Панические атаки и избегание опыта
Мы продолжаем разбирать подход функциональной аналитической психотерапии (ФАП). В прошлой статье «Функциональный анализ депрессии» мы обсудили функциональные компоненты депрессивного расстройства и на практическом примере разобрали вариант работы с ними. Сегодня мы рассмотрим, как ФАП применяется к другой яркой психопатологии — паническому расстройству.
Статья основана на выпуске S03E03 подкаста не.психологии «Панические атаки и избегание опыта» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).
Паническое расстройство
Паническое расстройство согласно DSM («Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам») входит в кластер тревожных расстройств. Основная особенность тревожных расстройств состоит в том, что они сопровождаются активацией симпатической нервной системы.
Симпатическая нервная система — одна из двух частей автономной нервной системы, которая управляет внутренними органами и системами тела. Симпатическая НС позволяет адаптироваться к стрессовым ситуациям. Она увеличивает частоту сердечных сокращений и дыхания, повышает кровяное давление.
Панические атаки (ПА) являются составляющей панического расстройства и представляют максимальный уровень активации симпатической НС. Панические атаки могут сопровождаться физиологическими симптомами, такими как потливость, дрожь, учащенное сердцебиение и головокружение, туннельное зрение, боль в груди. Боль в груди возникает из-за интенсивной работы сердечной мышцы, которая не готова к подобным нагрузкам, поэтому общая симптоматика может напоминать сердечный приступ.
В рамках ФАП существуют правила, согласно которым необходимо наблюдать за проблемным поведением и инициировать его на сессиях. В таком случае появляется возможность создавать новый опыт и подкреплять альтернативное (желательное) поведение. Подробнее о правилах ФАП мы писали в статье «Функционально-аналитическая терапия на примере сонливости в рабочие часы».
Основными проблемами в работе с ПА являются низкая частота проявлений и нежелание клиента воспроизводить неприятный опыт намеренно. Для установления связей между средой и проблемным поведением требуется большое количество данных. Предыдущие наблюдения клиента за внешне заметными симптомами ПА могут оказаться нерелевантными. Для эффективных интервенций требуется определять ПА через функцию и следить за множеством функциональных эквивалентов — активностями, которые возникают в схожем контексте и ведут к схожим последствиям. Подробнее о функциональных эквивалентах можно узнать из статьи «Функциональный взгляд на психологические проблемы». Разберем, что представляет паническое расстройство при рассмотрении через функцию.
Функциональная концептуализация панических атак
ПА можно обозначить как поведение, возникающее в контексте активации симпатической НС, результатом которого является избегание непривычных физических ощущений. При возникающих повышении пульса и кровяного давления, напряжении в голове и грудной клетке, человек старается предпринять попытки обезопасить себя, прекратить данные симптомы и не допустить их появления в дальнейшем. Избегание неприятных ощущений, ассоциированных с приступом ПА, проявляется в виде отказа от занятий спортом, отказа от сложных проектов и любых активностей, которые связаны со стрессом и активацией симпатической НС.
Любой стресс вызывает изменения телесных ощущений, и эпизоды сопротивления неприятным ощущениям возникают часто. Психологическую работу можно выстраивать вокруг данных эпизодов: инициировать их намеренно, подкреплять альтернативное избеганию или сопротивлению поведение.
Функциональные эквиваленты панических атак
В повседневной жизни возникает множество эпизодов проблемного поведения, которые воспроизводятся на психологической сессии.
Например, терапевт может спросить клиента, в каких случаях появляются ПА. Клиент может моментально ответить, что не знает, не выделив времени на раздумья. Такое поведение может выступать попыткой избежать стрессовой ситуации, которая включает риск неловкого молчания и боязнь ошибиться в ответе. Терапевт ненамеренно подкрепит проблемное поведение, если сменит тему и примет любой ответ. С функциональной точки зрения, терапевт может проявить ассертивность (настойчивость) и попросить клиента немного подумать и еще раз постараться ответить на вопрос, что создаст опыт пребывания в ситуации, сопровождаемой дискомфортными ощущениями.
Другим функциональным аналогом могут выступать попытки справиться с тревогой за счет двигательной активности. Клиент может беспокойно шевелить ногами, стараться занять руки, перебирая и двигая какой-нибудь предмет.
Еще одним эквивалентом может выступать склонность к эмоциональному и неконструктивному поведению в контексте конфликта между партнерами. Методичное участие в конфликте оказывается сопряженным с большим количеством рисков и телесного напряжения. Избежать данного напряжения помогает «саботаж» конфликта, проявляющийся в виде неконтролируемых слез и крика. Такое поведение неприятно, но выступает приемлемой альтернативой «острому стрессу», связанному с переживанием рисков в ходе разговора. При обсуждении подобных ситуаций, терапевт может ненамеренно подкрепить проблемное поведение, согласившись не обсуждать сложную тему; в качестве альтернативы можно подождать, пока закончится острый стресс, и предложить вернуться к обсуждению того, что казалось важным.
Разбор клинических случаев ПА
В книге 'Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy' (2004) приводится несколько примеров, иллюстрирующих возможные варианты проблемного поведения в случаях панического расстройства. Интервенции представляют собой создание контекста, в котором возникают ПА, и подкрепление нового (желательного) поведения в данном контексте — это второе правило функционально-аналитической психотерапии, создавать предпосылки для появления нежелательного поведения. При ПА следить за вторым правилом важно, потому что по умолчанию проблема атак решается простым избеганием триггеров.
Увидеть безопасные причины учащенного сердцебиения
У Эллен была долгая история панического расстройства и агорафобии. Ее мать умерла за год до начала лечения. После этого ее страхи значительно усилились. Она не могла выходить на улицу без сопровождения одного из своих детей или мужа и впала в депрессию. Ее первый муж и мать умерли от сердечного приступа. Она боялась, что умрет таким же образом, и обследовалась на предмет физических симптомов, поддерживающих данный страх. Она также верила, что если во время приступа паники ей станет жарко или закружится голова, она упадет в обморок. Эллен казалось, что учащенное сердцебиение происходит из-за проблем с сердцем, и ее охватывала тревога.
В качестве поведенческого эксперимента, терапевт предложил пациентке в течение одной минуты бегать вверх и вниз по лестнице.
Увеличение частоты сердечных сокращений — это способ организма справиться с дополнительной нагрузкой. Стресс или беспокойство представляют естественную реакцию организма на повышение уровня адреналина, подготавливающую организм к борьбе или бегству.
Как и ожидалось, Эллен запыхалась. Терапевт описал похожие ощущения. Эллен отметила сходство между испытываемыми ощущениями и теми, что она испытывала во время панической атаки или в состоянии стресса. Клиенты получают новый опыт поведения, отличный от сопротивления, и видят, что их симптомы не являются опасными, потому что были намеренно вызваны и не привели к негативным последствиям.
Возможно, чтобы не «перегружать сердце» Эллен избегает не только физических перегрузок, но и эмоциональных — например, пытается как можно быстрее закончить конфликтный разговор, даже если это будет ей совершенно не в пользу. Если рассматривать пассивность в конфликтных ситуациях как аналог избегания нагрузок на сердце в несоциальных ситуациях, то дополнительные варианты создать контекст для желательного поведения — большей вовлеченности в общении — могут быть найдены в конфликтах, которые Эллен привыкла откладывать.
Какие последствия будут, если не сопротивляться
Салли было 36 лет, и она страдала паническим расстройством с агорафобией. Салли чувствовала неустойчивость во время приступа паники. Ей казалось, что если не держаться за кого-то или не опираться на что-то, она может упасть. Альтернативное допущение состояло в том, что шаткость не нужно контролировать.
Салли обычно ходила по магазинам со своим мужем. Она осталась с тележкой, а он пошел за едой. В этом эксперименте Салли заходила в супермаркет, где ее часто охватывала паника. Она вкатила тележку в магазин и оставила ее в проходе. Затем она в одиночестве прошла по нескольким проходам, что обычно приводит ее в панику. Когда она почувствовала, что ее шатает, она ни за что не уцепилась и осталась посреди прохода. Психотерапевт спросил, делала ли Салли что-нибудь еще, чтобы не упасть в обморок. Салли сказала, что у нее все еще были напряжены ноги, поэтому ей предложили расслабить их и попробовать постоять на одной ноге или покачаться. В результате Салли не упала в обморок.
Салли получила возможность наблюдать, что ритуальные действия в виде поиска опоры необязательно выполнять. Хотя она чувствовала себя очень шатко, в результате не случилось падения. Попытки прибегать к «спасительному» поведению, избегание неустойчивости приводили к усилению и закреплению симптомов.
Помимо напряжения в ногах, в кейс Салли видны попытки контролировать ПА через избегание активности — если не ходить самостоятельно по магазину, то не упадешь в обморок. Поведенческий психотерапевт может посмотреть, какие еще действия Салли заблокированы в связи с риском потерять сознание в процессе — возможно, как и в случае Эллен, рискованные социальные взаимодействия остаются за бортом.
Намеренное усиление симптомов
Брайану было 40 лет, и он страдал от приступов паники с тех пор, как три года назад умер его отец. Он сохранил работу и мог путешествовать на машине, но боялся находиться один среди толпы.
Брайану казалось, что если начинается головокружение, он упадет в обморок. Альтернативное допущение состояло в том, что даже длительное головокружение в контексте тревоги является нормальной физиологической реакцией и вызвано изменениями дыхания.
Как эксперимент, клиент и терапевт встали и глубоко дышали (имитируя дыхание, возникающее во время панической атаки) в течение пяти минут. Терапевт следил за тем, чтобы клиент не прибегал к «сберегающему» поведению.
Спустя 30 секунд Брайан почувствовал головокружение, у него помутилось зрение, и он начал паниковать. Он был готов продолжить слишком интенсивно дышать, чтобы узнать, что произойдет. К концу пяти минут его пальцы начали покалывать, и он подумал, что может упасть в обморок. Однако через пол минуты его симптомы начали сходить на нет. Он прокомментировал сходство между этими симптомами и теми, которые он испытывал во время панической атаки. Затем терапевт рассказала о том, что она тоже чувствовала головокружение, затуманенный взгляд и неустойчивость.
Намеренное усиление симптомов может казаться опасным и сложным предприятием, но если оставаться последовательным и сосредоточиться на ощущениях достаточное количество времени, симптомы угаснут. Брайн получил новый опыт поведения в безопасной обстановке — поэтому так важно соблюдать второе правило ФАП и воссоздавать провоцирующие избегание опыта ситуации. Просто задокументировать отсутствие панических атак в течение какого-то времени недостаточно чтобы сказать, что они закончились — для них могло попросту не возникать триггера, но связь между стимулом и реакцией осталась прежней.
Резюмируя, панические атаки встречаются относительно редко, и большую часть времени клиент уделяет избеганию опыта. Клиент пытается избежать потенциальных ощущений в теле, ассоциированных с панической атакой.
Для эффективной работы с паническими атаками на сессиях, терапевту необходимо искать функциональные эквиваленты. Эквивалентное поведение проявляется время от времени в ответах, например, в форме слишком быстрого реагирования на вопросы или попыток сменить неприятную тему. В таких ситуациях терапевт должен проявлять ассертивность (настойчивость), чтобы сформировать у клиента опыт успешного продолжения разговора в контексте непривычных ощущений.
Классическим методом работы с панической атакой является поведенческая активация. Поведенческий эксперимент предлагает инициировать контекст ситуации, в которой возникает проблемное поведение, и попытаться реализовать новое (желательное) поведение.
Совмещение принципов поведенческой активации и ФАП могут сделать терапию более экономной и эффективной. Отслеживание избегания может происходить относительно функциональных эквивалентов проблемного поведения, которые происходят во время сессии. Создавая проблемные ситуации и подкрепляя альтернативное (желательное) поведение, можно последовательно приближаться к клиническим улучшениям.
Автор материала Иван Чистяков, текст подготовил Артем Ефремов, отредактировал Иван Воронин, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!
Дополнительная литература
- Rouf, K. (2004b). Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy. OUP Oxford.