Функциональный анализ депрессии

Радикальный бихевиоризм, сформулированный Ф. Скиннером, брал в расчет приватное поведение и утверждал, что любая активность организма детерминирована факторами среды. Психологические расстройства часто объясняют через ненаблюдаемые абстракции, находящиеся «внутри» человека, упуская значение контекстуальных факторов в формировании и поддержании проблемного поведения.

В прошлой статье «Функциональный взгляд на психологические проблемы» мы подробно рассматривали психологическую работу в парадигме функционального определения поведения. Рассмотрение поведения через функцию позволяет группировать классы активностей, исходя из последствий, а не внешнего вида поведения.

Внешне идентичное поведение «невыполнение домашнего задания к сессиям» может рассматриваться как клиническое улучшение в виде попытки гибкого поведения клиента — намеренного неполучения одобрения. В другом случае, задание не будет представлено в силу излишнего стремления к перфекционизму, что будет эпизодом проблемного поведения. В третьем случае, невыполненная работа может быть результатом нехватки времени или болезни. В зависимости от контекста, будут различаться и интервенции относительно поведения.

Функциональный взгляд помогает найти взаимосвязи между средой и поведением человека, что делает работу управляемой и предсказуемой.

В сегодняшней статье рассмотрим, как функциональный анализ применим в отношении депрессивного расстройства и нехватки социального подкрепления.

Статья основана на выпуске S03E02 подкаста не.психологии «Депрессия и социальное подкрепление» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).

Пять правил ФАП

Функционально-аналитическая терапия (ФАП) предлагает пять правил для работы с поведением, которые мы разбирали в статье «Функционально-аналитическая терапия на примере сонливости в рабочие часы».

Вспомним основные положения этих правил:

1. Наблюдайте за клинически релевантным (проблемным) поведением. Любое поведение имеет функциональные аналоги, и проблемная активность будет воспроизводиться на сессиях в виде функциональных эквивалентов.
2. Инициируйте появление клинически релевантного (проблемного) поведения. Для научения клиента новому (альтернативному) поведению, необходимо создавать ситуации, в контексте которых возникает проблемное поведение.
3. Нативно подкрепляйте клинически значимое поведение. Недостаток социального подкрепления — ключевая причина депрессивного расстройства и угасания различных активностей. Необходимо подкреплять клинические улучшения, даже если они представлены «незначительными» функциональными аналогами.
4. Отслеживайте эффект интервенций. Необходимо следить, что подкрепление действительно работает, и желательное поведение воспроизводится, проявляется чаще и в больших количествах.
5. Описывайте поведение функционально и способствуйте генерализации клинических улучшений. Функциональные интерпретации позволяют связать поведение со средой. Улучшения на сессиях могут повторяться через функциональные эквиваленты в повседневной жизни клиента.

Функциональные составляющие депрессивного расстройства

Хорошим примером для рассмотрения функционального анализа выступает депрессивное расстройство. В рамках такого примера видна важность наблюдений и значимость социального подкрепления.

Депрессия представляет снижение активности в разных формах, приводящее к нехватке социального подкрепления. Эффективным методом работы с депрессией является поведенческая активация (ПА). Подробно мы обсуждали депрессию и ПА в статье «Депрессивное расстройство, недостаток подкрепления и поведенческая активация».

Депрессия определима по поведенческим изменениям: сниженной активности, избеганию социальных взаимодействий, пассивности в отношении любой инициативы. Парадокс депрессии состоит в избегании решения проблем, в силу которых депрессия возникла и поддерживается.

В работе над депрессией важно вернуть человеку возможность реализовывать поведение, приводящее к социальному подкреплению. Препятствия и риски, сопутствующие желательному поведению, приводят к угасанию попыток желательного поведения. Окружающие могут ненамеренно поддерживать распределение времени на руминацию и пассивность, обсуждая переживания клиента, не приближающие к разрешению актуальных проблем.

Функциональная работа с депрессией может продолжаться в период ремиссии, поддерживая данную ремиссию.

Рассмотрим подробнее, в каком виде проявляются основные депрессивные активности.

Избегание

Например, клиент может избегать терапевтического взаимодействия, пропуская сессии или опаздывая на них. В таком случае необходимо поддерживать эпизоды, когда клиент приходит вовремя.

Другим примером служит избегание сложных тем. Это избегание может заключаться в ограничении обсуждения поверхностными темами, в саркастических замечаниях при возникновении трудных тем, или в явном заявлении, что данная тема не вызывает беспокойства.

Рассмотрим клиентку, которой трудно дать отрицательный отзыв своему мужу. Предположим, во время сеанса ей предлагается дать обратную связь терапевту:

— Миссис клиентка, можете ли вы сказать мне что-нибудь, что вы хотели бы изменить в наших взаимодействиях или в посещении терапии в целом?

— Мистер терапевт, сложно сказать, мне кажется, все было хорошо.

В зависимости от концептуализации случая, подобная реакция может быть избеганием предоставления отрицательной обратной связи (проблемное КРП1). Поддерживающее отношение к ответу может спровоцировать КРП2 (клиническое улучшение), в качестве которого выступит открытое выражение пожеланий и недовольств относительно терапии. Практика открытого выражения собственных чувств, поддерживаемая терапевтом, проявится в повседневной жизни клиентки в виде способности высказать мужу недовольство.

Руминация

Руминация представляет собой размышления, не приводящие к практически полезным результатам. Руминация может выглядеть как цикличное обдумывание причин, по которым невозможно решить проблемы, размышление об альтернативных сценариях прошлого, обвинение себя за прошлые «ошибки».

Хотя размышления обычно рассматриваются как внутреннее поведение, некоторые формы беседы с клиентом во время сеансов могут выполнять те же функции, что и размышления.

Например, нередко депрессивные клиенты тратят значительное время на сеансе на монологи о своих страданиях и безнадежности. Хотя это публичный разговор, его функция может быть очень похожа на частное размышление.

В конечном счете, подобное выражение грусти и горя может функционировать как избегание негативных переживаний, сопутствующих активному решению проблем. Несмотря на внешнее сходство с прагматическим анализом проблем, руминация не приносит пользы и не приближает к разрешению проблем.

Пассивность

Модели избегания также часто предполагают пассивность или пассивное совладение с ситуацией. Поведенческая активация непосредственно направлена на пассивность, выявление моделей избегания и работу над определением альтернативных стратегий преодоления повседневных жизненных проблем. Пассивность может выступать в форме негативного прогнозирования и отказа от любой инициативы.

Существенной для ФАП является идея о том, что пассивность, возникающая вне сеанса, почти неизбежно переходит в пассивность, возникающую во время сеанса с терапевтом.

Например, клиент может пассивно согласиться с предложенными терапевтом целями терапии и положиться на то, что терапевт будет структурировать сеансы. В данном случае клиент отказывается от инициативы вносить свои предложения в структуру сессий.

Если вовремя не распознать пассивность как проблемное поведение, недостаток активного участия клиента может (а) подавить активное поведение самого терапевта или (б) побудить терапевта стать излишне активным и взять на себя единоличную ответственность за терапию. Оба результата будут являться проблематичными.

Недостаточная ассертивность (настойчивость)

Ассертивность или настойчивость необходима для успешного, активного решения проблем и целенаправленных действий. Мы затрагивали ассертивность в выпуске подкаста S01E07 «Искусство убеждения и бихевиоризм».

Ассертивность представляет собой способность возвращаться к первоначальному тезису и не требует аргументации для повторного предложения тезиса.

Клиническим улучшением в случае проблем с ассертивностью в рамках сессии может являться банальная просьба клиента прикрыть окно из-за слишком слепящего солнца. В другом случае клиент может быть настойчивым и попросить о чем-то, что может негативно сказываться на терапии, например, о переносе встречи в силу другого обязательства. Попытки настойчивости необходимо поддерживать.

Чем чаще клиент способен без подготовки предлагать что-то окружающим, и настаивать на этом, тем выше вероятность, что окружающие согласятся на предложение.

ФАП на примере депрессивного и нарциссического расстройств

В практическом руководстве по ФАП (J. Kanter, M. Tsai, R. Kohlenberg, 2010) приведен практический кейс функционального анализа депрессивного расстройства клиента.

Джон, 31-летний мужчина с диагнозами «Большое депрессивное расстройство» и «Нарциссическое расстройство личности», проходил терапию с применением поведенческой активации (ПА) и ФАП в течение 15 сессий.

Жалобы Джона включали излишнюю сонливость, потерю веса, снижение концентрации и утрату интереса к происходящему. Джон сообщил, что не способен устанавливать близкие доверительные отношения, а также рассказал об опыте романтической неверности. У Джона не было высокооплачиваемой работы, он вернулся к школьному обучению и испытывал юридические проблемы.

У Джона было много знакомых, но мало близких друзей, что приводило к нехватке поддержки. Клиент запрашивал поддержку в неявных формах и сообщал, что во время этих попыток чувствовал себя слабым и неспособным. Джон выбирал женщин моложе себя, потому как они вели себя непринужденно и не придерживались моногамных обязательств.

В результате определения клинически значимого поведения (КРП1), были выявлены две основные проблемы:

1. Чрезмерное стремление впечатлить других, вызывающее отторжение. Впечатляющие утверждения и поведение.
2. Неспособность обозначать и сообщать о потребностях.

Соответствующими целями терапии (КРП2) стали:

1. Снижение управления впечатлением в социальных ситуациях.
2. Учащение запросов к другим за помощью и эмоциональной поддержкой.

С точки зрения ПА, оба широких класса поведения рассматривались как попытки избежать чувства тревоги и уязвимости в ситуациях социального дискомфорта. Данные стратегии позволяли избежать неприятных впечатлений в краткосрочной перспективе, но мешали иметь значимые межличностные отношения в долгосрочной перспективе. Отсутствие значимых отношений в данном случае выступает ключевой переменной, поддерживающей депрессивное расстройство клиента.

В первом случае триггером выступали любые социальные ситуации, в ответ на которые клиент вел себя «впечатляюще», демонстрируя социальный имидж, что на время убирало тревогу, но мешало построению отношений.

Аналогично, триггером для второго поведения выступали любые ситуации, где Джону требовалось попросить какую-либо поддержку. Эмоциональная реакция представляла собой отказ от просьб о помощи, обращение за помощью в очень неявной форме. Так, примером такого поведения была неспособность попросить вернуть долг (потому что представляла клиента нуждающимся) или отрицание академических трудностей (насколько сильно он отстал от занятий) перед научным руководителем, что позволяло «сохранить лицо».

ПА в работе над данными проблемами представлялась достаточной, но ФАП помогла разрешить две проблемы:

1. Джон затруднялся определить, когда он ведет себя «впечатляюще» или затрудняется попросить о поддержке
2. «Впечатляющее» поведение и сложности в запросе поддержки имели большой стаж контроля наказанием, поэтому первые попытки вести себя альтернативным образом были недостаточного качества или слабо различимы окружающими, что вело к отсутствию их подкрепления

Данные проблемы ярко показывают преимущества ФАП, которая предлагает формирование нового поведения прямо на сессиях под контролем терапевта, и последовательное приближение к выраженному желательному поведению через положительное подкрепление.

Так, впервые придя на терапию, Джон оделся в рубашку за 200 долларов, о чем сообщил терапевту, подробно описал свою сексуальную жизнь в попытках оказать впечатление, часто ссылался на богатых и важных друзей или семью.

Нарратив Джона выстраивался как будто по сценарию, терапевту казалось, будто ему «пытаются что-то продать». Попытки произвести впечатление на преподавателей через домашнюю работу воспроизводились и в рамках сессий, где письменные задания включали описания мельчайших деталей и психологическую лексику, либо не выполнялись вовсе. Проблемы с поддержкой проявлялись в отрицании проблем и эмоций, и избегании трудных разговоров, которые заставляли чувствовать себя уязвимо.

«Впечатляющее поведение» воспроизводилось естественным образом, поэтому терапевт делился своими ощущениями от диалога, тактично обращая внимание, что Джон строит речь слишком контролируемо, и это может мешать терапии. Кроме этого, терапевт предлагал ответить на подобные замечания альтернативным образом:

— Джон, вы и сейчас реагируете на замечание формально. Как бы вы могли ответить на это иначе?

Также терапевт попросил Джона не доводить до совершенства домашние задания, но продолжать их выполнять и показывать (например, не использовать психологическую лексику или не следить за правильностью речи).

Со временем на сессиях стали проявляться улучшения. Джон начал сообщать терапевту, когда он смущен или чего-то не понимает, стал приходить на сессии в повседневной одежде, сдал не идеально выполненное домашнее задание, стал меньше контролировать свою речь и рассказывал меньше «впечатляющих» историй.

Улучшения в проблемах с доверием потребовали больше времени, чтобы распознать ситуации, где Джону нужна помощь. Терапевт регулярно спрашивал, чем он может быть полезен для Джона, и как может ему помочь в конкретном случае. Сначала Джон отрицал трудности и пытался сменить тему. Терапевт указал на данное избегание, и предложил вести себя альтернативным образом. К примеру, говоря о тяжелом расставании с партнером, Джон описал его как «забавное» и «интересное», и терапевт обратил на расхождения в важности отношений, аффекте во время сессии и словесном сообщении о переживании. Продолжение терапии и занятия с терапевтом рассматривались как клиническое улучшение проблемного поведения, потому что были функционально эквиваленты просьбам о помощи, данное поведение активно обсуждалось и поддерживалось в рамках сессий.

В результате, Джон смог реализовывать как несложные просьбы о помощи (необходимость в помощи, связанной с переездом), так и более трудные (попросить друга уделить время на обсуждение болезненной проблемы).

Симптомы депрессии исчезли к 12-ой неделе и оставались на низком уровне оставшееся время терапии.

Работа с депрессивным поведением сводится к выявлению альтернативных и более доступных активностей, которые позволят получить социальное подкрепление и новые возможности.

С описанными компонентами депрессии можно экспериментировать в разных областях, потому что ассертивность, пассивность и руминация происходят во множестве сфер жизни у каждого человека, независимо от выраженности депрессивного поведения. Постепенное движение в сторону желательного поведения и создание нового опыта в контексте проблемных триггеров способны разрушить цикл избегания и повысить объем социального подкрепления.

Автор материала Иван Чистяков, текст подготовил Артем Ефремов, отредактировал Иван Воронин, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!

Дополнительная литература

1. Kanter, J. W., Tsai, M., & Kohlenberg, R. J. (Eds.). (2010). The Practice of Functional Analytic Psychotherapy. Springer New York. https://doi.org/10.1007/978-1-4419-5830-3