Хроническая боль при опухолях
В медицине человека присутствует значительный интерес к боли при опухолях как к ее нейробиологическим аспектам, так и к новейшим методам ее устранения. В то же время мало известно о связи боли и опухолевых заболеваний у животных. Yoxall (1978) заявил: «удивительно, например, как сильно качество жизни собаки, наблюдаемое ее владельцем, может улучшиться при введении простого болеутоляющего средства, если собака страдает из-за опухоли, которая хотя и безболезненна при пальпации, может быть фактической причиной хронической боли». Несмотря на это заявление и на тот факт, что явная боль связана со конкретными опухолями, такими как остеосаркома, долгое время являлась диагностическим критерием, не существует ни одного контролируемого исследования, прицельно изучающего распространенность боли при опухолях у домашних животных, и соответственно недостаточно исследований, посвященных купированию боли у животных, страдающих опухолями.
Учитывая недостаток клинических исследований на животных, информация в этой главе не может основываться на данных сравнительных исследований. Скорее это сочетание опыта авторов и опыта тех, кто активно вовлечен в лечение животных, больных онкологическими заболеваниями. Она также опирается на рассматриваемые экстраполяции из медицины человека и из ветеринарных исследований других заболеваний, сопровождающихся хронической болью, таких как остеоартриты.
Установлено, что практически у 90% людей с онкологией боль можно эффективно контролировать при помощи доступных в настоящий момент лекарств и техник, но проблемы, связанные с работниками здравоохранения, пациентами и системами здравоохранения, приводят часто к недостаточной терапии опухолевой боли. Те же самые препараты и методики, рекомендованные к применению у человека, предположительно можно применять животным и получить хороший ответ.
Не проводилось ни одного подсчета количества животных с опухолевой болью, которые получали обезболивающую терапию, и насколько эффективна была эта терапия. В то время, когда было опубликовано предыдущее издание этого пособия, обзоры применения анальгетиков в периоперационный период обнаружили, что значительное количество животных не получали обезболивающие препараты. С тех пор произошли значительные положительные сдвиги в отношении обнаружения и купирования боли. В результате предупреждение и купирование боли стало важнейшей частью заботы о ветеринарном пациенте. Несмотря на это, по-прежнему остается простор для дальнейших усовершенствований. Новейший протокол лечения боли AAHA/AAFP оценивает онкологическую боль как часто упускаемый из виду тип боли.
Возможные препятствия эффективного контроля боли при опухолях у животных включают в себя:
• Недостаток понимания, что многие типы опухолей связаны со значительной болью.
• Чрезмерную направленность на борьбу с самой опухолью, а не на качество жизни пациента в «настоящий момент».
• Невозможность оценить наличие и интенсивность боли у пациентов с онкологией.
• Недостаток знаний о лекарственных средствах, их комбинациях и других обезболивающих техниках.
• Недостаток коммуникации с клиентом или недостаточное вовлечение клиента в фазы оценки и лечения.
• Неполное вовлечение младшего медицинского персонала в первичную и повторную оценку боли у онкологических пациентов.
Насколько распространена боль при опухолях у собак и кошек?
Опухоли значительно распространены среди домашних животных. Следующий вопрос, который необходимо задать, это: «Насколько болезненны опухоли?». Не все опухоли болезненны, и вполне вероятно, что интенсивность боли значительно варьируется у разных животных, даже при схожих типах опухолей. Использование консервативных методов оценки позволяет предположить, что 30% опухолей сопровождаются болью определенной степени. Опухоли, наиболее вероятно сопровождающиеся болью, локализуются в следующих областях: ротовая полость, кости, мочеполовые пути, глаза, нос, печень, ЖКТ и кожа (таблица). То, что значение в 30% занижено, полагается, глядя на значения из медицины человека: боль испытывают 20–50% пациентов, когда поражение диагностировано, почти половина всех пациентов на активном лечении и почти 90% пациентов с запущенной или терминальной стадией опухолевого процесса. У людей примерно 70% пациентов с продвинутыми стадиями опухолей страдают от боли. Большая часть – по причине метастазирования рака груди и простаты в кости. Вдобавок к боли, которую вызывает опухоль сама по себе, боль у пациентов с опухолями также вызвана химиотерапией, лучевой терапией или оперативным лечением (периоперативная боль, послеоперационная боль, состояния вроде «фантомной боли») и сопутствующими неопухолевыми заболеваниями, чаще всего остеоартритом.
Опухоли ветеринарных пациентов, которые, возможно, сопряжены с болью*
Категория опухолей
Опухоли, затрагивающие кости
- Первичные опухоли костей (как аппендикулярного, так и аксиального скелета) и метастазы в кости болезненные. Как и у людей, иногда метастазы в кость могут быть безболезненными, но это скорее исключение
Опухоли ЦНС
- Экстрадуральные опухоли, которые смещают нервную ткань и давят на нее, часто связаны с болью; однако, опухоли, произошедшие не из нервной ткани, часто не связаны с болью вплоть до поздних стадий болезни. Люди с первичными опухолями мозга или метастазами в мозг в 60–90% случаев страдают от головных болей; можно предположить, что животные также страдают от них
Опухоли ЖКТ
- В особенности пищевода, желудка, толстой и прямой кишки. Боль в толстой и прямой кишке часто начинается с дискомфорта в области промежности
Воспалительная карцинома молочной железы
- Эта форма опухолей молочных желез крайне болезненна у людей. Собаки с такими опухолями проявляют очевидные признаки боли
Опухоли мочеполового аппарата
- Растяжение капсулы почки вызывает значительную боль. Опухоли мочевого пузыря ожидаемо связаны с болью. Опухоли в дистальной части мочеполового аппарата часто манифестируют с боли в промежности
Опухоли простаты
- Опухоли простаты чрезвычайно болезненны, особенно если есть метастазы в костную ткань
Опухоли ротовой полости и глотки
- Опухоли мягких тканей, которые растут в проекции поверхности (в т. ч. с поверхности десен), относительно безболезненны. Опухоли, затрагивающие кость или растущие через ткани верхней или нижней челюсти, значительно болезненны. Опухоли мягких тканей глотки и каудальной части ротовой полости особенно болезненны
Опухоли полости носа
- Боль, вероятно, является результатом как разрушения носовых раковин, так и разрушения костей носовой полости
Инвазивные саркомы мягких тканей
- Постинъекционные саркомы у кошек чрезвычайно болезненны, причем интенсивность боли не зависит от величины пораженного участка. Другие инвазивные саркомы у обоих видов животных также болезненны. И у кошек, и у собак неинвазивные саркомы мягких тканей, сдавливающие нервы или другие чувствительные структуры, будут болезненными. Докладывают, что одна из форм мягкотканных сарком – опухоль оболочки периферических нервов (ООПН) – иногда болезненна при прикосновении
Инвазивные опухоли кожи
— Особенно те, что изъязвлены
Опухоли печени и желчевыводящих путей
- Особенно те, которые расширяют и растягивают капсулу печени. Сообщается, что опухоли человека, растягивающие печень, являются болезненными
Диффузные опухоли грудной и брюшной полостей, в т. ч. мезотелиома, злокачественный гистиоцитоз
— Признаки, связанные с такими опухолями, чрезвычайно неопределенные, но часто внутриполостная анальгезия (такая как введение местного анестетика в брюшную полость) может заметно улучшить поведение животного, и потому, как и у людей, по-видимому, диффузные опухоли в этих полостях связаны со значительной болью
Опухоли легких
— Хотя люди при раке легких испытывают значительную боль, животные зачастую мало проявляют признаки боли. Тем не менее даже у таких животных применение анальгетиков часто улучшает поведение
Боль, сопровождающая хирургическое удаление опухоли
- Боль в послеоперационном периоде возникает у животных, подвергшихся хирургическому вмешательству. Чаще всего она связана с рецидивом опухолей, но настоящая фантомная боль (как фантомная боль в ампутированной конечности), которая не связана с рецидивом опухоли, по-видимому, имеет место и у животных
*При многих опухолях хирургу сложно осознавать, что боль присутствует. Тем не менее владельцы страдающих от этих заболеваний животных, которым были назначены анальгетики, отмечали улучшение поведения. При недостатке доказательств обратного предполагается, что улучшение поведения произошло по причине купирования боли.
Важность облегчения боли
Облегчение боли важно с точки зрения физиологии и биологии, так же как и с этической точки зрения. Роль ветеринарного специалиста в том, чтобы уменьшить страдание и обеспечить благополучие животного, о котором он заботится.
В термин благополучия входят пять категорий свободы, первоначально предложенных Комитетом Брамбелл для сельскохозяйственных животных, они также могут распространяться и на животных-компаньонов. В них входят:
• Свобода от голода и жажды.
• Свобода от физического и температурного дискомфорта.
• Свобода от боли, травм и болезней.
• Свобода проявлять нормальное поведение.
• Свобода от страха и потрясений.
Таким образом, боль признана одним из аспектов, способных нарушать благополучие. Сверх того, необходимы решения для боли разной тяжести и продолжительности у индивидуального пациента. Чем дольше продолжительность боли, как при длительно существующих болезненных опухолях, тем больше нарушено благополучие. Тем не менее также важно помнить, что животные, как мы знаем, не могут оценивать будущее, и потому продолжающаяся в момент времени боль может значительно нарушать благополучие, даже если она имеет тенденцию к стиханию в последующие несколько дней.
Подход к пациентам с опухолями должен быть таким, чтобы обеспечивались все аспекты благополучия. Во многих случаях боль при онкологических заболеваниях уходит после лечения опухоли. Когда владельцы не хотят проводить радикальное лечение или когда радикальное лечение невозможно, но владельцы не хотят выбирать эвтаназию, контроль боли очень важен. В связи с возрастающей потребностью в таком типе лечения, как «хоспис», контроль боли – такой аспект, с которым каждый ветеринарный врач должен быть хорошо знаком.
Большинство ветеринарных специалистов, возможно, согласны, что облегчать боль при опухолях – это правильно, и большинство случаев недостаточного или несостоятельного лечения боли при опухолях, возможно, происходят по причине нехватки знаний, недостаточного распознавания боли и отсутствия переоценки пациента после лечения. Обычно это происходит не по причине равнодушия.
Дж. Добсон, Д. Ласцеллес «Онкология собак и кошек».