Мавис Цай: Функционально-аналитическая психотерапия на практике
Функционально-аналитическая психотерапия (ФАП) представляет собой подход, основанный на контекстуальной концепции поведения. Поскольку ФАП ставит ударение на создании запоминающихся, чутких и взаимоуязвимых терапевтических отношений, которые становятся средством роста и трансформации клиента, его принципы особенно актуальны на первых встречах. Хотя ФАП берет начало из функционально-контекстуальной философии, цель статьи состоит в том, чтобы предложить структуру, которая позволит терапевтам, независимо от теоретической ориентации, задать мощный старт терапии.
В основе ФАП лежит предположение, что поведение клиента может быть изменено прямо на сессии посредством реакций терапевта на проблемы и улучшения клиента, как они возникают здесь и сейчас. Вместо того, чтобы заниматься проблемами за пределами терапии, ФАП нацелен на их проявление в терапевтических отношениях. Реакции клиентов во время встреч, которые функционально соответствуют реакциям из повседневной жизни, называются клинически релевантным поведением (КРП).
Проблемное поведение клиента во время сеанса обозначается как КРП1, а улучшения, сопряженные с повседневными целями, - КРП2. В соответствии с контекстуальной природой ФАП, КРП1 и КРП2 определяются функцией. Учитывая индивидуальную ситуацию и историю, КРП1 для одного клиента может быть КРП2 для другого. Например, обращение к терапевту с кучей вопросов на первом сеансе в одном случае будет КРП1 (как проявление паттерна избегания разговоров о себе), а в другом случае окажется КРП2 (как уверенность в выражении своих потребностей, в присутствии истории удовлетворения желаний других).
ФАП выделяет пять руководящих принципов терапии, которые определяют поведение терапевта до, во время и после КРП. Следование этим правилам может привести к новым, более функционально точным вмешательствам и реакциям терапевта на поведение клиента во время сеанса. Правила представляют собой рекомендации по максимизации возможностей терапии, которые обычно приводят к клиническим улучшениям.
Правило 1. Наблюдать КРП
Правило 2. Вызывать КРП
Правило 3. Обращать внимание на КРП1 и подкреплять КРП2
Правило 4. Наблюдать влияние вмешательств терапевта на поведение клиента.
Правило 5. Использовать поведенческие интерпретации и назначать домашнее задание для генерализации целевого поведения в повседневном контексте.
Неправильное начало терапии имеет разрушительные последствия. Неспособность точно понять проблемы клиента, согласовать цели и установить сильную связь может привести к преждевременному прекращению терапии. Примерно половина всех клиентов бросают терапию в течение первых нескольких сеансов, когда риск прекращения наиболее велик.
Клиенты, которые прекращают терапию после нескольких сеансов, вряд ли получат существенную и длительную пользу от психотерапии. Большинство исследований показывают, что большей части пациентов потребуется более 10 сеансов психотерапии, чтобы увидеть значимую пользу, хотя “дозировка” индивидуально варьируется. Чтобы гарантировать восстановление максимального количества клиентов от стресса и их возвращение к полноценной, продуктивной жизни, крайне важно снизить риск дропаута.
К счастью, терапевты, которые эффективно строят тесные доверительные отношения со своими клиентами, могут значительно снизить вероятность преждевременного прекращения терапии. Клиенты, которые сообщают о сильном раннем союзе со своим терапевтом, значительно реже бросают терапию. Риск дропаута уменьшается, когда клиенты переживают привязанность к своим терапевтам, и увеличивается, когда клиенты воспринимают терапевта скорее отчуждённым, чем поддерживающим.
Начиная с первых минут контакта правила ФАП и эмоционально чуткая атмосфера направляют терапевтов на создание подлинных и эффективных отношений, подкрепляющих улучшения клиента и эффективное поведение. Терапевтическая связь увеличивает вероятность положительного начала терапии, которая закладывает основу дальнейших изменений.
Правило 1. Наблюдать КРП
Согласно ФАП, внутри- и меж- личностные поведенческие паттерны клиентов, которые создают проблемы в повседневной жизни, повлияют и на терапевтические отношения. На первых терапевтических встречах эти паттерны могут выглядеть как минимизация или отрицание болезненных эмоций, избегание обсуждения уязвимых причин обращения за терапией, перебивание, игнорирование замечаний, излишняя осторожность и избегание принятия решения, преждевременное осуждение и критика, или излишняя забота о создании положительного впечатления у терапевта. Наблюдение за КРП и его источниками в истории клиента окажет заметное влияние на внимательность терапевта, концептуализацию случая и процесса терапии.
Как правило, терапия начинается с обзора жизни клиента. В ФАП используется возможность упреждающей оценки истории жизни клиента. Описание истории может быть назначено до первой встречи (по почте или по телефону) или во время. Её можно добавить к стандартной анкете клиента в следующем формате:
«На отдельном листе бумаги предоставьте мне краткое резюме вашей жизни от рождения до сегодняшнего дня, включающее важные события, проблемы, отношения, переломные моменты, достижения, потери, приключения, а также взлёты и падения, которые сформировали вас как личность. Вы можете оформить его в виде схемы или повествования. Обобщая основные аспекты вашей жизненной истории, вы сэкономите время на терапии. Если есть что-то важное, о чем вы не упомянули в этой форме, и о чем мне стоит знать, пожалуйста, упомяните об этом».
Это задание выполняет несколько функций: (а) позволяет терапевту быть осведомлённым об истории клиента, (б) даёт клиентам пространство для осознанного участия в размышлениях о себе и раскрытия событий без непосредственного присутствия терапевта, влияющего на процесс, (в) позволяет наблюдать за участием клиента в сложной задаче, (г) и предоставляет терапевту возможность дать первую обратную связь, проявить принятие, сочувствие, глубокое понимание и сформировать атмосферу безопасности.
Правило 2. Вызывать КРП (Быть смелым)
Терапия естественным образом вызовет КРП, так как включает в себя плату за встречи, акцент на самораскрытии клиента, временные рамки сеанса, озвучивание повестки дня, ошибки терапевта и неравенство полномочий в процессе терапии. На первых сеансах важно формирование доверия и безопасности, выделение терапевтических взаимоотношений как средства изменений, перенос разговора с содержания на процесс, побуждение и подкрепление КРП2, связанного с раскрытием уязвимостей и подлинным выражением переживаний, а также вселение надежды. Эти события важны в любом виде терапии, но в рамках ФАП являются приоритетом для создания основы терапевтических отношений.
Формирование доверия и чувства безопасности
Доверие, говоря терминами анализа поведения, рассматривается как склонность приближаться к другому человеку в ситуации, когда он может пострадать. Доверие описывает ситуацию, в которой один человек предрасположен к принятию рисков в присутствии другого человека и по отношению к нему. Настойчивое доверие и безопасность имеют решающее значение в ФАП, потому что терапия формирует и подкрепляет поступки людей, связанные с риском на пути к своим целям, чтобы раскрыть уязвимость, а также чтобы выйти за границы комфорта.
С многими клиентами процесс формирования чувства доверия и безопасности выходит за рамки базовых терапевтических методов и переходит в область личных и искренних разговоров. Терапевты могут развивать эти чувства у клиентов будучи открытыми, не скрывая мысли, реакции и наблюдения, побуждая их (а) задавать вопросы (например, «Какие у вас есть вопросы обо мне, моем образовании?» или «Какие качества вы больше всего ищете в терапевте?»). (б) озвучивать реакцию на терапевта (например, «Как вы относитесь к моему полу, возрасту, этнической принадлежности?») и (в) озвучивать чувства, связанные с терапевтической встречей (например, «Что вы чувствуете и какие мысли вас посещают по поводу сегодняшней встречи?» или «Что могло бы сделать нашу первую встречу действительно ценной для вас?»). Учитывая, что открытость терапевта на некоторых клиентов влияет как наказание, с самого начала важно наблюдать влияние поведения терапевта на клиента (Правило 4).
То, каким образом будет формироваться доверие, не специфично для терапевтической ситуации, потому что для ФАП терапевт не становится другим человеком, когда входит в свой кабинет. То поведение, которое успешно практикуется и интегрировано вне терапии, чаще встречается в терапевтическом контексте. К повышающему доверие поведению может относится: (1) высказывание эмпатических умозаключений; (2) честность и искренность; (3) сдерживание обещаний; (4) последовательность и предсказуемость или объяснение непоследовательных и непредсказуемых поступков, чтобы придать им смысл; (5) признание чужих ожиданий и их корректирование, если они не точны, или объяснение, почему человек им не соответствует; (6) признание, что вы не знаете ответа на вопрос; (7) совершение поступков в интересах другого человека; (8) запоминание важных событий, людей и воспоминаний; (9) проявлять уязвимость в ответ на уязвимость другого; (10) принятие ответственности за ошибки и их исправление; и (11) уважение и внимательность к самораскрытию и искренности клиента.
Терапевтические отношения как средство изменений
Большинство клиентов не ожидают формирования подлинных и взаимно уязвимых отношений с терапевтом, поэтому при первом контакте клиентов просят дать устное и письменное согласие относительно терапевтических отношений, например:
ФАП подчеркивает, что связь, которую мы формируем, станет основным средством вашего лечения и преображения. Мы вместе создадим безопасное пространство для вас: углубимся туда, отчего болит ваше сердце, привнесем чуткость в ваши шрамы и раны, усилим ваш внутренний голос, который имеет право быть выслушанным. С вашего разрешения, я призываю вас к честности, уязвимости, открытости и сердечности, и мы будем работать бок о бок, чтобы вместе создать это священное пространство, где вам рады. Для нас будет важно сосредоточиться на нашем взаимодействии, если у вас возникнут вопросы или трудности, которые появятся во взаимодействии со мной и с которыми вы сталкиваетесь при общении с другими людьми. Я имею честь отправиться с вами в путь исследований и развития, и я буду хранить все, чем вы делитесь, с почтением и заботой. Я буду искренним человеком с вами, а мой главный руководящий принцип - поступать в ваших интересах.
Смещение внимания с контента на процесс
В большинстве других методов лечения по умолчанию основное внимание уделяется внешнему контенту, находящемуся в прошлом или будущем, но смещение разговора на процесс, который разворачивается в комнате, более эффективно вызывает и подкрепляет поведенческие изменения.
Сместить разговор к настоящему моменту можно с помощью вопросов: «Как мы с вами могли бы сделать эту встречу замечательной?», «Как мы могли бы сделать эти встречи безопасными для вас?», «Что вы хотели бы знать обо мне, чтобы чувствовать себя более комфортно на встрече?», «Что вы чувствовали, когда готовились к этой встрече?», «Заметили ли вы, как вы только что...?», «Вы делитесь своими чувствами по поводу развода в прошлом, но что вы чувствуете здесь и сейчас, когда разговариваете со мной?», «Как вы обычно начинаете отношения? Насколько этот процесс схож или отличен от того, что происходит на этой встрече?», «Что вы чувствуете по поводу нашего взаимодействия?».
Независимо от того, сможет ли клиент перейти в разговоре к настоящему моменту, из ответов возможно почерпнуть полезную информацию. Раннее обсуждение и обнаружение препятствий в терапии бесценно для клиентов, которые переживают сложности в межличностных отношениях или демонстрируют поведение, которое не позволяет вовлекаться в терапию.
Вызывать и подкреплять КРП2, связанное с уязвимостью и аутентичностью
Как только клиенты приходят на терапию, её процесс сосредотачивается на формировании КРП2, которое выражается в уязвимости и аутентичности, а также часто является мишенью при концептуализации клиентского случая. В этом контексте ФАП предлагает терапевтам двигаться к чуткому, смелому, честному, позитивно разрушительному взаимодействию, которое нарушает привычные игры избегания и вежливого дистанцирования, к которым мы обычно прибегаем.
Это можно сделать, озаботившись следующими контекстами в терапии: насколько приветствуется подлинность, насколько терпимо избегание, сколько эмоций поощряется, насколько смелыми являются вопросы, и насколько легко можно создать пространство, в котором клиент будет чувствовать себя в безопасности, замеченным, принятым, включенным, небезразличным. Этот тон задается с первых минут контакта не только через вопросы клиенту, но и через самораскрытие.
Вселение надежды
Терапевтов обычно учат избегать чрезмерного завышения ожиданий клиентов и не давать безоговорочных обещаний относительно эффективности терапии. Однако, важно видеть лучшее в своих клиентах, поощрять их сильные стороны, отмечать трудности, которые они преодолели, верить в их возможности, а также в собственные силы и эффективность. Положительные высказывания (например, «Мне очень приятно работать с вами, потому что я замечаю вашу мотивированность» или «Я очень уважаю вашу упорную работу в преодолении насилия в детстве.») могут вызывать у клиентов КРП (Правило 2) и/или быть подкреплением (Правило 3). Полезно напрямую спросить о влиянии этих заявлений.
Обратите внимание, что любые утвердительные заявления в сторону клиентов должны быть правдой для вас, потому что типичный КРП1 звучит как: «Вы говорите приятные вещи, потому что я вам плачу». Для терапевта важно высказываться именно с этой позиции для того, чтобы, если клиент сомневается в его утверждении, оно могло быть трактовано как КРП1.
Правило 3. Обращать внимание на КРП1 и подкреплять КРП2 (Проявлять терапевтическую заботу)
Мы называем это правило терапевтической заботой, поскольку тем самым руководствуемся интересами клиентов, а возникающие при этом улучшения естественно поощряют терапевтов. В контексте подкрепления КРП2 этот принцип может показаться парадоксальным, поскольку ФАП основан на утверждении, что подкрепление - базовый механизм изменений, а шаблонные попытки подкрепления могут восприниматься клиентами как умышленные или недостоверные. Поэтому далее будут описаны естественные и аутентичные способы подкрепления. Что касается КРП1, предлагается очень осторожно относиться к любым вмешательствам, которые могут оказаться наказанием для нового клиента.
Самораскрытие терапевта: поощрение от “чистого сердца”
Самораскрытие терапевта является обычным явлением в ФАП, однако, оно всегда ограничено целями клиента. Уместное самораскрытие терапевта может укрепить терапевтический альянс, нормализовать переживания клиентов, вызвать (Правило 2) и/или подкрепить (Правило 3) улучшения клиента, смоделировать адаптивное поведение, продемонстрировать искренность и позитивное отношение, уравновесить влияние в терапевтических отношениях и повысить их надежность. Мы выступаем за внимательное использование самораскрытия терапевтом для пробуждения, формирования и потенциального подкрепления КРП2, включая эмоциональное самораскрытие (эмоциональные реакции на клиента) и раскрытие личной информации (переживаний, подобных опыту клиента).
Пример эмоционального/личностного самораскрытия может выглядеть следующим образом: «Фотография вашей дочери прекрасна. Мне тяжело представить насколько разрушительно для вас пережить её самоубийство», «Мне больно слышать о том, как ваши родители кричали друг на друга, когда вы были ещё ребёнком. Я могу представить как это было для вас, потому что мои родители поступали так же», «Вы марафонец? Ого, я восхищаюсь вами. Мне довелось пробежать полумарафон, а затем марафон, но я постоянно травмировал голень, так что теперь пробегаю только 5 км», «В детстве мы постоянно переезжали с места на место, так что я понимаю каково это - заводить новых друзей и делать все возможное, чтобы вписаться в коллектив».
Общими рекомендациями для терапевтов могут быть такие вопросы как: какие ваши эмоции могут быть подкреплением для клиента? Какие уязвимые переживания происходят с вами, которые могли бы стать подкреплением для клиента? Имеет ли КРП2 клиента личное значение для вас?
Отражение сильных сторон и признательность
Крайне важно отражать, резюмировать и ценить сильные и положительные качества наших клиентов так же, как и уделять внимание их проблемам и уязвимостям. Во-первых, важнее усилить и укрепить эффективное поведение, чем сосредоточиться на устранении неэффективного поведения. Во-вторых, получение похвалы или признательности от других позволяет сформировать эффективные взаимоотношения, и в случае, если у клиентов возникают трудности в этой области, может оказаться полезным обозначить их как КРП. Наконец, для многих клиентов выражение признательности за сильные стороны будет способствовать повышению вовлеченности в терапевтический процесс.
Обращать внимание на КРП1 с осторожностью и внимательностью
Пока терапевтический альянс не станет прочным, лучше выборочно игнорировать КРП1 и вместо этого вызывать КРП2. Примером может быть: (1) переформулирование вопросов («Вы замечаете какие-либо ощущения в своем теле?»), (2) провоцирование и формирование КРП2 (например, «Как насчет того, чтобы я назвал некоторые чувства, а вы выбрали те, которые кажутся подходящими?») и (3) обращение внимания клиента на КРП1 после того, как на встрече произошло КРП2 (например, «Я чувствую контакт с вами, когда вы сообщаете мне о своих чувствах. Делаю ли я что-то, что помогает вам их назвать?»)
Правило 4. Наблюдать влияние вмешательств терапевта на поведение клиента
Это правило подчеркивает важность наблюдения влияния собственных действий на поведение клиентов во время встреч. По определению, подкрепление происходит только в том случае, если целевое поведение усиливается. Следовательно, важно оценивать степень этой функции и соответственно корректировать свое поведение. Терапевты могут проверить это как прямым вопросом («Как мои слова повлияли на вас?»), так и путем простого наблюдения.
Другой аспект этого правила - осознанность терапевта: наблюдение за собственными реакциями на клиента, а также за значимостью этих реакций в контексте клинически важных сведений о функции поведения клиентов. Например, человек слишком требователен из-за чего другие могут отзываться о нем негативно, или ваша реакция является уникальной и касается индивидуальной истории научения и вряд ли будет иметь терапевтическую ценность. Также важно задаться вопросом - какое проблемное поведение может возникнуть у вас, терапевта, и каким должно быть целевое поведение для работы с этим конкретным клиентом.
Правило 5. Использовать поведенческие интерпретации и назначать домашнее задание для генерализации целевого поведения в повседневном контексте
Правило 5 направлено на помощь клиентам более целенаправленно контролировать свое поведение вне сеанса. Во-первых, интерпретации ФАП-терапевта носят функционально-аналитический характер и призваны помочь клиентам понять их проблемное поведение в рамках их истории подкрепления. Таким образом, эти интерпретации объясняют, как это поведение могло быть адаптивным ранее (например: «В том, что вы перестали выражать свою печаль есть смысл, поскольку в детстве ваш отец говорил "взять себя в руки" каждый раз когда вы плакали), а также позволяют выявить текущие события, которые поддерживают проблемное поведение (например: «Вы скрывали свою уязвимость, потому что в краткосрочной перспективе этот способ даёт вам чувство контроля над ситуацией, как будто вы минуете опасные ситуации, избегая своих эмоций»).
Второй аспект этого правила - облегчить генерализацию, обратив внимание на КРП2 и назначив соответствующее домашнее задание. Домашнее задание может принимать форму (а) неформального запроса проявлять целевое поведение в повседневной жизни, например: «Сегодня вы действительно были открыты передо мной, позвольте себе быть уязвимым и поплакать. Это трогает мое сердце и углубляет нашу связь. Готовы ли вы сделать это со своим партнером? Как бы это выглядело?» или (б) формального задания, например: «Чтобы помочь вам лучше понять свои чувства и потребности, согласны ли вы несколько раз в день записывать продолжение фраз «я чувствую» и «мне нужно»?». Реализация правила 5 на начальных этапах создаёт импульс для изменений.
Заключение
В области психотерапии существует ряд подходов, ориентированных на взаимоотношения, большинство из которых подчеркивают важность установления взаимопонимания, обеспечения безопасности и создания терапевтического альянса на ранних ее этапах. Тем не менее, ФАП более сфокусирована на том, как вызывать соответствующее поведение клиента и использовать терапевтические отношения в целях эффективного формирования поведения клиента, в соответствии с целями терапии. Более того, с помощью пяти правил ФАП достигает этого без фиксации на шаблонных вмешательствах с топографическими определениями. У ФАП-терапевтов есть свобода - и даже обязанность - быть искренними, уязвимыми людьми, которые действуют в лчших интересах клиента.
Перевод: Анна Войтова.
Редактировала: Мария Багмет.
Оформление: Вероника Пачина.
Оригинал: Tsai, M., Yoo, D., Hardebeck, E. J., Loudon, M. P., & Kohlenberg, R. J. (2019). Creating safe, evocative, attuned, and mutually vulnerable therapeutic beginnings: Strategies from functional analytic psychotherapy. Psychotherapy, 56(1), 55–61.