Психотерапия как социальная работа
С конца XIX века медицинская практика сталкивалась с клиентами, чьи симптомы не соответствовали ни известным физическим болезням, ни явным проблемам в жизни. Так появились психические расстройства, которые лечили с помощью разговоров, внушений и гипноза. Эмиль Крепелин и другие ученые систематизировали симптомы по категориям предполагаемых нарушений работы мозга. Параллельно с развитием разговорной терапии появились более прямые воздействия, названные поведенческой терапией, которые со временем объединились с разговорами как когнитивно-поведенческая терапия — работа над мышлением с предположением, что мысли влияют на поведение.
Сложившийся исторически нарратив психотерапии предполагает, что:
- наблюдаемое во время терапии поведение — это симптом физического или психического расстройства;
- мысли управляют поведением;
- существуют кластеры симптомов, что соотносятся с внутренними болезнями, а не контекстом поведения.
Врачи не «обнаруживали» новых симптомов, за которыми скрывались внутренние изменения. Изменились капитализм, бюрократия, социальные отношения — на место прочных семейных отношений с выполнением обязательств пришли договорные отношения незнакомцев на основе контролируемого обезличенным государством денежного обмена. Так появились психические расстройства.
Некоторые утверждают, что психотерапия — это пустая трата времени. Вместо подобной критики, рассмотрим цели и активности различных терапий в социальном контексте.
Список терапий приведен по учебникам Шарфа (2016) и Веддинга и Корсини (2010). Другие двенадцать учебников повторяли эти две книги за исключением нескольких новых целей и активностей. Далее в качестве материала для анализа выступали написанные терапевтами книги, транскрипты и видеозаписи сессий.
Это не исчерпывающий объем литературы, а только основа, которую можно пополнять новыми методами и техниками. В терапиях много совпадений, хотя они преподнесены как уникальные. Я исключил бренды семейной терапии, поскольку они требуют более детального рассмотрения.
Цель статьи — провести терапевтические цели через шесть анализов, чтобы подчеркнуть функциональное сходство и описать терапию как поведение в социальном контексте.
Анализ 1: Заявленные цели терапии
Цели многих терапий совпадают. Например, я привел только две цели юнгианского анализа, поскольку остальные похожи на анализ Фрейда. Даже учитывая все разнообразие, совпадений больше, чем кажется на первый взгляд — терминология и теоретизирование создают впечатление разнообразия. Группировка целей по используемым терапевтами терминами покажет общие паттерны за жаргоном.
Анализ 2: Группы терминов из заявленных целей.
Многие терапевтические цели показывают, как изменить определенные разговорные паттерны, но руководствуются разными теоретическими системами и терминами. Контекст за внутренними или ментальными процессами раскрывает, что они являются вербальным поведением, которое формирует внешняя аудитория.
Анализ 3: Категории терапевтических целей на основе групп терминов.
Религиозные сообщества и социальные работники ведут переговоры со сторонами конфликта и оказывают непосредственную помощь прихожанам и клиентам за пределами церкви и кабинета. Часть терапевтических целей подразумевает решение практических проблем. Однако психологи только обсуждают проблемы. Это обобщенная картина — терапевты разных школ могут работать с клиентами вне клиники, не сообщая об этом.
Если обозначить цели и работу терапии в контексте внутреннего как растянутого во времени социального события, тогда нет смысла разделять дисциплины. Возможно, психология и психиатрия отличаются от других социальных стратегий только ментальным словарем. Подразделения внутри них вытекают из локальных исторических контекстов.
При подробном чтении исследований терапевтов вскрывается, что они работают с практическими наблюдаемыми контекстами. Однако об этом не сообщают в силу социальной ниши психотерапии — говорить о ненаблюдаемых событиях под кожей.
Альфред Адлер занимался практическими проблемами клиентов, но писал об общих теориях личности. Карл Юнг был откровеннее, но не уходил в детали. Аналитическая психология предназначалась для пожилых людей или тех, кого не волнуют повседневные проблемы, например для богатых и художников. Юнг считал, что нужно решать повседневные практические проблемы ресурсов и взаимоотношений. Первая половина жизни посвящается разделению Эго и Я — конфликты в практических ситуациях. Юнг считал, что его методы, например индивидуация, возникают во второй половине жизни, когда человек задает более важные вопросы.
Зигмунд Фрейд кажется психотерапевтом, которому клиенты рассказывают свои проблемы, лежа на кожаном диванчике. Но когда читаешь о его жизни, картина меняется. Его клиенты были богаты и у них было меньше практических проблем, чем у клиентов Адлера, который работал с бедными и пожилыми людьми. Фрейд участвовал в жизни клиентов, поскольку многие были родственниками его друзей и знакомых.
Многие терапевтические цели — это обширные изменения в жизни: личные изменения, взросление, новый опыт, расширение социальных отношений, обучение навыкам, понимание гендерных и властных отношений. Среди них встречается ментализм: изменения личности контекстуально связаны с изменением ресурсных структур и социальных отношений, в которых участвует человек. Поведенческая активация ставит целью изменить окружение человека, а не мышление, но вносит изменения с помощью разговора с клиентом в рамках клинической ситуации.
Разговор и мышление возникают только в социальных контекстах. Эти цели меняют внешние социальные отношения клиента множеством способов. Терапевт выступает в роли аудитории для формирования нового разговора и мышления, которые впоследствии поменяют социальный контекст. Разговор и мысли о себе — это разновидность разговора и мыслей о социальных отношениях. Самость — это стратегия участвия в социальных отношениях.
Анализ 4: Входящие в терапии активности.
Анализ 5: Группировка активностей на основе категорий терапевтических целей.
Многие действия формируют отношения с клиентом во время терапии. Терапевты достигают целей в определенном «стиле»: дружественном, резком, вызывающем или открытым.
Исторически, терапия работала с незнакомцами — эпоха модерна привела к росту договорных отношений в западном обществе. Раньше проблемы решались членами семьи, священниками, религиозными лидерами и старейшинами.
Хотя многие терапевты и клиенты становятся друзьями, это случается редко. Терапевты не приходят на семеный ужин. Клинические возможности — это генерализованные последствиями между незнакомцами, близкие люди не могут брать все на себя. Обязательства терапевта перед клиентом заканчивются вместе с сессией. Родственники не просят терапевта работать с двоюродным братом или сестрой.
Есть три соображения для переосмысления современной терапии:
- Психические расстройства современности — это социальные взаимотношений эпохи модерна. Психотерапия работает с генерализованным социальным контекстом — скрытые действия незнакомцев и последствия неолиберализма и бюрократии.
- С распадом родственных общин и расширенных семей в западном люди перестают обращаться за помощью к родственникам, священникам, религиозным лидерам или старейшинам.
- Чтобы решать проблемы друг друга, близким людям нужно выходить за пределы их общения. Современные проблемы выстраиваются не вокруг семей и общин, а вокруг незнакомцев из повседневной жизни.
Мышление — это реплики для определенных аудиторий человека. В мире с постоянным взаимодействием с незнакомцами терапевт выступает аудиторией, которая вкладывается в формирование и поддеражние нового разгвора, необходимого для повседневных взаимодействий. С этим есть проблемы: формирование нового разговора в кабинете не гарантирует его генерализацию на другие контексты, а «дисфункциональные» или «ошибочные» мысли могут иметь важные социальные последствия.
Работа терапевта — не пустая трата времени. Когда предполагают, что психотерапия работает с внутренним миром, социальный контекст уходит из виду. Современная структура социальных отношения подразумевает альтернативные отношения, которые станут актуальными в контексте терапевтической работы с разговором.
Психотерапия усложняет ситуацию клиентов, живущих в расширенных или родственных сообществах. Тогда изменение или прекращение социальных отношений — серьезный вопрос с обширными последствиями. Это одна из причин, по которой туземцы, беженцы и другие родственные группы в современном обществе не находят психотерапию полезной.
Анализ 6: Аналогии с социальной работой
Во-первых, хотя предопчтение так же отдается формированию недолгих договорных отношений с незнакомцами, социальная работа включает различные культурные группы. Во-вторых имеются сходства во вмешательствах.
Жаргон скрывает, что социальная работа меняет разговоры и мысли клиентов: рефрейминг, альтернативные вербальные интерпретации и другие навыки консультирования. Они также включают локализованные вмешательства по решению проблем, совпадающие с активностями терапевтов.
Социальная работа не занимается только деньгами и семейными конфликтами, а психотерапевты — только когнитивными процессами, они имеют гораздо больше общего, чем кажется.
Однако социальные работники сильнее погружаются в жизнь клиентов, чем психотерапевты. «Сбор деталей» уделяет внимание разным контекстам, экономическому и культурному. Секция «Работа с контекстом клиента» отсутствует в психотерапии. Социальные работники непосредственно участвуют в жизни клиента, защищают, ведут переговоры между клиентами, другими людьми и бюрократами, помогают — этически проводят изменения во всех сферах жизни.
Психологи полагаются на вербальные инструкции и шейпинг разговора, так они формируют новое поведение клиента, которое воспроизводится вне кабинета. Психотерапевты, психологи и психиатры должны больше участовать в жизни клиента — проводить шейпинг в контексте повседневной аудитории клиента. Фраза «Мой терапевт сказал, что я не должен так говорить» исчезнет.
Социальный, исторический и культурный контекст психотерапии
В силу исторических обстоятельств, изучение несчастья и расстройств попало в руки наименее подготовленных к этому среди всех, кто изучает человека, — врачей. В отличие от других биологических наук, врачи едва ли знакомы с научной методологией. Но важнее, что их учат искать причинно-следственные связи в организме, а не в контексте (Арнолд Розе, 1962).
Диалектическая поведенческая терапия, схемная терапия, АСТ и феминистская терапия видят преимущества для клиентов в расширении вовлеченности. Основные достижения проявляются при работе с родственными сообществами и расширенными семьям. Сейчас число таких групп сократилось, поскольку динамика капитализма и неолиберальной политики способствует небольшим семьям. Но в западном сообществе есть коренное население, мигранты и беженцы. Именно для них не подходят западные формы лечения.
Расширенная семья формирует действия, разговор и мышление клиента — в долгосрочной перспективе это конфликтует с психологом как новой аудиторией. Во время моей работы с беженцами, люди напрямую говорили, что не верят в разговор с незнакомцем в кабинете как решение любой их «психической проблемы». Их мышление формируется близким сообществом и семьей, в контексте чего терапия может наносить вред. Нельзя избегать изменений разговора и мышления, но нужно делать это при тесном взаимодействии с семьей и сообществом. Кажущийся терапевту дисфункциональный разговор, функционален для семьи клиента.
Резюмируя, почти все направления западной терапии разделяют следующие цели и активности:
- Формировать отношения с клиентом как договорные отношения с незнакомцем.
- Решать небольшие и локальные конфликты в жизни клиента, с которыми можно работать в кабинете.
- Выступать новой аудиторией для формирования нового поведения.
- Узнавать о разговорах и мыслях, связанных с проблемами и страданиями.
- Выступать новой аудиторией, которая меняет разговоры и мысли с выгодой для клиента и помогает справляться с крупными жизненными конфликтами.
Разные терапии фокусируются на разных аспектах списка, но все работают с одним и тем же или специализируются на определенных аспектах.
Модернистское дробление социальных отношений создает дробление жизни людей. Вот, почему современные терапии часто справляются со своей задачей. Формирование нового поведения незнакомцами — обычное явление. Усилия терапевтов будут напрасны, если аудитория незнакомцев будет сопротивляться новому поведению. Терапевтический акцент на общих паттернах мышления, особенно на идентичности и нарративах может компенсировать эту проблему.
Текст: Тимур Курицын, Вероника Пачина.
Оформление: Вероника Пачина.
Оригинал: Guerin, B. (2017). Deconstructing psychological therapies as activities in context.