравнению с разумными альтернативными методами контролями (например, сосредоточенность на проблемах вне сессии и поведенческой концептуализации, формирование желательного поведения на сессии), этот метод обеспечил потенциально более сильный контроль, на фоне которого можно было оценить эффекты фазы ФАП и эффекты подкрепления на КЗП по Правилу 3. В нашем исследовании также изучался эффект отмены провоцирования КЗП (Правила 2) во время третьей фазы лечения, чтобы оценить устойчивости наблюдаемых улучшений.

Процедура исследования

Материал

Клиенты представляли собой выборку из трёх взрослых людей, самостоятельно обратившихся за лечением в Центр психологических услуг Папского Ксаверианского университета в Колумбии. Терапевт-исследователь проводил часовую оценку критериев для включения и исключения участников. Оценка состояла из исследования истории болезни, полуструктурированного интервью для оценки репертуара переживаний и выражения эмоций согласно шаблону функциональной идиографической оценки (FIAT), а также оценки характера межличностных отношений клиентов. Формальные диагнозы не ставились. Клиенты включались в исследование, если они были старше 18 лет, и если основной проблемой были переживание и выражение эмоций согласно FIAT.

Все процедуры проводились на месте, включая терапевтические сессии и оценки. Клиенты самостоятельно обращались в клинику. Они были направлены к психотерапевту-исследователю администратором клиники после получения информации, что им требуется помощь в переживании и выражении эмоций. После этого участники давали информированное согласие на участие в исследовании.

Терапевтом была 26-летняя женщина, студентка магистратуры по клинической психологии, прошедшая подготовку по ФАП. Она прочитала оригинальный учебник по ФАП Роберта Коленберга и Мавис Цай, приняла участие в двух семинарах-тренингах международных экспертов ФАП и была членом еженедельной группы обучения ФАП. Супервизором был поведенческий аналитик с опытом использования и написания статей по ФАП. Супервизия состояла из просмотра видеозаписей терапевтических сессий. Перед каждой супервизией терапевт просматривал первые 40 минут видеозаписи терапевтической сессии и записывал наблюдения за КЗП во время сессии. Эти записи предоставлялись для кодирования (описано ниже).

Сбор данных

Первичной зависимой переменной было измерение еженедельной частоты проблемного поведения клиента в повседневной жизни, отслеживаемой клиентом с помощью шаблонов самоотчета, согласно методикам Кантера и Ландес с частичными изменениями. Клиент и терапевт совместно определяли конкретные проблемы повседневной жизни (ППЖ), которые необходимо отслеживать в ходе первых сессий исследования, основываясь на процедуре функциональной концептуализации случая Аманды Муньос-Мартинес и Моники Марии Новоа-Гомес (см. их статью 2011 года). После определения ППЖ терапевт обучал клиента отслеживать частоту ППЖ с помощью шаблонов, в которых клиенту предлагалось указать ситуации, в которых происходило каждое поведение, само поведение и его последствия. Клиенты записывали ППЖ как можно ближе к моменту их возникновения, как минимум ежедневно.

Затем терапевт вместе с клиентом просматривал записи раз в неделю и давал инструкции и разъяснения о том, как стоит сообщать о возникновении ППЖ. Терапевт и клиент создавали операциональные определения ППЖ. Затем терапевт обращался к этим моделям поведения в начале фазы FAP. Кодеры FAPRS (описанные далее) также использовали операциональные определения. В Таблице 1 представлены ППЖ, определенные для каждого клиента.

Помимо дневника, использовалась шкала оценки ФАП (FAPRS). Все терапевтические сессии для клиента 1 (К1) и клиента 3 (К3) записали на видео, а все сессии для клиента 2 (К2) — на аудио, и эти записи были закодированы с использованием модифицированной версии FAPRS. В системе FAPRS один код применяется к каждому обороту речи клиента и терапевта. В данном исследовании данные собирались и представлялись на уровне сессии, а не на уровне каждого оборота речи. Ниже приводится краткое описание системы и каждого кода, используемого в нашем отчёте. (Мануал можно получить по запросу у четвертого автора.)

Конкретные коды FAPRS включали коды клиента для возникновения КЗП1 и КЗП2 на пошаговой основе. Кодеры получали от терапевта подробную концептуализацию случая, включая описания КЗП, которое возникало во время сессии. Для того чтобы конкретный действия клиента были закодирован как КЗП1 или КЗП2, поведение клиента должно было происходить в контексте терапевтических отношений и быть идентифицировано как случай функциональной проблемы или улучшения, в соответствии с концептуализацией, предоставленной кодерам.

Коды терапевта — использование Правилах 1, 2 и 3. Правило 1 кодировалось, когда имелись четкие указания на то, что терапевт оценивает наличие у клиента КЗП. Правило 2 кодировалось, когда терапевт пытался привнести КЗП в контекст терапии, что часто происходило, когда терапевт связывал внешние проблемы с терапевтическими отношениями. Правило 3 кодировалось, когда эксперты считали, что КЗП ответ терапевта соответствовал функциональной реализации Правила 3 (т. е., скорее всего, уменьшил КЗП1 и увеличил КЗП2), а не только выглядел как топографическая реализация Правила 3. Для кодов Правила 3 кодеры были проинструктированы сосредоточиться на намерении терапевта сформировать КЗП, а не на предполагаемой функции поведения терапевта, поскольку невозможно закодировать, было ли поведение терапевта подкрепляющим или наказывающим, на основании будущей частоты КЗП клиента.

Кодирование FAPRS проводили шестью обученными кодерами. Один кодер имел степень магистра клинической психологии, трое были студентами магистратуры, а двое — студентами старших курсов бакалавриата по психологии. Кодеры участвовали в еженедельных 4-часовых тренингах в течение 6 месяцев, на которых рассматривались документы ФАП, отрабатывались техники ФАП, практиковалось кодирование, обсуждались концептуальные и методологические вопросы, связанные с практикой и процессом кодирования.

К каждому из трёх клиентов было привязано двое кодеров. Кодеры просматривали (или прослушивали) первые 40 минут каждой сессии дважды, в первый раз предоставляя коды КЗП клиента, а во второй — коды терапевта. Кодеры знали, что целью исследования была оценка эффективности ФАП, но сессии оценивались не по порядку. Кодеры не знали номера сеанса и фазы исследования, в ходе которой проводился сеанс.

Из десяти сессий, закодированных для каждого клиента, три сессии были закодированы обоими кодерами для определения межэкспертной надежности, а остальные семь сессий кодировались одним кодером после того, как была установлена межэкспертной надёжности. При кодировании для определения межэкспертной надежности сеансы кодировались с 10-минутными интервалами, и надежность по этим интервалам рассчитывалась отдельно для каждого кода FAPRS для каждого клиента. При использовании этой процедуры надежность для отдельных кодов у К1 составила от 0.82 до 1.00, у К2 — от 0.86 до 1.00, у К3 — от 0.75 до 1.00. Для трех сессий, которые были закодированы обоими кодерами для оценки надежности, проводилось обсуждения расхождения в оценках для выработки консенсусной оценки данных.

Процедура

Базовая фаза. Первая сессия состояла из функциональной концептуализации случая согласно Муньосу-Мартинес и Новоа-Гомес для определения проблем повседневной жизни (ППЖ). В конце этой сессии клиенты начали отслеживать ППЖ, включая отслеживание контекст их возникновения, собственные реакций и наблюдаемые последствий при каждом появлении проблемного поведения. Во время базовой фазы терапевт и клиент обсуждали ППЖ с точки зрения функционального анализа и исследовали их исторический контекст. Возможные КЗП обсуждалось клиентом и терапевтом с учетом возможной функциональной эквивалентности между сессионными и повседневными жизненными ситуациями. Хотя терапевт проводил наблюдения согласно Правилу 1 и иногда вызывал, подкреплял или наказывал поведение в сессии во время базовой фазы, это служило для определения проблемного поведения как функционального класса, а не для формирования желательных реакций. Терапевту разрешалось задавать вопросы согласно Правилу 2 во время базовой фазы, но он должен был избегать систематического реагирования на наблюдаемые КЗП согласно Правилу 3.

Фаза ФАП. Во время фазы ФАП терапевт систематически применял Правила 1–5, адаптируя их к каждому клиенту, делая акцент на гипотетическом механизме изменений ФАП — Правиле 3, согласно которому необходимо подкреплять КЗП2. Более подробные применения терапевтом ФАП для каждого клиента представлены ниже.

Фаза наблюдения. По окончании терапии после ФАП клиенты К1 и К3 продолжали предоставлять терапевту внесеансовые еженедельные данные в течение трёх недель.

Фаза Правила 3. К2 продолжил терапию и продолжал предоставлять данные. Для К2 терапевт выполнял Правило 3, но не Правило 2 для продолжения терапии.

Результаты

Примеры вмешательств

Описания ППЖ, проявлений КЗП1 этих ППЖ и соответствующих КЗП2, на которые были направлены действия в фазе ФАП для всех клиентов и в фазе Правила 3 для К2, представлены в таблице 1.

Клиент 1. К1 — 25-летний безработный мужчина с диагнозом пограничного расстройства личности. Проживает со своей партнершей и приёмным сыном. У него были проблемы из-за постоянного плача, вспышек гнева, переедания, недосыпа и ощущения, что он должен следовать желаниям партнёра, даже если он не согласен, а также из-за жалоб партнерши на то, что он психически болен и ничего не сделал в своей жизни.

К1 отслеживал ППЖ, связанные с избеганием и избеганием ситуаций, в которых был риск подвергнуться критике или вызвать вопросы. Конкретные примеры ППЖ включали отказ рассказать о своих мыслях и чувствах, утверждая, что не знает, что он чувствует. К1 и терапевт определили сессионное проблемное поведение (КЗП1) как сопротивление обсуждению или утаивание информации от терапевта, чтобы избежать вопросов или критики. Примерами последнего могут служить заявления о том, что он забыл детали интересующей его ситуации (например, фактическую информацию, а также чувства и мысли, испытанные в ответ на событие), или заявления о том, что ему трудно подобрать слова для описания пережитого. Улучшение поведения в ходе сессии (КЗП2) определялось как обсуждение своих чувств, а именно страха и печали, несмотря на их негативное восприятие, и выявление их влияния на его поведение.

Ниже приведен пример того, как терапевт при работе с К1 фокусировался на КЗП1 и КЗП2 во время фазы ФАП, а также как эти речевые обороты были закодированы с помощью FAPRS. (Все примеры переведены с испанского и слегка изменены для ясности):

Т: Я бы хотела сегодня поговорить о ситуации, связанной с вашим сыном (Правило 2).

С1: [смеется] Не знаю… я не очень хорошо её помню… (КРП1)

Т: Мы можем попробовать вместе. Опишите ещё раз, что произошло. (Правило 2)

С1: Ну… он был там, и я смотрел на него… помня, что он не мой сын… мне было очень плохо… (КЗП2)

Т: Хорошо, вы действительно стараетесь и у вас получается. Ещё недавно вы говорили, что не можете вспомнить, а теперь описываете свои мысли и чувства, помимо прочих подробностей ситуации. Это очень важно. (Правило 3)

К1: *поддерживает зрительный контакт с терапевтом* (КЗП2)

Т: Теперь я хотел бы, чтобы мы подумали… о том, что произошло на сессии. Например, видите ли вы связь между тем, что происходит сейчас, и тем, что происходило, когда мы говорили о мастурбации? (Правило 5)

К1: Да… эти темы мне не нравятся… (КЗП2)

Т: Хорошо, я понимаю. И… видите ли вы, как теперь определяете ситуации, которые трудны для вас дома и здесь тоже… вещи, в которые тяжело погружаться? (Правило 3)

С1: Да. Мне очень грустно. (КЗП2)

Т.: Я здесь ради вас, не для осуждения. Я не могу сказать, что мне приятно видеть вас грустным, но разговор об этом кажется мне важным достижением. (Правило 3)

Клиент 2. К2 — 47-летняя женщина, работает секретарём и живёт с мужем и детьми-подростками. У неё были проблемы, связанные с чрезмерными жалобами на жизнь, обвинениями других, постоянным чувством усталости или негативным эмоциональным состоянием.

Самостоятельно зафиксированные ППЖ К2 были определены как поведение, направленное на избегание или уход от требований, например, от просьб и вопросов со стороны других людей. Эти ППЖ проявлялись в неспособности выполнять обязательства в разных сферах жизни, например, вместо работы пообщаться с друзьями. Клиентка также избегала и спасалась от требований окружающих, плача, обвиняя и жалуясь на них. Её КЗП1 были определены как опоздание на сессию и плач в ответ на попытку терапевта решить проблему её несоблюдения договоренностей, достигнутых в ходе терапии. Ещё одна форма проблемного поведение во время сессии включало просьбу к терапевту найти решение в ответ на предложение прийти к решению самостоятельно или вместе с терапевтом. Обвинения и жалобы на других во время сессии считались КЗП1, они включали страдания в адрес самого терапевта.

Улучшения в ходе сессии определялись как более эффективное реагирование на просьбы терапевта, что включало в себя уведомление терапевта о том, что она опоздает на сессию, с помощью текстового сообщения или звонка, а также заявление о необходимости перенести сессию на другое время. Кроме того, улучшения в поведении включали выражение и описание своего мнения о терапевтическом процессе в качестве более эффективной альтернативы реагированию на ожидания терапевта. И наконец, участие в обсуждении эмоциональных проблем и своих чувств по отношению к другим без жалоб и обвинений также считалось улучшением поведения.

Пример, как терапевт при работе с К2 фокусировался на КЗП1 и КЗП2 во время фазы ФАП, а также как эти речевые обороты были закодированы с помощью FAPRS:

Т: Расскажите, что сегодня произошло? Я думала, что вы не придёте на сессию, и это меня очень волнует (Правило 2).

К2: *плачет* Ох, я не хочу об этом говорить. (КЗП1)

Т: Это действительно важно… (Правило 3) Что мы можем сделать, чтобы разрешить эту ситуацию? (Правило 2)

К2: Знаете что? Я тут подумала… может, мы изменим расписание на следующую неделю? (КЗП2)

Т: Хорошо, давайте это обсудим. Конечно. (Правило 3)

Клиент 3. К3 — 21-летняя незамужняя студентка, живёт с родителями и старшими сёстрами. У неё были проблемы, связанные с пассивностью в межличностных отношениях, в первую очередь с матерью. Например, К3 одевалась в соответствии с предпочтениями матери и вступила в религиозную группу, чтобы найти себе парня, по предложению матери. Другие проблемы, которые испытывала К3, касались ощущения себя неудачницей и постоянных мыслей о самоубийстве.

К3 и терапевт определили её ППЖ как избегание и уход от оценочных ситуаций, в которых клиентка рисковала быть осужденной или вызвать вопросы. Примерами ППЖ были пассивное поведение, например, в ответ на требования окружающих; самоизоляция, например, в школе, где клиентка намеренно сидела далеко от одноклассников на уроках; уход из школы или прогулы. Клиентка и терапевт согласились, что проблемное поведение на сессии, выполняющее ту же функцию, включало ограничение общения в сессии, например, ответы «Я не знаю» на вопросы терапевта, взгляд вниз, закрытие лица или взгляд в сторону, когда терапевт пытается вовлечь её в обсуждение. Кроме того, уклонение от темы, например, смена темы, считалось проблемным поведением во время сессии. Улучшения в поведении К3 (КЗП2) включали попытки поделиться с терапевтом частной и болезненной информацией, обсудение разногласий и выражение беспокойства во время сессии.

Ниже приведен пример того, как терапевт при работе с К3 фокусировался на КЗП1 и КЗП2 во время фазы ФАП, а также как эти речевые обороты были закодированы с помощью FAPRS:

Т: Мы говорили о том, как вы ведёте себя в университете. Придя туда, вы обычно садились подальше от однокурсников. По правде говоря, я не уверена в точности своих слов, но вижу, что на сессии обычно происходит нечто подобное. Вы часто сидите далеко от меня. Как вы думаете, что происходит? (Правило 2)

К3: *опускает голову и смотрит в другую сторону* Я не знаю. (КЗП1)

Т: Мы можем поговорить об этом? Я знаю, что это может быть неудобно, но… (Правило 3)

К3: Просто… я не знаю… (КЗП1)

Т: *не перебивает* (Правило 3)

К3: Дело в том, что мне не нравится здесь находиться… (КЗП2)

Т: Хорошо, не могли бы вы рассказать об этом подробнее? Я хотела бы поблагодарить вас за честность со мной. Это помогает мне чувствовать себя ближе к вам. (Правило 3)

К3: Просто… с другой девушкой, той, что работала со мной раньше, я услышала, как она однажды сказала, что я сумасшедшая… и это меня взбесило… (КЗП2)

Т: Боже! Я понятия не имела… Поверьте, если бы я знала… не знаю… так много вещей были бы понятнее… Я хочу извиниться от имени всех нас, психологов. Думаю, это было ужасно… (Правило 3)

Количественная оценка эффекта ФАП

Частота целевого поведения каждого клиента, включая как сессионное (КЗП1 и КЗП2), так и внесессионное (ППЖ), по фазам представлена на рис. 1.

В случае К1 видны стабильно низкие уровни КЗП2 и высокие уровни КЗП1 в базовой фазе. В фазе ФАП наблюдалось стабильное увеличение частоты КЗП2. Частота КЗП1 увеличивалась в первые две сессии ФАП, а затем стабильно снижалась. ППЖ у К1 были стабильны на базовой фазе, снизились во время ФАП и оставались низкими в течение фазы наблюдения.

Похожую картину можно наблюдать у К2. Видны низкие, стабильные уровни КЗП2 и высокие, стабильные уровни КЗП1 в базовой фазе. Во время ФАП наблюдалось стабильное увеличение КЗП2 и снижение КЗП1 с некоторой вариативностью. Внесессионные данные свидетельствуют о явном снижении ППЖ во время ФАП, которое сохранялось в течение периода Правила 3.

Другую картину можно увидеть на графиках случая К3. Видна базовая стабильность частоты КЗП2, но не частоты КЗП1. Частота КЗП1 оставалась высокой и изменчивой во время фазы ФАП. Хотя две сессии (сессия 8 и сессия 10) в фазе ФАП продемонстрировали явное увеличение частоты КЗП2, общая картина не соответствует явному увеличению. Что касается ППЖ для К3, то, хотя данные свидетельствуют о снижении частоты ППЖ с течением времени, клиент не сообщал данные ППЖ последовательно от недели к неделе, поэтому результаты неясны.

Кодирование FAPRS

В Таблице 2 представлена средняя частота кодов FAPRS за сессию во время базового уровня, ФАП и фаз наблюдения или Правила 3 для каждого клиента. Правила 1, 4 и 5 были низкими на протяжении всех экспериментальных фаз, поэтому здесь мы сосредоточимся на результатах только для ключевых видов поведения терапевта (правила 2 и 3).

Частота поведения терапевта в соответствии с Правилом 2 и 3 для каждого клиента в течение терапии представлена на рис. 2. Для К1 наблюдается некоторая нестабильность данных терапевта во время последней базовой сессии и первой сессии ФАП, особенно в отношении использования интервенций по Правилу 3: частота применения Правила 3 была высокой на последней базовой сессии и низкой на первой сессии ФАП. Если не считать этой кратковременной нестабильности, результаты свидетельствуют об увеличении числа вмешательств по Правилу 3 во время ФАП. Вмешательства по Правилу 2 были в основном стабильны на базовом уровне и во время сессий ФАП.

Для К2 и К3 наблюдается явное увеличение частоты вмешательств терапевта по Правилу 3 на фазах ФАП, в то время как частота вмешательств по Правилу 2 была высокой на базовых фазах и оставалась высокой, с некоторыми колебаниями, на фазах ФАП. В случае К2 во время фазы Правила 3 вмешательства по Правилу 3 сохраняли свою частоту, в то время как вмешательства по Правилу 2 снизились до очень низкого уровня; этот результат коррелировал со стабильностью показателей КЗП2 и снижением показателей КЗП1.

Обсуждение

Настоящее исследование независимо подтверждает результаты исследований Ландес и Кантера о том, что техники ФАП приводят к заметным улучшениям в идеографически определенном целевом поведении клиента как во время сессии, так и вне её. В соответствии с предыдущими исследованиями, данное исследование продемонстрировало изменения в проблемной поведении после применения компонентов ФАП в двух из трёх случаев. Ландес наблюдала улучшения в трёх из четырёх случаев, а Кантер наблюдал улучшения в одном из двух случаев после внедрения ФАП.

Данное исследование также расширяет предыдущие исследования, предоставляя более теоретически обоснованный контроль в базовой фазе протокола. В частности, в данном исследовании контролировалось дифференцированное влияние Правила 2 и Правила 3 в ФАП, или, в более общих терминах оперантного метода, влияние вызывания целевого поведения (Правило 2) и влияние подкрепления целевого поведения (Правило 3). Учитывая, что высокие уровни Правила 2 наблюдались как в базовой фазе, так и в фазе ФАП, влияние Правила 3 в сессиях ФАП можно было лучше отличить от влияния только Правила 2. Эта особенность дизайна важна, поскольку с точки зрения поведения может быть достаточно простого предъявления стимулов для КЗП. Анализ фазы Правила 3 для К2 предполагает, что вмешательство по Правилу 2 могло вызвать учащение КЗП1 на первой фазе, наблюдаемое в случаях K2 и K3. В соответствии с этим выводом, КЗП1 стало реже, когда вмешательство по Правилу 2 было отменено. Анализ также показал, что вмешательства по Правилу 2 не вызвали КЗП2. В соответствии с этим наблюдением, удаление Правила 2 не оказало влияния на КЗП2. Таким образом, это первое исследование, в котором приводятся данные, что одного лишь вызывания целевого поведения в ходе сессии без подкрепления недостаточно для положительного изменения поведения.

В этом смысле данное исследование представляет собой наиболее точную односубъектную изоляцию гипотетического механизма изменений в ФАП, который заключается в условном реагировании на КЗП в сессии (т.е. Правило 3). Однако результаты, полученные для фазы Правила 3 для К2, требуют воспроизведения.

Эти результаты позволяют предположить, что применение Правила 3 в ответ на поведение клиента и частое вызывание поведения (Правило 2), по-видимому, являются основополагающими для улучшений (КЗП2). Как подробно обсуждается в статье Кристал Викс и соавторов (2012), текущие данные позволяют предположить, что логичным, успешным паттерном в ФАП может быть тот, в котором правила применяются последовательно. Другими словами, поведение может формироваться в сессии путем вызывания КЗП1, блокирования КЗП1, а затем формирования и подкрепления КЗП2. Вызывание КЗП2 используется потому, что само по себе оно может возникать недостаточно стабильно, чтобы его можно было только подкреплять. Так может быть в случае краткосрочных подходов; теоретически, в долгосрочной терапии терапевт может просто сосредоточиться на наблюдении за возникновением КЗП, вызванных естественным образом в терапевтической обстановке (Правило 1), без прямого вызывания. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение последовательного использования правил ФАП. Однако результаты данного исследования позволяют предположить, что одного лишь применения Правила 3 может быть достаточно для поддержания желаемого поведения во время и после сессии. Этот вывод может быть результатом применения Правил 2 и 3 на предыдущем этапе.

Настоящее исследование также продемонстрировало, что в одном успешном случае поведенческие изменения оставались стабильными в течение фазы наблюдения. Этот результат требует воспроизведения, но на 2015 год это первое исследование, в котором представлены данные о том, что изменения в поведении на сессии распространяются на иные жизненные ситуации клиентов. Кроме того, эти улучшения сохраняются и после прекращения вмешательства.

Как в теории, так и на практике, Правило 3 может включать в себя реагирование как на КЗП1 (с наказанием), так и на КЗП2 (с подкреплением). В данном исследовании частота КЗП2 менялась сильнее частоты КЗП1, что согласуется с данными кодирования. Наблюдались более низкие показатели реагирования на КЗП1 и более высокие показатели реагирования на КЗП2 во время фаз ФАП. Терапевт в основном использовал подкрепление в сессии, что подразумевало появление КЗП2 после вызывания и условное подкрепление терапевта в ответ на эти КЗП2, а не блокирование или иного наказания за появление КЗП1. Будущие исследования могут включать дифференцированное использование вмешательств по Правилу 3, например, поведение терапевта, направленное на блокирование КЗП1, с целью установить, каких изменений в целевом поведении клиента можно добиться иными стратегиями.

Важно отметить, что данное исследование демонстрирует параллельные внутрисессионные и внесессионные изменения поведения при использовании исключительно ФАП. Это говорит об эффективности процедур внутрисессионного функционального анализа ФАП в терапевтическом контексте без использования внесессионных интервенций.

Результаты кодирования показывают, что на самом деле терапевт нечасто использовал вмешательства по правилу 5, призванные облегчить генерализацию сеансовых изменений во внешние контексты. Эти вмешательства по правилу 5 могут включать в себя прямой фокус на внесессионном поведении, в том числе формулирование правил, по которым клиент должен вести себя, и предоставление домашнего задания по ведению такого поведения. В данном исследовании предполагается, что для достижения изменений может быть достаточно условий внутри сессий.

Данное исследование имеет несколько важных ограничений. Во-первых, с точки зрения внутренней валидности, переход от ФАП к базовому уровню произошел после примерно одинакового количества сессий (четыре, пять и шесть) у трёх клиентов, что ограничивает возможность контроля количества терапии в качестве альтернативного объяснения эффекта перехода к ФАП. Однако в сочетании с подтверждающими результатами предыдущих исследований это альтернативное объяснение представляет собой минимальную угрозу.

Во-вторых, оценка ППЖ, предоставленные клиентами в качестве основной ЗП (зависимой переменной) данного исследования, ограничены, поскольку самоотчёты клиентов могут быть предвзятыми или неточными, и отслеживались только проблемы, а не улучшения. Таким образом, хотя у нас есть доказательства того, что количество проблем уменьшилось, у нас нет доказательств того, что частота улучшений поведения увеличилась.

С точки зрения внешней валидности ограничением является отсутствие структурированной диагностической оценки. Учитывая, что терапевт определил наличие трудностей с эмоциональным выражением, обобщение результатов на группы с подтвержденными диагнозами ограничено. Несмотря на улучшение по сравнению с предыдущими исследованиями, сложно оценить устойчивость улучшений на основе данных, полученных от одного клиента с небольшим периодом наблюдения. В случае К1 видны устойчивые улучшения, но воспроизвести этот эффект с К3 не удалось. Будущие исследования с более вариативным исходным периодом, независимой диагностической оценкой, улучшенным измерением ЗП и более тщательной последующей оценкой значительно улучшили бы методологию.

Кроме того, было бы полезно лучше понять причины, по которым неуспешный клиент в данном исследовании не добился лучших результатов, как и клиенты из исследований Ландес и Кантера. Что касается К3 в данном исследовании, то частота реагирования терапевта на КЗП1 соответствовала частоте реагирования на КЗП1 у К1 и К2, но частота реагирования на КЗП2 была ниже. Ограниченное изменение поведения у К3 могло быть результатом меньшего количества КЗП2 в сессии с К3, на которые терапевт мог реагировать. Но более вероятным результатом было то, что сессии переживались как относительно аверсивные для К3, поскольку соотношение полученных наказаний к подкреплениям было высоким. Кроме того, многие КЗП1 у К3 происходили без каких-либо ответных реакций со стороны терапевта. Таким образом, терапевт не наказывал большинство случаев проблемного поведения во время сессии, и реакции терапевта в целом были менее позитивным для К3. Это наблюдение согласуется с предположением Ландес о том, что неудачные случаи в предыдущем исследовании, оба из которых сопровождались преждевременным отказом от терапии, были обусловлены высоким соотношением терапевтического наказания и подкрепления и меньшим фокусом на подкреплении КЗП2.

В настоящее время несколько односубъектных исследований подтверждают влияние ФАП на идеографически определенное целевое поведение, как во время сессии, так и вне сессии, а исследования микропроцессов зафиксировали надёжное влияние наказаний и подкреплений КЗП со стороны терапевта на поведение клиента. С нынешним независимым воспроизведением основных результатов начинают накапливаться доказательства эффективности ФАП не только как лечебного комплекса, но и общей эффективности подкреплений и наказаний для КЗП при работе с индивидуально определенным целевым поведением.

Как уже говорилось во введении, методологию односубъектных исследований затруднительно применять для амбулаторной психотерапии взрослых. Однако представляется, что методология, использованная в этих исследованиях ФАП, выгодна для выяснения и оценки важного поведенческого механизма действия психотерапии, хоть и с ограничениями в плане внутренней и внешней валидности. Будущие исследования могут повысить точность выделения, наблюдения и анализа механизма воздействия наказаний и подкреплений на частоту КЗП во время и вне сессий. Было бы полезно собирать не только усредненную статистику по КЗП за сессию, но и отслеживать вероятность успешного применения Правила 2 или анализировать цепочки применений правил, например, как работает Правило 2 → Блокирование КЗП1 → Вызов и подкрепление КЗП2.

Список литературы

1. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford.
2. Busch, A. M., Kanter, J. W., Callaghan, G. M., Baruch, D. E., Weeks, C. E., & Berlin, K. S. (2009). A micro-process analysis of functional analytic psychotherapy’s mechanism of change. Behavior Therapy, 40, 280–290. doi:10.1016/j.beth.2008.07.003.
3. Busch, A. M., Callaghan, G. M., Kanter, J. W., Baruch, D. E., & Weeks, C. (2010). The Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale: A replication and extension. Journal of Contemporary Psychotherapy, 40, 11–19. doi:10.1007/s10879-009-9122-8.
4. Callaghan, G. M. (2006). The Functional Idiographic Assessment Template (FIAT) system. The Behavior Analyst Today, 7(3), 357– 398. Retrieved from http://www.functionalanalyticpsychotherapy. com/BAT-7-3%20FIAT.pdf.
5. Callaghan, G. C., Darrow, S. M. (2015). The Role of Functional Assessment in Third Wave Behavioral Interventions: Foundations and Future Directions for a Fourth Wave. Current Opinion in Psychology.
6. Callaghan, G., & Follette, W. (2008). FAPRS manual: Manual for the Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale. The Behavior Analyst Today, 9, 57–97.
7. Callaghan, G. M., Summers, C. J., & Weidman, M. (2003). The treatment of histrionic and narcissistic personality disorder behaviors: A single-subject demonstration of clinical effectiveness using functional analytic psychotherapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 33, 321–339. doi:10.1023/B:JOCP.0000004502.55597.81.
8. Callaghan, G. M., Follette, W. C., Ruckstuhl, L. E., & Linnerooth, P. J. N. (2008). The Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale: A behavioral psychotherapy coding system. The Behavior Analyst Today, 9, 98–116. Retrieved from http://eric. ed.gov/?id=EJ800988.
9. Carrascoso, F., & Valdivia, S. (2007). Towards alternative criteria for the validation of psychological treatments. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 7, 347–363. Retrieved from http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2482896.
10. Kanter, J. W., Landes, S. J., Busch, A. M., Rusch, L. C., Brown, K. R., Baruch, D. E., & Holman, G. (2006). The effect of contingent reinforcement on target variables in outpatient psychotherapy for depression: A successful and unsuccessful case using functional analytic psychotherapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 39, 463– 467. doi:10.1901/jaba. 2006.21-06.
11. Kazdin, A. E. (2001). Behavior modification in applied settings (6th ed.). Belmont, CA: Wadsworth.
12. Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: A guide for creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum.
13. Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Bolling, M. Y., Parker, C. R., & Tsai, M. (2002). Enhancing cognitive therapy for depression with functional analytic psychotherapy: Treatment guidelines and empirical findings. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 213–229. doi:10.1016/ S1077-7229(02)80051-7.
14. Kratochwill, T. R., & Levin, J. R. (2014). Meta-and statistical analysis of single-case intervention research data: Quantitative gifts and a wish list. Journal of School Psychology, 52, 231–235. doi:10.1016/j.jsp. 2014.01.003.
15. Landes, S. J., Kanter, J. W., Weeks, C. E., & Busch, A. M. (2013). The impact of the active components of functional analytic psychotherapy on idiographic target behaviors. Journal of Contextual Behavioral Science, 2, 49–57. doi:10.1016/j.jcbs.2013.03.004.
16. Mangabeira, V., Kanter, J., & Del Prette, G. (2012). Functional analytic psychotherapy (ФАП): A review of publications from 1990 to 2010. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7, 78–89. Retrieved from http://eric.ed.gov/?id=EJ983053.
17. Muñoz-Martínez, A. M., & Novoa-Gómez, M. M. (2011). Confiabilidad y validación de un modelo de formulación clínica conductual. Universitas Psychologica, 10, 501–519. Retrieved from http://revistas.javeriana.edu.co/index.php/revPsycho/article/view/1069.
18. Muñoz-Martínez, A. M., Novoa-Gómez, M. M., & Vargas, R. M. (2012). Functional Analytic Psychotherapy (ФАП) in IberoAmerica: Review of current status and some proposals. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7, 96–101.
19. Oshiro, C. K. B., Kanter, J. W., & Meyer, S. B. (2012). A single-case experimental demonstration of functional analytic psychotherapy with two clients with severe interpersonal problems. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7, 111–116. Retrieved from http://eric.ed.gov/?id=EJ983081.
20. Rodríguez-Naranjo, C. (1998). Principios terapéuticos y posibilidades clínicas de la psicoterapia analítica funcional. [Therapeutic principles and clinical possibilities of functional analytic psychotherapy.]. Psicothema, 10(1), 85–96. Retrieved from http://www.unioviedo.es/ reunido/index.php/PST/article/view/7449.
21. Weeks, C. E., Kanter, J. W., Bonow, J. T., Landes, S. J., & Busch, A. M. (2012). Translating the theoretical into practical: A logical framework of Functional Analytic Psychotherapy interactions for research, training and clinical purposes. Behavior Modification, 36, 87–119.

Переводил Артем Ефремов, редактировал Иван Чистяков, иллюстрации Вероники Романовой. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы. Записывайтесь к Ивану или Артему на профессиональную психотерапию с использованием терапии принятия и ответственности, поведенческой активации и функционально-аналитической психотерапии через личные сообщения сообщества или t.me/nsakela!