ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Порода: кавалер кинг чарльз спаниель
Возраст: 3 года
Пол: кобель, кастрированный
Предъявляемые жалобы: в течение четырех недель у собаки наблюдаются затрудненное дыхание, тахипноэ и периодические приступы одышки; тяжесть клинических признаков постепенно нарастает, несмотря на терапию антибиотиками и фуросемидом. У собаки есть хроническое заболевание кожи, которое лечат кортикостероидами
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
На приеме в ветеринарной клинике собака была притихшей, но настороженной, реагировала на раздражители (рис. 1). Во время обследования пациент заснул, при этом отмечался громкий храп. Частота сердечных сокращений составляла 120 уд./мин., а частота дыхания — 44 вдоха в минуту. При аускультации легких выслушивались громкие дыхательные звуки, которые относились к верхним отделам дыхательной системы. Дыхание можно было охарактеризовать как учащенное с хрипами на выдохе. При пальпации брюшной полости патологических изменений не выявлено, температура тела была в норме.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результатах клинического и биохимического анализов крови отмечались легкая нейтрофилия и небольшое повышение уровня щелочной фосфатазы (130 Ед/л при норме 050 Ед/л), что, вероятно, было следствием длительного приема кортикостероидов.
Общий анализ мочи (удельный вес составлял 1,050) и эхокардиографическое исследование не выявили значимых отклонений. Непосредственно в клинике было выполнено ИФА-исследование на Angiostrongylus, которое дало отрицательный результат.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Под седацией было выполнено рентгенографическое исследование грудной клетки, которое выявило выраженный плотный интерстициальный легочный паттерн, а также утрату нормального сосудистого рисунка, особенно в каудодорсальных полях легких. Тень сердца и крупные легочные сосуды рентгенологических патологий не имели (рис. 2).
Рис. 1. Вид пациента на приеме в клинике
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Пациент был погружен в наркоз, при индукции был отмечен двухсторонний паралич гортани. КТ-исследование грудной клетки было выполнено для более точной оценки состояния паренхимы легких и обнаружения потенциальных первичных заболеваний. В результате исследования были выявлены поражения, аналогичные тем, что были обнаружены при рентгенографии: значительную интерстициальную инфильтрацию, генерализованный эффект матового стекла. Поражения охватывали преимущественно каудальные доли легких (рис. 3).
На основании данных КТ-исследования был сформулирован дифференциальный диагноз, который включал в себя вторичную интерстициальную пневмонию, вызванную Pneumocystis carinii, бактериальную и паразитарную пневмонию. Диффузное неопластическое заболевание, такое как лимфома, было менее вероятным.
Рис. 2. Рентгенограммы грудной клетки в дорсовентральной (а) и правой боковой (b) проекциях; отмечается значительно выраженный интерстициальный легочный паттерн в каудодорсальных полях легких
Рис. 3. Изображения КТ грудной клетки в легочном окне (поперечный срез на уровне карины [а], поперечный срез на уровне добавочной доли легкого [b], реконструкция в дорсальном срезе [с]), наблюдаются значительно выраженные интерстициальные инфильтраты в легких. Обратите внимание на разницу в плотности легких, показанную на поперечном срезе КТ собаки со здоровыми легкими (d)
БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛАВАЖ
Под той же анестезией был выполнен бронхоальвеолярный лаваж. Полученные образцы не дали роста культур аэробных бактерий (в том числе Bordetella bronchiseptica и Mycoplasma spp.) и грибковых инфекций. Цитологическое исследование полученных образцов выявило наличие Pneumocystis carinii и небольшой популяции нейтрофилов, являющейся, вероятно, следствием воспалительного процесса (рис. 4).
На основании этих данных предварительный диагноз «пневмоцистная пневмония» был подтвержден.
ЛЕЧЕНИЕ
Пациенту был назначен триметоприм-сульфадиазин (в дозе 80 мг и 400 мг, соответственно, каждые 12 часов) на 6 недель. Владельцы отметили улучшение состояния животного через 2 недели после начала лечения.
Через месяц было выполнено повторное рентгенографическое исследование грудной клетки под седацией. Отмечено значительное улучшение, легкие стали более прозрачными, однако слабо выраженный бронхо-интерстициальный паттерн сохранялся (рис. 5).
ОБСУЖДЕНИЕ
Возбудителем пневмоцистной пневмонии является Pneumocystis carinii, внеклеточный оппортунистический патоген, который в настоящее время относят к дрожжеподобным грибкам, а ранее считали простейшим микроорганизмом. Пневмония этого типа описана у людей и млекопитающих. У собак к этому заболеванию предрасположены кавалер кинг чарльз спаниели и миниатюрные таксы. У него нет половой предрасположенности, но чаще пневмоцистная пневмония диагностируется у молодых собак. Считается, что это следствие иммунодефицита, к которому может привести в том числе длительный прием кортикостероидов (как в этом случае).
К пневмоцистной пневмонии предрасположены собаки пород кавалер кинг чарльз спаниель и миниатюрная такса.
Рис. 4. Цитологическое исследование образца, полученного при бронхоальвеолярном лаваже; можно видеть множество цист Pneumocystis carinii (обозначены треугольными стрелками) и макрофаг с несколькими цистами в цитоплазме (обозначен стрелкой). Изображение любезно предоставлено Tim Williams
Рис. 5. Рентгенограммы грудной клетки в дорсовентральной (а) и правой боковой (b) проекциях, выполненные через месяц после постановки диагноза. Отмечается значительное улучшение, хотя слабо выраженный бронхо-интерстициальный легочный паттерн сохраняется
Несмотря на то что обычно инфекция P. carinii протекает субклинически, этот микроорганизм может вызвать жизнеугрожающую пневмонию у иммунокомпрометированных пациентов при отсутствии должного лечения. Клинические признаки, если они появляются, носят неспецифический характер, и включают в себя непродуктивный кашель, одышку, тахипноэ и сухие легочные хрипы. Изменения в клиническом и биохимическом анализах крови также неспецифичны.
Клинические признаки пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, являются неспецифическими.
Визуальная диагностика органов грудной клетки, в том числе рентгенография и КТ, обычно выявляет билатеральное и симметричное повышение рентгенологической плотности легких, а также бронхо-интерстициальный или милиарный интерстициальный паттерн, который иногда становится альвеолярным. Иногда в тяжелых случаях может отмечаться правостороннее увеличение сердца вследствие легочной гипертензии; эту патологию можно подтвердить с помощью эхокардиографии.
При рентгенологическом и КТ-исследованиях у собак с пневмоцистной пневмонией обычно выявляется билатеральный симметричный бронхо-интерстициальный легочный паттерн или милиарная интерстициальная инфильтрация легких.
В ветеринарной практике постановка диагноза может вызывать некоторые трудности. Основные дифференциальные диагнозы включают в себя интерстициальный фиброз легких, чуму собак, инвазию сердечными гельминтами, эозинофильную бронхопневмопатию, пневмонит вследствие неблагоприятного воздействия окружающей среды и диффузное новообразование легких, например лимфому, а также пневмонии иного генеза (микоплазменную).
Окончательный диагноз может быть поставлен на основании выявления P. carinii в жидкости бронхоальвеолярного лаважа или в материале, полученном путем тонкоигольной аспирации из легких. Однако иногда необходимы специальные методы, позволяющие идентифицировать патоген, например окраска по Гроккоту –– Гомори метенамином серебра или ПЦР и гибридизация in situ. Постановке окончательного диагноза помогают анамнез и данные визуальной диагностики.
Медикаментозное лечение пневмоцистной пневмонии требует адекватной антибиотикотерапии, включающей потенцированные сульфаниламиды, например триметоприм-сульфадиазин; стоит отметить, что опубликовано мало данных относительно дозирования препарата. Ответ на лечение может быть разным. На самом деле состояние некоторых пациентов может ухудшиться после начала терапии. Считается, что это происходит вследствие формирования воспалительного ответа на гибель патогена. Несмотря на то что иногда стероиды могут быть эффективны для противодействия этому начальному ответу, в общем случае их назначать не рекомендуется, поскольку они могут усилить иммунокомпрометацию пациента.
При своевременной постановке диагноза и назначении корректного лечения прогноз обычно благоприятный, хотя благополучный исход не может быть гарантирован в тяжелых случаях и при развившихся признаках легочной гипертензии.
Данная статья взята из книги «Кардиология и пульмонология собак и кошек», (издательство Аквариум, 2023). В ней вы сможете найти самую полную информацию по диагностике и лечению заболеваний сердца и легких на примере клинических случаев, а также дополнительные видео-материалы.
Приобрести книгу можно по ссылке: https://aquarium-zoo.ru/shop/product/kardiologiya-i-pulmonologiya-sobak-i-koshek-klinicheskie-sluchai