Функционально-аналитическая психотерапия и что делать с разговорчивыми или молчаливыми клиентами

Функциональная аналитическая психотерапия (ФАП), поведенческий подход, основанный на эмпирически подтвержденных принципах, использует силу терапевтических отношений и максимизирует искренность, активность, сострадание и эффективность терапевта. ФАП-терапевты видят каждого клиента как микрокультуру со сложными историями радости и страдания, мечтами и надеждами, увлечениями и уязвимостями, уникальными талантами и способностями, несущими глубоко укоренившийся культурный, социальный и поколенческий опыт в историях подкрепления.

В основе ФАП лежит гипотетический механизм клинических изменений — сопряженные реакции терапевта на трудности и улучшения клиента по мере их возникновения во время сеанса. Другими словами, вместо разговоров о повседневных жизненных трудностях клиента, ФАП фокусируется на том, как эти трудности проявляются в терапевтических отношениях.

КРП1 — это проблемное поведение клиента из повседневной жизни, которое возникает во время сеанса с терапевтом и, как ожидается, уменьшается в ходе терапии. КРП2 — это улучшение в поведении клиента, которое происходит на встречах. Хотя ФАП-подход основан на функциональной контекстуальной философии, цель этой статьи — предложить концепцию, которая позволит терапевтам не допускать ненамеренного подкрепления нежелательного поведения вне зависимости от предпочитаемой модальности.

В соответствии с контекстуальной природой ФАП, КРП1 и КРП2 определяются с точки зрения их функции. То есть, в зависимости от истории подкрепления и концептуализации кейса, КРП1 для одного клиента может быть КРП2 для другого. Например, отказ следовать предложениям терапевта в одном случае может быть КРП1 (неготовность к обратной связи), а в другом случае КРП2 (настойчивость в выражении своих потребностей). Именно контекстуальная природа КРП1 и КРП2 может привести к ошибке терапевта в виде не намеренного подкрепления проблемного поведения и наказания улучшений

ФАП предполагает соблюдение пяти терапевтических правил, которые делают акцент на КРП клиентов. Эти «правила» представляют собой рекомендации к поведению терапевтов, которые приводят к клиническим улучшениям посредством выдвижения на первый план терапевтических возможностей. К ним относится: (а) идентификация КРП клиентов, (b) провоцирование КРП, (c) подкрепление улучшений, (d) наблюдение за влиянием вмешательств терапевта и (e) интерпретация КРП в терминах контекстуальных переменных с целью помочь клиентам переносить изменения на повседневную жизнь.

В этой статье внимание сосредоточено на идентификации КРП, поскольку более точный анализ КРП1 и КРП2 может снизить вероятность таких ошибок как непреднамеренное подкрепление КРП1 и наказания КРП2.

Непреднамеренное подкрепление проблемного поведения или КРП1

Одной из проблем, с которой часто сталкиваются практикующие специалисты относительно клиентов — непрерывный рассказ. Менее очевидная, но имеющая негативные последствия проблема — чрезмерно уступчивое поведение. Возможные функции каждой из этих проблем и пути их решения будут рассмотрены по очереди. Каждый приведённый клинический пример деидентифицирован с целью сохранения конфиденциальности, и представляет собой совокупность из нескольких клиентских случаев.

Непрерывный рассказ

Многие клиенты уделяют время своему рассказу на протяжении всего сеанса, не давая возможность терапевту высказаться. Эти клиенты не осознают, что они монополизируют взаимодействие, и вполне вероятно, что поступают точно также с другими людьми. Ошибка, которую допускает специалист в данном случае, выглядит как сочувственное выслушивания и кивание головой без попыток прервать монолог. Хотя такое выслушивание способствует терапевтическому союзу, со временем специалист начнёт сталкиваться с разочарованием от того, что поведение клиента не изменилось, а разговор мог использоваться ими как способ избегания собственных чувств.

Чтобы решить эту затруднительную ситуацию, авторы статьи исследовали возможные функции непрекращающегося рассказа со стороны клиента, задав вопрос: «Кажется, Вы чувствуете необходимость поделится множеством подробностей — какие невысказанные потребности скрываются за тем, что Вы говорите?». В зависимости от личной истории клиенты сообщали о различных мотивах, в том числе о потребности быть понятым и об убеждении, что рассказ и объяснения помогут лучше понять их точку зрения, о снижении напряжения через подробное описание ситуации или о том, что заполняя разговором время, они избегают столкновения с негативной обратной связью.

По-видимому, в основе многословности лежит общая потребность установить связь с самим собой и с другими, а также быть услышанным и понятым. Тем не менее, так клиенты с большей вероятностью будут отталкивать других и с меньшей вероятностью получат то, что им нужно в случае, если они не осознают, какое влияние длительный монолог оказывает на других людей. Поэтому, когда терапевт сочувственно выслушивает, не исследуя и не противодействуя этому поведению, они могут закрепить и непреднамеренно подкрепить КРП1.

Реакции терапевта на проблемное поведение клиента должны быть чувствительны к текущему уровню навыков клиента. Для этого терапевт может раскрывать собственные реакции (мысли, эмоции, ощущения) и осторожно отвечать на КРП1. Например, авторы получали положительную реакцию на подобное заявление: «Я понимаю, что вы переживаете тяжелый период, и что вам важно поделиться со мной всеми подробностями, чтобы я смог понять что вы чувствуете. Однако, когда вы подробно высказываетесь, теряется суть, которую вы хотите донести до меня или других людей. Можете ли вы в одном предложении описать, что чувствуете по поводу произошедшего?».

Чрезмерно уступчивое поведение

Каждый из нас сталкивался с клиентами, с которыми было приятно работать — они не опаздывают, вовремя платят, говорят о своих самых глубоких чувствах и усердно выполняют домашнее задание. Мавис Цай (один из авторов статьи) работала с клиентом, проблема которого заключалась в поддержании долгосрочных отношений. Казалось, терапия шла гладко — клиент был открыт, раним, любезен и благодарен, а контакт между клиентом и терапевтом был крепок. После каждого сеанса клиенту выдавалась анкета с целью оценить эффективность сеанса, контакт с терапевтом и другие подобные переменные по шкале от 1 до 10. Клиент каждый раз оценивал каждую из них на «10» и никогда не высказывал просьб или критических замечаний.

Через три месяца отношений, которые казались идеальными между клиентом и терапевтом, Мавис Цай поняла, что ее бдительность была усыплена мыслью о том, что все идет хорошо, и она не озадачилась вопросом о том, что дотошная уступчивость «хорошего клиента» может быть проблемой. Таким образом, Мавис Цай непреднамеренно подкрепляла КРП1 в виде чрезмерно уступчивого поведения своего клиента.

Мавис Цай с запозданием спросила возникал ли в его отношениях паттерн, когда он пытался быть милым и любезным с целью сформировать крепкую связь, но в конце концов он чувствовал себя обиженным и незамеченным, а затем прерывал отношения. Клиент признал, что так и происходит, на что она задала вопрос: «Готовы ли Вы поделиться со мной самым трудным для Вас - своими мыслями о неэффективных моментах в нашей работе? Когда Вы одновременно цените мои старания и откровенны со мной о неэффективности, это увеличивает искренность наших отношений». Клиент рассказал о том, что часто выпивает и что скрывал этот факт от терапевта, поскольку боялся столкнуться с осуждением.

Этот разговор привел к тому, что он получил ту помощь, в которой действительно нуждался, а также осознал, что прозрачность в отношении его потребностей и внутренней борьбы — то, что сделает его отношения в повседневной жизни более устойчивыми.

Непреднамеренное наказание улучшений в поведении или КРП2

Когда у клиентов только развивается новое поведение, попытки могут быть неуклюжими или сбивающими с толку, поэтому терапевт может не заметить улучшение. Важным терапевтическим навыком является идентификация, формирование и подкрепление КРП2, близкого к КРП1 клиента. Чтобы проиллюстрировать эту концепцию, ниже приведён случай молчания клиента, которое находится на противоположном конце спектра от непрерывного разговора, и отказа от сотрудничества, что иногда является КРП2 у не настойчивых клиентов.

Молчание

На вопрос, «о чем бы вы хотели поговорить?» или «что вы чувствуете?», некоторые клиенты пожимают плечами и молчат или отвечают, что не знают. У Мавис Цай был клиент, который обратился за помощью с проблемой тревоги, депрессии и ситуациями конфликта со своим партнером-мужчиной из-за того, что что он (клиент) не говорил о своих чувствах. В начале сеанса он длительное время сидел молча. Вот типичное взаимодействие терапевта и клиента на начальных сеансах терапии:

Психотерапевт: Каким важным для Вас вопросам Вы бы хотели посвятить эту встречу?

Клиент: [молчание около двух минут] Не знаю.

Психотерапевт: Какие мысли приходят Вам на ум?

Клиент: Не знаю.

Психотерапевт: Что вы пытаетесь сказать мне этой фразой?

Клиент: [молчание]

Психотерапевт: Я не знаю как помочь Вам, когда Вы молчите.

[Это высказывание было ошибкой в том смысле, что клиент, вероятно, заметил раздражение, лежащее в его основе, и в результате молчание затянулось].

Клиент: [долгое молчание]

Хотя Мавис Цай воспринимала молчание своего клиента как КРП1 и была разочарована своей неспособностью вытянуть из него ответ, она занялась идентификацией КРП2, которое было едва отлично от КРП1.

Терапевт: Я понимаю, что это было большим шагом для Вас прийти ко мне на терапию и я ценю то, что вы продолжаете посещать эти встречи, хотя это очень тяжело для Вас. Я задаюсь вопросом, вызвано ли Ваше молчание тем, что у Вас не хватает слов, чтобы передать Ваши чувства?

Клиент: Ага.

Терапевт: Поможет ли это Вам, если я попытаюсь выразить то, что, по моему мнению, Вы можете чувствовать, основываясь на данных, которые Вы заполнили в своей анкете, чтобы Вы могли ответить мне "да" или "нет", либо поправить меня, если я ошибаюсь?

Клиент: Ага.

Психотерапевт: Вы написали в анкете, что переживали эмоциональное вторжение со стороны своей мамы и что Вы обрели контроль, расстраивая ее молчанием. Как вы считаете, пытаетесь ли Вы сохранить чувство контроля на этих встречах?

Клиент: Ага.

Терапевт: Что мы могли бы изменить на этих встречах, чтобы вы могли ощущать больше чувства контроля над этими отношениями?

Клиент: Я думаю, мне будет легче участвовать в обсуждении, если мне не придётся смотреть на Вас. Ничего, если я поверну стул к Вам спиной?

Терапевт: Да, конечно.

Клиент: [разворачивает стул]. Так лучше. Можете ли Вы подсказать мне названия чувств, чтобы я мог выбрать из них подходящее?

С этого момента Мавис Цай сформировала большую эмоциональную экспрессию у этого клиента, который затем смог перенести свой прогресс и в отношения, где партнер помогал ему называть чувства и давал возможность ощущать больше контроля.

Отказ от сотрудничества

Следующий пример непреднамеренного наказания КРП2 произошел в практике другого автора — Роберта Дж. Коленберга, который консультировал клиентку в состоянии депрессии. Основным источником ее дисфорического настроения был недостаток настойчивости в озвучивании своих потребностей мужу.

Терапевт: Поскольку причина вашей депрессии в том, что вы не говорите мужу напрямую чего хотите, как насчет того, чтобы попрактиковаться в ролевой игре? Я буду играть роль вашего мужа, вы будете выражать свои чувства или потребности, а по мере необходимости я буду помогать Вам в тренировке этого навыка.

Клиент: Извините, мне некомфортно участвовать в ролевой игре. Это как-то глупо.

Терапевт: Может быть, это слишком большой шаг для Вас, давайте спустимся ниже по иерархии сложности и придумаем более легкую ситуацию, которую сможем отыграть.

В этом случае терапевт совершил ошибку, не только потому, что не идентифицировал КРП2 — настойчивость клиента в отказе на просьбу терапевта, но и потому, что наказал ее упорным убеждением необходимости ролевой игры. После их консультации он обратился к клиентке со следующими словами:

Психотерапевт: Я хочу извиниться за то, что на прошлой неделе навязал вам ролевую игру. Мы абсолютно не обязаны делать на встречах то, что вызывает у вас дискомфорт. На самом деле, вы были достаточно настойчивы, когда сообщили мне, что не хотите участвовать в ролевой игре. Давайте обсудим, как этот опыт помог вам в отстаивании своих интересов, как вы ощущали себя в этот момент и как этот опыт может помочь вам проявлять настойчивость с мужем. Что думаете?

Клиент: Звучит неплохо. Я сильно волновалась, говоря вам о том, что мне некомфортно участвовать в ролевой игре и мне очень помогло то, что вы отметили мою реакцию как настойчивость, а не как проявления плохого клиента.

Подкрепление КРП2 как механизм ФАП

Исследования, посвященные эффективному сопряженному реагированию терапевта на проблемы клиента и улучшению поведения по мере возникновения проблем во время сеанса, особенно важны для настоящего обсуждения, поскольку они подчеркивают важность точного естественного подкрепления КРП2 и аккуратного препятствия КРП1.

В этом направлении исследований в большей степени использовался дизайн с одним испытуемым, либо небольшая выборка, поэтому мы знаем о важности сопряженного реагирования с высокой степенью точности и качества экспериментальной демонстрации.

Дополнительным подтверждением того, что сопряженное реагирование терапевта повышает частоту целевого поведения, являются лабораторные исследования, в которых сопряженное реагирование ассистентов исследователей способствовало повышению чувства сопричастности у участников, а также усилило глубину самораскрытия.

Рекомендации по уменьшению клинических ошибок

Терапевты могут уменьшить количество клинических ошибок через концептуализацию КРП1 и КРП2 своих клиентов и идентификацию собственного проблемного и целевого поведения.

Концептуализация КРП1 и КРП2 клиентов

Терапевты могут более точно идентифицировать КРП, уделяя внимание:

А. Предшествующим событиям, последствиям и историческим контекстам, которые сформировали поведение их клиентов, идентифицируя КРП1 и КРП2 относительно предоставляемой истории;

Б. Тому, что вначале КРП2 не сразу распознается как улучшение (например, когда клиент, который никогда раньше не выражал чувств, кричит на терапевта);

В. Тому, что одно и то же поведение может быть как КРП2 для одного клиента, так и КРП1 для другого клиента (например, опоздание на сеанс может быть КРП2 у клиента, который компульсивно приходит вовремя во вред себе, и КРП1 у другого клиента, который хронически опаздывает);

Г. Тому, что одно и то же поведение может быть КРП2 на раннем этапе терапии, но может стать КРП1 на более позднем этапе (например, готовность спрашивать мнение терапевта по важным вопросам на раннем этапе может быть КРП2 для замкнутого клиента, но может стать КРП1 на более поздних стадиях терапии, если этот клиент настолько станет зависим от мнения терапевта, что будет испытывать затруднения с самостоятельным принятием решений).

Идентификация проблемного и целевого поведения терапевта

Терапевтам важно обращать внимание на возникающие в моменте сопряженности, когда клиент и терапевт неразрывно связаны в непрерывном потоке усиления и ослабления поведения друг друга. На этот импровизационный танец влияет не только история научения клиента, но и сформированная личной историей точка зрения терапевта. Таким образом, идентификация терапевтом собственного проблемного поведения (Т1) и целевого поведения (Т2) снизит вероятность ошибок.

Если терапевт не знает о своих слепых зонах, он не сможет так же эффективно препятствовать проблемному поведению или подкреплять улучшения на сеансе. Ниже приведены вопросы, способствующие идентификации уязвимостей, которые могут привести к терапевтическим ошибкам в процессе идентификации КРП1 или КРП2 клиентов:

1. Сталкиваетесь ли вы с какими-либо из этих факторов, повышающих вашу уязвимость как терапевта:

- отсутствие эмоциональной поддержки со стороны вашего окружения;

- чувство отчужденности в отношениях с партнером;

- отсутствие эмоциональной или сексуальной близости;

- привлекательность клиента;

- провоцирующее сходство истории клиента с вашей собственной;

- выгорание;

- недостаток заботы о себе;

- условная забота о других;

- другое (пожалуйста, опишите):

2. О чем обычно вы избегаете говорить со своими клиентами?

3. Как это избегание влияет на вашу с клиентами работу?

4. Чего обычно вы избегаете в своей повседневной жизни (например, задач, людей, воспоминаний, потребностей, чувств)?

5. Как избегание из вашей повседневной жизни влияет на вашу с клиентами работу?

Повышая осведомленность о проблемном и целевом поведении как клиента, так и терапевта, снижается вероятность непреднамеренного подкрепления проблем клиента или наказания улучшений. Авторы статьи надеются, что эта концепция сможет пересечь теоретические границы для более эффективного воздействия терапевтических отношений на поведение клиента.

Перевела Анна Войтова, обложка и иллюстрации Пачиной Вероники.

Оригинал: Tsai, Mavis & Kuei, Tien & Maitland, Daniel & Kanter, Jonathan & Kohlenberg, Robert. (2016). Reducing Inadvertent Clinical Errors: Guidelines From Functional Analytic Psychotherapy. Psychotherapy (Chicago, Ill.). 53. 331-335.