Желтуха*

автор Фредерик Аллан (Frederik Allan) BVMedSci (Hons), BVM BVS (Hons), MRCVS

Научный редактор Дарья Григорьева

Патофизиология

Желтуха (иктерус) — это пожелтение кожи и слизистых оболочек вследствие отложения в них пигмента билирубина. Обычно оно более заметно на слизистых оболочках (ротовой, носовой полости, конъюнктивы, ануса, вульвы и препуция), склере, внутренней поверхности ушных раковин, однако может отмечаться и на других частях тела с тонкой кожей, например в области паха, подмышечных впадин и на животе. Желтуха становится заметной, если концентрация общего билирубина составляет более 30–50 мкмоль/л (или 2,0–3,0 мг/дл, при нормальных значениях < 4,2 мкмоль/л или < 0,25 мг/дл).

При обследовании пациентов с желтухой необходимо в целом понимать физиологию метаболизма билирубина — конечного метаболита гема, который высвобождается при разрушении эритроцитов.

Этот метаболизм выглядит следующим образом. В ретикулоэндотелиальной системе селезенки и печени гем расщепляется до биливердина, который затем восстанавливается до билирубина. Несвязанный (неконъюгированный) билирубин обратимо связывается с альбумином, который переносит его в печень, где он отсоединяется от альбумина и, проникая сквозь клеточную мембрану, попадает внутрь гепатоцитов. Затем в гепатоцитах билирубин связывается (конъюгируется). Связанный (конъюгированный) билирубин активно выводится в желчные протоки и накапливается в желчном пузыре, из которого (по общему желчному протоку) экскретируется в двенадцатиперстную кишку. Кишечная микрофлора через ряд промежуточных метаболитов преобразует билирубин в стеркобилин, который является конечным метаболитом билирубина. Стеркобилин в составе кала выводится из организма.

С учетом особенностей метаболизма билирубина диагностический под ход к пациенту с желтухой основывается на определении типа желтухи, которая может быть надпеченочной (предпеченочной), печеночной и подпеченочной (постпеченочной) (таблица 1).

Причиной надпеченочной желтухи является гемолиз, обычно внесосудистый, поскольку при внутрисосудистом гемолизе образуется очень мало билирубина. При внесосудистом гемолизе увеличение образования билирубина часто превышает экскреторные возможности печени, в результате чего билирубин откладывается в тканях. Причиной печеночной желтухи является гепатоцеллюлярная дисфункция, вызванная нарушением захвата, связывания или экскреции билирубина.

В силу того, что печень обладает значительным метаболическим резервом, степень поражения ее клеток должна быть достаточно высокой, чтобы развилась желт уха. Вну трипеченочный холестаз из-за обструкции протоков, вызванной набуханием гепатоцитов при вакуольной гепатопатии или лимфоме, также может привести к появлению желтухи. И наконец, подпеченочная желтуха является следствием частичной или полной обструкции желчных протоков либо их разрыва. Причинами могут послужить как заболевания билиарной системы, так и патологии органов, прилегающих к желчевыводящему древу. Несколько особняком в ряду причин подпеченочной желтухи стоит сепсис, при котором желтуха появляется в результате индуцированного цитокинами ингибирования гепатоцеллюлярных переносчиков, участвующих в транспортировке билирубина. Это состояние называется «септический холестаз» и чаще всего встречается у кошек, например при пиотораксе.

ТАБЛИЦА 1. Дифференциальная диагностика надпеченочной, печеночной и подпеченочной желтухи

Клинические признаки

Клинические признаки при желтухе обусловлены первичным заболеванием, которое привело к гипербилирубинемии, а не являются следствием желтухи как таковой. Однако описаны случаи билирубиновой энцефалопатии у собак при тяжелой гипербилирубинемии1–3, когда билирубин откладывается в органах центральной нервной системы, что приводит к появлению неврологических симптомов, например к генерализованной атаксии, покачиванию головой, ступору, коме, судорогам и в итоге — к смерти. Для описания клинического состояния лучше использовать термин «билирубиновая энцефалопатия», а термин «керниктерус» применять для описания посмертных изменений, вызванных отложением билирубина в сером веществе головного мозга.

У пациентов с надпеченочной желтухой обычно отмечаются типичные клинические признаки гемолитической анемии, в том числе слабость, тахикардия, тахипноэ, бледность слизистых оболочек и гиперкинетический пульс. У собак с печеночной желтухой, как правило, наблюдаются признаки, свидетельствующие о нарушении функции печени; их выраженность зависит от тяжести первичного заболевания. Эти клинические признаки могут быть легкими и малозаметными, например вялость и гипорексия, однако могут появиться и тяжелые, жизнеугрожающие симптомы, в том числе печеночная энцефалопатия, гипогликемия или коагулопатия. Боль в животе, гипертермия, рвота и дегидратация указывают на подпеченочную желтуху, когда причиной является панкреатит, обструкция желчных протоков или их разрыв.

Диагностический подход

Диагностический подход к пациенту с желтухой описан в алгоритме 8.1.

Алгоритм 8.1. Примечание 1. Анализ общих данных, анамнеза и результатов тщательного физикального обследования — первоочередной шаг, который позволит определить направление дальнейшей диагностики у пациента с желтухой. Например, если желтуха появилась у молодого невакцинированного лабрадора ретривера с признаками гиповолемического шока, поплававшего в стоячей воде, она должна навести на подозрение о лептоспирозе, а при желтухе у взрослого кокер спаниеля со слабостью, бледностью кожных покровов и гипердинамическим пульсом необходимо исключить иммуноопосредованную гемолитическую анемию.

При сборе анамнеза следует уточнить тип рациона, статус вакцинации, историю поездок, вероятность доступа к токсинам, а также выяснить, дают ли животному какие-либо лекарственные препараты и проводились ли противопаразитарные обработки. Полученная информация о начале заболевания, его длительности и прогрессировании клинических признаков позволит сузить перечень дифференциальных диагнозов.

В минимальный набор лабораторных исследований входят клинический и биохимический анализы крови и анализ мочи. Их результаты, наряду с данными анамнеза и результатами физикального обследования, позволят еще больше конкретизировать направление диагностики. Анализ на желчные кислоты не имеет диагностической ценности у пациентов с желтухой, его не следует назначать, поскольку желчные кислоты также экскретируются в составе желчи.

Алгоритм 8.1. Примечание 2. При обнаружении умеренной или выраженной регенеративной анемии, а также других признаков гемолиза, к которым можно отнести наличие сфероцитов, клеток-призраков, агглютинацию эритроцитов или увеличение количества телец Хайнца, можно уверенно предположить, что желтуха является надпеченочной. Важно помнить о том, что у пациентов с анемией возможно легкое или умеренное повышение активности ферментов печени.

Алгоритм 8.1. Примечание 3. Кроме минимального набора анализов и сбора подробного анамнеза, для выяснения очевидных причин гемолиза рекомендуются визуально-диагностические исследования брюшной и грудной полостей, а также анализы на инфекционные заболевания, чтобы оценить влияние факторов, которые могут послужить прямыми или косвенными причинами иммуноопосредованного гемолиза4. Проводить исследования с целью поиска более редких причин гемолиза, например наследственных дефектов эритроцитов, целесообразно только в том случае, когда все остальные возможные причины исключены.

Алгоритм 8.1. Примечание 4. У пациентов без признаков гемолиза, если уровень активности ферментов печени, свидетельствующих о повреждении гепатоцитов (АЛТ, АСТ), повышен так же, как и уровень ферментов, активизирующихся при холестазе (ЩФ, ГГТ), и даже превышает его, следует подозревать печеночную желтуху. У некоторых собак с достаточно тяжелыми хроническими заболеваниями печени может быть нормальный уровень активности ферментов печени, а у собак с вакуольными гепатопатиями более выражено повышение ЩФ. При существенном ухудшении функции печени у собак часто выявляются и другие отклонения в результатах биохимического анализа крови, характерные для первичных заболеваний печени, например снижение концентрации мочевины, альбумина, холестерола и глюкозы; также часто отмечается нарушение коагуляции.

Если у собаки внезапно значимо повысилась активность ферментов печени, необходимо проверить, нет ли токсического или инфекционного поражения печени, для чего следует собрать подробный анамнез, выяснив, имело ли животное доступ к каким-либо лекарственным препаратам или токсинам (более подробно это описано в главах 31 и 32). Безусловно, статус вакцинации — важный фактор, однако даже у полностью вакцинированных собак не исключены инфекционные заболевания, особенно лептоспироз. Если у пациента с желтухой наблюдаются соответствующие симптомы, например острое поражение почек или кровотечения (в том числе тромбоцитопения или иные нарушения коагуляции), необходимо обследовать его на лептоспироз.

Алгоритм 8.1. Примечание 5. Основы диагностики при обследовании пациентов с желтухой — УЗИ брюшной полости и гистологическое исследование печени. Тонкоигольная аспирация и цитологическое исследование полученного материала будут информативными при таких диффузных поражениях печени, как лимфома или большие новообразования, однако при хроническом гепатите или медной гепатопатии эти исследования часто оказываются бесполезными; кроме того, при фокальных поражениях печени или очаговом воспалении можно не получить информативного материала (см. главы 27 и 28).

Алгоритм 8.1. Примечание 6. В тех случаях, когда при первичном обследовании не удается обнаружить очевидную инфекционную, воспалительную, токсическую или неопластическую причину заболевания, следующим диагностическим шагом будет биопсия печени. Перед биопсией рекомендуется сделать коагулограмму5. Образцы печени лучше получать лапароскопически, однако в некоторых случаях может потребоваться диагностическая лапаротомия. Альтернативный метод взятия образцов — чрескожная биопсия под ультразвуковым контролем, если лапароскопия невозможна по тем или иным причинам. Более подробно методы биопсии рассмотрены в главе 27.

Алгоритм 8.1. Примечание 7. У собак с подпеченочной желтухой активность ферментов печени, свидетельствующих о холестазе (ЩФ, ГГТ), обычно, но не всегда, повышена более значимо, чем активность ферментов, свидетельствующих о поражении паренхимы печени (АСТ, АЛТ). Стандартный биохимический анализ крови может обнаружить гиперхолестеринемию, не сопровождающуюся снижением уровня альбумина, мочевины или глюкозы, если у пациента нет сопутствующих заболеваний.

А лгоритм 8.1. Примечание 8. При подозрении на подпеченочную желтуху следует выполнить ультразвуковое исследование брюшной полости, чтобы выявить первичную патологию. Необходимо внимательно исследовать органы брюшной полости, особенно печень, желчный пузырь, желчные протоки, дуоденальный сосочек, поджелудочную железу и окружающую ее брыжейку, а при необходимости взять образцы тканей. При выявлении разрыва желчных протоков или полной внепеченочной обструкции желчного протока вследствие холелитиаза, мукоцеле или стриктуры показано экстренное хирургическое вмешательство.

Алгоритм 8.1. Примечание 9. Наличие ультразвуковых признаков холецистита или холангита, к которым можно отнести утолщение стенки желчного пузыря, неоднородность внутреннего слоя желчного пузыря или расширение общего желчного протока6, не сопровождающееся полной обструкцией, является показанием к холецистоцентезу, чтобы получить образцы для цитологического и бактериологического исследований. Описаны случаи обнаружения простейших или грибков при цитологическом исследовании, хоть они и редки7, 8. Несмотря на то что риск осложнений при холецистоцентезе достаточно низок, это не рутинная манипуляция, и ее должен выполнять опытный специалист (см. главу 26).

Алгоритм 8.1. Примечание 10. Распространенной причиной подпеченочной желтухи вследствие обструкции желчного протока, которую часто упускают из виду, является панкреатит. Полезным диагностическим инструментом, обладающим высокой чувствительностью и специфичностью, для таких пациентов будет определение уровня панкреатической липазы DGGR и/или иммунореактивности панкреатической липазы собак9. Ультразвуковые признаки панкреатита выявляются примерно в двух третях случаев9, 10, однако имейте в виду, что на точность диагностики влияют качество УЗИ-аппарата и опыт специалиста, выполняющего исследование. Поэтому важно помнить о том, что отсутствие ультразвуковых признаков не исключает панкреатита, учитывая невысокую чувствительность данного метода. Заболевания желчного пузыря и желчных протоков рассматриваются в главе 35, а заболевания поджелудочной железы — в главах 18 и 19.

*Текст взят из книги: П. Уотсон «Заболевания печени и поджелудочной железы у собак. Алгоритмы диагностики и лечения» (М.: «Аквариум», 2025). В этой книге вы сможете найти самую исчерпывающую информацию по разным видам заболеваний, затрагивающих печень и поджелудочную железу у собак, методам диагностирования и способам лечения. Данный текст является собственностью издательства «Аквариум», может быть использован только в учебных и просветительских целях.