Патрик Лайнхэн. Болезни и солдаты. Глава 5. Часть 2
Германия 1743
В Войне за австрийское наследство Франция, Пруссия и другие державы стремились воспользоваться кризисом наследования у Габсбургов и захватить обширные территорий Австрии. Французская угроза Австрийским Нидерландам вызывала большую озабоченность Великобритании, и в течение трех лет британский экспедиционный корпус принимал участие в мучительно медленной и бессистемной войне, ознаменовавшейся всего двумя сражениями: при Деттингене в Баварии (27 июня 1743 года) и при Фонтенуа во Фландрии (11 мая 1745 года).
Можно сказать, что собственно кампания началась 23 мая 1743 года, когда 16 000 британских солдат, пройдя маршем более 270 миль от своих мест расквартирования во Фландрии, расположились лагерем близ Франкфурта-на-Майне и соединились с ганноверским и австрийским контингентами. Со своей базы в Ханау в Гессене Прагматическая армия (названная так потому, что сформировавшие ее государства признавали Прагматическую санкцию 1713 года, согласно которой Мария-Терезия была признана сувереном Империи Габсбургов) двинулась на юго-запад, вверх по узкой долине реки Майн, но была остановлена французами близ Ашаффенбурга и повернула обратно в Ханау. Маршал де Ноайль попытался преградить им путь к отступлению, но в Битве при Деттингене (27 июня 1743 года) был отброшен со «значительными потерями». На марше в Ашаффенбург войскам не хватало пайков: «Мы почти умираем с голоду», - жаловался один гвардеец. Причина нехватки продовольствия заключалась в том, что де Ноайль контролировал реку, а у британцев было всего 30 повозок на всю их армию, что означало, что больных и раненых пришлось бросить, когда британцы скрытно отступили в Ханау на следующий день после Битвы при Деттингене.
Крах позиций де Брольи в Баварии (побочное следствие Пражской катастрофы, обсуждавшейся ранее) вынудил де Ноайля перейти к обороне, предоставив Прагматической армии численностью около 60 000 человек возможность 16 августа продвинуться на запад, к Рейну, где она в течение месяца стояла лагерем в Вормсе. 25 сентября армия союзников двинулась вверх по реке, чтобы присоединиться к голландским войскам в Шпейере. Здесь союзники не смогли форсировать Рейн и 11 октября отступили к Майнцу. Восемь дней спустя британские войска разделились на дивизии и отправились маршем на отведенные им зимние квартиры в Австрийских Нидерландах.
До Деттингена армия была относительно здорова: всего 250 британских солдат были госпитализированы в летучий госпиталь в Виде и еще 500 - во временный госпиталь в Ашаффенбурге. Эти 500 человек были оставлены при поспешном отступлении и попали в плен к французам. Однако вскоре главный госпиталь в Фехенхайме оказался переполнен, поскольку британские войска, стоявшие лагерем в соседнем Ханау, стали страдать «большей частью от поноса». Прингл объяснял эту перемену тем, что летняя жара, способствовавшая потоотделению, теперь перемежалась с дождем, закупоривавшим поры. В ночь после Деттингена солдаты спали прямо на поле боя без палаток и под проливным дождем. За «несколько недель» около половины из них заболели дизентерией - этой «постоянной и смертельной лагерной эпидемией». Около 1500 заболевших были госпитализированы в больницу в Фехенхайме и:
Из-за этих людей воздух стал настолько загрязненным, что заразились не только остальные пациенты, но и врачи, санитары и другие работники госпиталя, а также большинство местных жителей. Вскоре добавился еще более тревожный недуг – тюремная или больничная лихорадка – частое следствие затхлого воздуха от скопления людей и животных. Эти два обстоятельства, действуя вместе, привели к большой смертности в деревне, как среди поселян, так и среди солдат. В то же время те из наших, кто был заражен дизентерией, но не был вывезен из лагеря, пускай и нуждались во многих удобствах, которые имелись в госпиталях, все же не страдали от этой лихорадки и обычно излечивались от поноса.
Дизентерия была спутницей лагеря. Прингл отмечал: «со времени нашего отъезда из Ханау дизентерия настолько заметно ослабла, что перемену можно было объяснить только тем, что мы оставили зараженные уборные, вонючую солому и нечистоты долгого лагеря». Джон Бьюкенен, хирург «Синих» (судя по всему, имеется в виду Королевский полк конной гвардии, имевший прозвище «Синие» - прим.Мещанина), отмечал, что к середине июля понос был полностью остановлен. Но уже к середине августа он «не мог вести записи», что, скорее всего, указывает на то, что в это время эпидемия была в разгаре, и у Бьюкенена не было времени или сил на ведение записей. Однако все, кто оставался в лагерном лазарете, выздоровели, за исключением квартирмейстера и одного солдата. Квартирмейстер «испускал чистую зловонную кровь», он «умер от этой заразы, и никакие лекарства ему ни в малейшей степени не помогли». Квартирмейстер утверждал, что все началось с того, что он «простудился» во время охоты. Как и Прингл, Бьюкенен отвергал некоторые распространенные диетические объяснения дизентерии, такие как употребление свежих фруктов или свежего мяса, и говорил о «сильной усталости и сильном дожде», которые наступили после Битвы при Деттингене. Дизентерия вновь «отступила» к концу августа, но на смену ей пришла «медленная лихорадка», которая «сопровождалась сильными головными болями, тревожностью, обмороками и общей слабостью», а также «постоянной сухостью» (жаждой). Пульс был настолько слабым, что кровотечение казалось «неправильным». Это похоже на описанную Принглом «желчную лихорадку» - ту загадочную осеннюю лихорадку, которая возникала между пиками дизентерии и тифа. К середине сентября Бьюкенен лечил дюжину человек, пораженных этой лихорадкой и размещенных в домах, примыкавших к лагерю. Другие больные, должно быть, были отправлены в госпиталь. Бьюкенен описывает рядового Рашуорта, который скончался с «севшим и надломленным голосом». Он «ел и пил то, что ему давали, но никогда ничего не просил». А рядовой Мунк «не хотел ни есть, ни пить, ни пробовать лекарства, говоря, что он уверен, что умрет, и умер в своей палатке.»
«Наши люди не любят госпиталь и предпочитают страдать от травм и из-за непогоды в полевых условиях. Они считают себя счастливчиками, если удалось переночевать в хлеву или в сарае».
Прингл приписывал эту «госпитальную лихорадку» загрязненному воздуху и, что особенно важно, отмечал, что те пациенты, которым посчастливилось избежать госпиталя в Фехенхайме, обычно выживали и выздоравливали. Бьюкенен вторил наблюдениям Прингла о госпитале в Фехенхайме. Те, кого отправили туда, могли излечиться от поноса, но они «заболевали лихорадкой и умирали» в этом месте, где царил «великий беспорядок» - звучит знакомо. Больные лежали «на соломе в амбарах, на конюшнях, в надворных постройках и т. д.». Немецкие князья не позволяли союзникам держать госпитали в своих главных городах, опасаясь заражения, и, очевидно, ландграф Гессенский не был исключением. Это означало, что использовать под госпитали крупные общественные здания было нельзя. Амбары и конюшни, из которых состоял госпиталь, «в теплую погоду отвратительно воняли, ежедневно появлялись тучи паразитов, так что поносы и лихорадки были повсеместными и смертоносными». Сначала болезнь была «средней тяжести», а ее развитие связывалось с «плохим воздухом и сезоном». Позже она стала «заразной» и «инфекционной» (Бьюкенен использует оба термина взаимозаменяемо). Те, кто ухаживал за больными, стали умирать «так быстро», что больные оказывались «брошены»: из четырнадцати помощников хирурга заболели почти все, а пятеро умерли. Эта больничная лихорадка, несомненно, была сыпным тифом. Это становится ясно видно из тех симптомов, которые перечислил Прингл: петехии и вибицесы (синевато-черные полосы, оставленные подкожным кровотечением), гангреноподобные «струпья», инфекционность (это «почти наверняка» поражало каждого пациента) и летальность: почти половина пациентов, поступивших в Фехенхейм, умерла.
Но худшее было впереди. Три тысячи пациентов остались в госпиталях после отступления британской армии. Большинство в Фехенхайме, а остальные в Бокенхайме и Остхофене, где госпитали были более просторными и здоровыми. Затем пациенты из трех этих госпиталей были собраны в новом главном госпитале в Нойвиде. Оттуда их отправили в Гент на «биландерах» (небольших двухмачтовых торговцах). Они должны были прибыть туда к середине декабря. Именно во время этого путешествия до того относительно здоровые пациенты из Бокенхайма и Остхофена «подхватили инфекцию». Половина пациентов умерла во время долгого путешествия, когда «лихорадка обрела новую силу из-за нехватки воздуха», а «многие» из добравшихся до Гента умерли вскоре после прибытия.
Прингл отметил, что эта болезнь имеет «сходство с чумой» в том смысле, что (каким-то образом) передается через одежду или постельные принадлежности. В подтверждение этой теории он сообщил, что пациентам, отправленным на «биландерах», были предоставлены старые палатки – в основном в качестве одеял, покрывал и прочего постельного белья. Позже торговец из Гента купил эти палатки, чтобы перешить их, и 17 из 23 подмастерьев, которых он нанял для этой работы, умерли от «той же болезни». Прингл был вплотную близок к выявлению реальной причины сыпного тифа, но запнулся на последнем препятствии. Джеймс Линд наиболее известен своими работами по цинге, но у него было также глубокое понимание сыпного тифа, или «тюремного недуга», и он смог предложить эффективные методы борьбы с ним. Он усомнился в том, что болезнь была вызвана и распространялась благодаря плохому воздуху, сославшись на разочаровывающие результаты экспериментов с проветриванием больниц. Линд обнаружил локальный и «отравленный» источник болезнетворных выделений - ядовитое зерно или «тельце», которое, по его (верному) мнению, можно было обнаружить в грязной одежде. В подтверждение этой гипотезы Линд отметил, что «несчастные негры», перевозимые в качестве рабов и содержавшиеся почти голыми, были менее подвержены «тюремному недугу», чем перевозимые уголовники или солдаты на десантных кораблях, одетые в грязные лохмотья.
Число умерших в госпиталях было серьезным: 640 скончались в Фехенхайме, 397 - в Нойвиде, 122 - в главном госпитале в Генте и по меньшей мере 2000 - во время переправы вниз по Рейну или вскоре после прибытия в Гент. Сюда не включены погибшие в госпиталях Бокенхайма и Остхофена, 500 больных, попавших в плен при Ашаффенбурге, а также множество солдат, умерших в лагерном лазарете в Ханау. Но даже так потери составляют, по крайней мере, 19,8% от общей численности британского контингента в 16 000 человек. Хотя число погибших было серьезным, в относительном выражении оно составило менее половины от числа французов умерших в Ломбардии в 1734-5 годах или в Руссильоне в 1674 году. Впрочем, между этими эпизодами есть серьезные различия – в 1734 года французы затянули кампанию на два месяца из-за дождей и холода. Кроме того, врачебное дело не стояло на месте, и даже за неполные десять лет госпитали стали лучше.
Португалия 1762-63
Большая франко-испанская армия вторглась в центральную Португалию в 1762 году. Это было частью политики «Фамильного пакта» - союза Бурбонов, направленного против колониальных и торговых интересов Великобритании. Задержки в ходе этого вторжения дали британцам время для отправки экспедиционных сил. Первая волна состояла из отряда драгун Бергойна и двух полков (Армстронга и Блейни), которые собрались в Корке. Второй корпус состоял из четырех пехотных полков под общим командованием Джона Кэмпбелла, 4-го графа Лаудона, которые отплыли с оккупированного британцами острова Бель-Иль-ан-Мер. Эти четыре полка прибыли в Лиссабон на третьей неделе июля. В итоге британский контингент составил более 5000 человек.
Лаудон должен был стать заместителем Вильгельма, графа Шаумбург-Липпе, одного из германских князей. 25 августа 1762 года войска Бурбонов осадили и захватили ключевую пограничную крепость Алмейда. Тем временем Липпе отправил отряд вдоль берега Тежу. 27 сентября этот отряд захватил врасплох испанский пограничный город Валенсия-де-Алькантара. Большинство британских пехотных полков первоначально дислоцировались вблизи главной базы в Абрантише в качестве резерва. Узнав о падении Алмейды, Липпе 2 сентября выступил на север, взяв с собой пять британских полков и оставив драгун Бергойна и Кроуфорда прикрывать границу между Порталегри и Вила-Велья. Липпе опасался нападения на Коимбру со стороны Алмейды – этот удар мог поставить под угрозу коммуникации между Лиссабоном и Порту. Это был изнурительный марш на расстояние около 112 миль, и из 3500 британцев, отправившихся с Липпе, только 737 в полном порядке достигли места назначения близ Коимбры – остальные, так или иначе, отстали. Однако здесь Липпе понял, что реальная угроза заключается в возможном марше сил Бурбонов на Тежу, и к 19 сентября он поспешил обратно в Абрантиш, а оттуда на запад, чтобы заблокировать этот удар. Четыре британских полка (полк Ламберта был оставлен в 50 милях к северу для охраны реки Альва) устремились на северо-восток к Масану и Собрейра-Формозе, где они показали «достойный восхищения вид». Затем Липпе выстроил линию обороны вдоль реки Зезери и удерживал ее до конца октября, когда из-за сильных дождей река разлилась, и переправы неприятеля можно было больше не опасаться. Месяц спустя Липпе сообщили, что было достигнуто соглашение о перемирии. Этот конфликт известен в португальской историографии как Guerra Fantástica или "Фантастическая война" и назван так из-за нереальности, «фальшивости» этой войны, в которой почти не было реальных боевых действий. Однако реальных маршей и реальных потерь было предостаточно.
Расположение госпиталей отражало общее направление продвижения армии вверх по Тежу вплоть до границы с Испанией, а также удары к северу и югу от этого основного направления. 22 июня для британских военнослужащих в Лиссабоне был открыт первый главный госпиталь под руководством доктора Уильяма Янга, которому помогали два врача, три хирурга и 18 помощников хирурга, чья относительная зарплата в двадцать, десять и пять шиллингов в день соответственно отражала профессиональный статус этих людей. Позже Янга перевели в Сантарен, куда в августе был перенесен главный госпиталь. При этом госпиталь в Лиссабоне остался. Он принимал больных из лагеря близ Коимбры, которых доставляли в Порту, а оттуда эвакуировали морем в Лиссабон. В остальном это был курорт для «симулянтов», а также хоспис для «неизлечимых и слишком тяжелых больных». Если посмотреть на расположение госпиталей в период с 27 октября по 5 ноября 1762 года, можно увидеть полдюжины полковых или летучих госпиталей, широко разбросанных там, где действовала армия или там, откуда она недавно ушла. Эти госпитали представляли собой «палатки позади позиций полка, устанавливавшиеся, когда поблизости не было городов». Реальные расстояния не отражают того, насколько широко были разбросаны эти госпитали на самом деле, если учитывать, что транспортировка по суше была крайне затруднена, а последним местом, где армия могла полагаться на речной транспорт, был Абрантиш. Госпитали в «Сан-Доминго» (судя по всему, Домингуш-да-Винья), Монталване и Порталегри были основными летучими госпиталями в конце октября и начале ноября, однако их размер то увеличивался, то уменьшался по мере того, как армия маневрировала туда-сюда. Сардуал, Понти-ди-Сор и Крату были просто местами на пути наступлений и отступлений, в которых отстававших оставляли под присмотром сержанта или помощника хирурга. Абрантиш был перевалочным лагерем и периодически выступал «временным» госпиталем, который находился «на полпути» между Сантареном и летучими госпиталями. По-видимому, была предусмотрена некая форма сортировки больных, при которой «легкие случаи» оставлялись для выздоровления на месте, а «тяжелые» «рисковали своей жизнью» во время восьмичасового путешествия по реке из Абрантиша в Сантарен. Представляли ли все эти разнообразные госпитали единую систему или скорее разрозненную мешанину? Ответ кроется в статистике заболеваемости и смертности, и на этот раз она адекватна.
*не очень понятно, как в пятитысячном контингенте могло быть одномоментно семь тысяч больных, причем это данные только по двум госпиталям. Возможно, речь все-таки идет о сотнях заболевших.
На графике числа пациентов в Лиссабоне и Сантарене видны два пика. Первый из них отражает наихудшие проявления лихорадок (в том числе «гнилостных») и поноса. Больничные листы из Абрантиша показывают, что из 54 заболевших «Буйволов» (Королевский восточнокентский полк) 13 были поражены лихорадкой, еще 13 - поносом, а один бедняга страдал от «поноса и лихорадки». «Поносом», конечно, была дизентерия, а «лихорадкой», скорее всего, малярия, поскольку бассейн Тежу являлся одним из четырех исторических очагов малярии в Португалии. Второй всплеск заболеваемости последовал за ухудшением погоды в середине октября и, без сомнения, свидетельствовал о продолжающейся, хотя и шедшей на спад эпидемии дизентерии и малярии, к которым присоединилась еще одна «лихорадка». Она была «злокачественной», «стремительной» и «очень заразной». Кроме того, она была смертельно опасной: 1 февраля офицер, оставленный с больными при эвакуации армии из Порталегри, жаловался, что недавно он потерял 23 человека из-за болезни и что скончались многие из оставшихся санитаров. Уильям Кадоган, врач, работавший в Лиссабоне, в записи от 21 октября сообщал о том, что выбыл из строя по болезни. В конце августа у него «случился сильный понос», но он уже начинал оправляться от «крайней слабости», когда в начале октября его госпитализировали.
...заболел самой злокачественной лихорадкой, которую когда-либо видел. Я не мог сомкнуть глаз в течение трех недель, не мог оставаться в постели, не мог бодрствовать достаточно долго, чтобы рассчитывать хотя бы на минутный сон. Наконец, с помощью лауданума я урвал несколько сбивчивых обрывков отдыха, но я не могу прийти в себя, у меня нет аппетита, и я не могу спать здоровым сном. Я ежедневно и ежечасно мучаюсь от нарастающей боли и становлюсь все слабее…
Кадогану было предоставлено разрешение вернуться домой, и он смог достаточно оправиться, чтобы начать жаловаться на конкурентов, претендовавших на его пост. Он умолял Лаудона «не позволять воронам есть меня до того, как я умру».
«Мы очень больны в течение уже некоторого времени, - сообщал Янг из Абрантиша 2 декабря, - и сейчас преобладает очень сильная лихорадка, которая уносит жизни многих». Однако вскоре после этого Янг говорит о том, что «наша болезнь здесь (несколько) ослабла», а лихорадки «уже не такие злокачественные». Однако он был совершенно не прав. График показывает, что число умерших продолжало расти более резко, чем когда-либо за эту кампанию, даже несмотря на то, что число госпитализированных действительно сократилось. Пик смертности пришелся на январь, самый холодный и влажный месяц в году – то же самое было в Ломбардии во время вспышки тифа в 1734-35 годах. Шестьдесят два пациента скончались в госпитале Сантарена в период с 8 по 30 января, двадцать один умер в Порталегри в период с 12 января по 3 февраля. Из Абрантиша поступали жалобы на «более частые, чем обычно» болезни и, особенно, на «злокачественные лихорадки», распространявшиеся среди военнослужащих в городе. Выделяя сроки и уровень заболеваемости среди прочих показателей, можно с достаточной уверенностью утверждать, что этот второй всплеск был в значительной степени вызван сыпным тифом.
Британцам надо отдать должное – им, в общем и целом, удалось справиться с полной трехфазной эпидемией, начавшейся с дизентерии и завершившейся сыпным тифом. Всего они потеряли из-за болезней около 800 человек. Чуть больше половины из них умерло в госпиталях Лиссабона и Сантарена, а остальные - в летучих госпиталях или во время перевозки на телегах по разбитым дорогам, или будучи упакованными, как сардины, в речных лодках. Эта цифра в 800 человек составляет около 15% от общей численности армии, что на 5% меньше, чем у британской армии в Германии в 1743 году, уровень смертности в которой, в свою очередь, составлял менее половины уровня смертности французской армии в Ломбардии в ту ужасную зиму 1734-1735 годов. Больничная смертность была, конечно, выше (пятая часть тех, кто покинул больницу Сантарена, сделали это в гробах), но не чрезмерной для того времени. Чем можно объяснить этот успех?
Кажется, главный госпиталь должен был послужить разносчиком сыпного тифа. Сменявшие друг друга директора госпиталя оказывали давление на местного коррехидора с целью выделения под госпиталь иезуитского колледжа в Сантарене. Это здание было достаточно большим, чтобы вместить 300 человек, располагалось на вершине крупного холма и было хорошо снабжено водой, однако Янгу пришлось довольствоваться зданием меньшего размера, способным вместить всего 120 пациентов, которые «нуждались во всевозможных предметах первой необходимости», причем почти половина из них лежала на полу. Кроме того, «многие старые дома находились в плохом состоянии» и не были защищены от сырости. В таких условиях можно было ожидать очень серьезной эпидемии сыпного тифа, и ключ к пониманию того, почему эта вспышка не стала по настоящему серьезной, можно найти на графике заболеваемости и смертности в Лиссабоне/Сантарене (см. рисунок 5.5). Вопреки здравому смыслу, число пациентов в этих госпиталях и покидавших их выздоровевших быстро сократилось во время самой тяжелой стадии эпидемии сыпного тифа.
Директор госпиталя, по-видимому, намеренно снизил количество пациентов, вопреки действующим распоряжениям о том, чтобы больные переводились в главный госпиталь как можно скорее. Янг умолял Лаудона позволить помощникам хирургов на местах судить, может ли эвакуация привести к смерти пациента, предупреждал о «неудобствах», связанных с транспортировкой больных, и указывал на то, что не менее четырнадцати больных недавно умерли по пути из Монталвана в Абрантиш. Он также поддерживал количество пациентов на низком уровне, выписывая выздоравливающих для восстановления сил на постой в город. К концу декабря в Сантарене было расквартировано почти столько же (390) выздоравливающих, сколько лежало больных в самом госпитале, и почти половина из этих выздоравливающих все еще были «непригодны к службе».
Подводя итог, можно сказать, что британцы удалось применить четкую, гибкую и комплексную систему, которая включала базовый госпиталь в Лиссабоне, главный госпиталь в Сантарене, госпиталь «подскока» в Абрантише и, наконец, летучие госпитали. Конечно, нужно понимать, что в эту систему не были включены множество мест, где небольшие группы больных были оставлены без присмотра и, как правило, ими пренебрегали. Об успехе системы можно судить по относительно низкой смертности во время напряженной кампании в труднодоступной сельской местности и незнакомом климате. Решительное стремление Янга сохранять численность пациентов в главном госпитале на низком уровне, должно быть, стало ключом к предотвращению полномасштабной эпидемии сыпного тифа и вызванной ею ужасающей смертности.
Этот опыт предвосхитил вывод Дональда Монро, который был поражен уровнем смертности в гвардейской бригаде в Падерборне зимой 1760/61 годов. 1-й и 3-й полки потеряли «несколько» (то есть, до трети) солдат из-за «злокачественной лихорадки», потому что их оставили в «особом» госпитале одних. И это произошло даже несмотря на то, что палаты были «настолько чистыми и хорошо проветриваемыми, насколько это было возможно», у пациентов были чистые постельные принадлежности, у каждого человека было «чистое исподнее», а пациенты были «размещены просторно». Колдстримская гвардия, или 2-й полк, и гренадеры оказались рассредоточены по частям в небольших переполненных госпиталях, и при этом потеряли сравнительно немного. Более откровенным был Жан Коломбье, который выражал сожаление по поводу того, что солдат без необходимости отправляли в стационарный госпиталь, где они подвергались «смертельной инфекции». Разве не было бы намного лучше, вопрошал он, если бы солдата лечил его собственный полковой хирург, «человек, которого он знает, человек, которого знают все, и которому все доверяют»?
Заключение (главы)
В начале рассматриваемого нами периода существовала общая тенденция отдавать предпочтение крупным стационарным госпиталям перед полевыми госпиталями, но уже через семьдесят лет врачи и, особенно, хирурги были не столь уверены в достоинствах главных госпиталей и беспокоились, что «грязный воздух» делает крупные госпитали более опасными, чем маленькие. Прингл отмечал:
Читатель вряд ли ожидает, что я буду причислять к числу главных причин болезней и смертности в армии то, что было предназначено для сохранения ее здоровья – сами госпитали. Это связано с дурным воздухом и другими неудобствами, связанными с их обслуживанием.
Улучшение общественной санитарии, повышение качества питания, а также прорывы в медицине привели к снижению смертности на Западе в последние десятилетия XIX-го века. Как обсуждалось в Главе 1, больница была необходимой предпосылкой для этих медицинских прорывов как место, где врачи могли практиковать и доказывать эффективность своих методов лечения. Однако, по словам Прингла, который был «величайшей фигурой в военной медицине XVIII-го века», антисанитария представляла собой огромную проблему именно в госпиталях, где изоляция больных (что было главной целью госпиталя) приводила к вспышкам болезней среди изолированных. Новая техника или технология в долгосрочной перспективе обычно оказывается лучше той, которую вытеснила. Но в краткосрочной перспективе новое часто работает хуже старого. Вспоминается, например, аркебуза, пришедшая на смену длинному луку, который был более точным и имел более высокую скорострельность. Упорство в применении новой технологии иногда требует иррационального оптимизма или всепоглощающей убежденности в том, что новый способ если и не намного лучше с точки зрения результата, то каким-то образом более уместен. Идея изоляции больных отражала не столько веру в то, что это приведет к лучшим медицинским показателям, сколько растущую нетерпимость к «беспорядку». Эта тенденция представляла собой нисходящий сверху вниз дисциплинарный импульс, направленный на сдерживание и регулирование – одеть солдата в форму, вымуштровать его, сосчитать, удержать от безобразий, убрать женщин из его лагеря или казармы.
Военные госпитали фактически не могли излечить основные заболевания, которые в действительности не могли быть побеждены без антибиотиков. Становившаяся все более популярной медицина Гиппократа, продвигаемая Принглом, Линдом и Коломбье, уделяла большое внимание окружающей среде и, в частности, дурному воздуху. Эта миазматическая теория, которая сохранялась до появления Пастера и микробной теории, принесла некоторую побочную пользу, поскольку способствовала санитарии и поддержанию чистоты в лагере. С другой стороны, миазматическая парадигма скрывала истинную причину, например, сыпного тифа, и только к концу рассматриваемого периода Джеймс Линд начал подозревать, что сыпной тиф распространяется не по воздуху. Продолжающееся и даже нарастающее использование кровопусканий, слабительных и рвотных средств воплощало собой хотя бы успокаивающий ритуал. Однако лишение свободы (а военный госпиталь представлял собой тюрьму, охраняемую вооруженной охраной) и изоляция госпиталя представляли собой совершенно вредное нововведение.
Плохая больница хуже, чем отсутствие больницы, ведь в таком случае она действует, как «усилитель эпидемии». Подобное случилось, например, в 1976 году в фатально отсталых миссионерских больницах в Ямбуку и Мариди в Заире, где Эбола передавалась с помощью таких механизмов, как грязные иглы. Так была заражена почти половина пациентов, обратившихся с другими жалобами. Однако иногда даже хорошая больница была хуже, чем отсутствие больницы – если воздух этой больницы, как это обычно (неправильно) понималось, вызывал сыпной тиф.
Учитывая распространенность ятрогенных заболеваний в военных госпиталях, справедливо поставить следующие вопросы. Насколько эффективна была медицинская помощь в сравнении с наносимым госпиталями вредом, иначе говоря, в госпиталях в основном лечили или убивали? Имелась ли динамика в этом соотношении – становилась ли медицинская помощь более или менее эффективной с течением времени?
Ответ следует искать в показателях смертности. Справедливое наблюдение, что «госпиталь госпиталю рознь» имеет смысл сейчас отбросить. Какими бы фрагментарными и неадекватными ни были данные, статистическую оценку того, сколько умерло по сравнению с тем, сколько было выписано, проводить нужно. Врач Джон Миллар утверждал, что в британской армии во время Войны за австрийское наследство погибла «почти половина больных». Монро раздраженно обвинял Миллара в изготовлении «поддельных учетных документов», но его опровержение неудовлетворительно. Он запутывает, утверждает, что в течение невероятно долгого периода не было смертей, а затем заявляет, что записи, которые могли бы подтвердить его правоту, были сожжены – «мою домашку съела собака». Соответствующий показатель для Семилетней войны составлял одну треть, что очень близко к оценке Коломбье в 30% для французской армии в той же войне. И это очень хороший результат – на начальном этапе Войны на Пиренейском полуострове (1808-1814) уровень смертности в британской армии достигал 60%, хотя впоследствии он снизился. Эти оценки относятся ко всем госпиталям, от стационарных до лагерных лазаретов, а достоверные данные по стационарным госпиталям показывают, что выписалось гораздо больше, чем умерло. Однако есть несколько моментов, на которые следует обратить внимание, прежде чем пытаться определить общие закономерности прогресса или чего-либо еще.
Британские госпитали, похоже, становились «более опытными» во время войн только для того, чтобы в мирное время полностью забывать об этом мучительно накопленном опыте и нововведениях. С первых крупномасштабных сухопутных операций Войны за австрийское наследство на континенте в 1742 году и до конца 1743 года в госпитали было отправлено 6104 человека, из которых 20,3% умерли. Однако с начала 1744 года и до конца войны в 1748 году в госпитали поступили еще 24 612 британских солдат, и только 9,8% из них погибли. Итоговый показатель в таблице составляет 11,88%, что является средним значением более ранних и более поздних показателей. Конечно, возможно, что более высокая смертность в начале каждой войны отражает не изменения в медицинском обслуживании, а преобладание необученных новобранцев в недавно сформированных или расширенных армиях, которые (новобранцы) были более уязвимы перед деморализацией и массовыми болезнями.
Второй момент – это та самая явная вариативность госпиталей и их уровня. Испанцы и голландцы были лидерами в области медицинского обеспечения на протяжении большей части XVII века, но в последние десятилетия того столетия их обогнали Франция и Великобритания. Пруссаки отстали больше всех, и медицинские услуги в армии Фридриха Великого в значительной степени оказывали фельдшеры или цирюльники-хирурги. Однако тут важно правильно понимать, например, низкие показатели смертности во французских госпиталях на Нижнем Рейне в 1761-62 годах: если сложить умерших (2435) и выписанных (37 609), то смертность составит всего 6%, однако известно, что директорам госпиталей было запрещено принимать солдат, пораженных «неизлечимой болезнью». Это, разумеется, снижает уровень смертности в госпиталях, но не отменяет гибели этих людей без официального учета. Более того, два других примера, связанных с французскими госпиталями во время Семилетней войны, показывают, напротив, очень высокий уровень смертности. Уцелевшие корабли экспедиции графа Дюбуа де ла Мота к острову Кейп-Бретон зашли в Брест 3 ноября 1758 года и отправили своих больных тифом моряков и солдат в местные военные и военно-морские госпитали. Болезнь продолжала свирепствовать еще три месяца, пока совершенно внезапно не утихла в начале февраля. Общее число моряков, умерших к тому времени в переполненных госпиталях, составило 2518 по сравнению с 5842, которые были выписаны. Второй пример связан с графом де Клермоном, который принял командование французскими войсками, оккупировавшими Ганновер, в середине февраля 1758 года. Он живо описал осмотренные госпитали в до боли знакомых выражениях:
Одни только грязь и вонь убили бы даже самого здорового человека. Почти все врачи, хирурги и обслуга больны, и многие из них умерли. Здесь нет кроватей, простыней, лекарств, а иногда даже бульона.
Во время Войны за испанское наследство в период с 26 мая по 3 октября 1706 года в главный госпиталь Барселоны поступило 545 английских солдат, в основном из полков Уильяма Бретона и сэра Чарльза Хары. Около 38% записей о них заканчивались пометкой «умер» (obita). А вот из тех арагонских, каталонских и английских солдат, которые поступили в главный госпиталь Валенсии в июне того же года, умерло только 14%.
Вердикт Коппермана о британских военных госпиталях: «некоторый прогресс, некоторый регресс и, в конце концов, туманное наследие», справедлив для всех стационарных госпиталей того времени.
Заключение (книги)
Я понимаю и признаю, что каждый рассмотренный пример является уникальным и самобытным, однако пришло время все же сделать обобщение. В совокупности эти примеры действительно говорят нам кое-что о том, какие смертоносные эпидемии поражали европейские армии в военное время, сколько обычно заболевало этими болезнями и сколько умирало. По ним так же можно сделать вывод о том, какие стратегические, тактические или материально-технические обстоятельства с наибольшей вероятностью вели к возникновению эпидемии.
Этому исследованию предшествовало убеждение в том, что различия в показателях заболеваемости и смертности в разных случаях будут в значительной степени объясняться разнообразием тактических сценариев и вызовов, возникавших при размещении лагерей, а также при осадах и маршах. Ожидалось, что именно осады и марши будут представлять собой наиболее серьезные проблемы. Во время осад неподвижность осаждавших и осажденных приводила к скоплению грязи, что увеличивало вероятность заражения пищи мухами. Осаждавшие и осажденные также часто были замкнуты в ограниченном пространстве, что увеличивало риски заражения в современном смысле этого термина, а именно передачи болезнетворных веществ от человека к человеку. На марше, и особенно при вынужденном отступлении от соприкосновения с врагом, эпидемия могла перерасти в настоящую катастрофу, поскольку безнадежных больных бросали, а те, кто еще мог идти, часто отставали и выпадали из колонн, находя свою смерть на обочинах дорог.
Тем не менее, график в Главе 4 (см.ниже), на котором приведены траектории смертности в разных случаях, показывает, что второе и третье по резкости падения на самом деле произошли в лагерях в Сен-Жане и Дандолке соответственно. Поход Миниха в Крым, через него и обратно в 1736 году демонстрирует самое резкое падение из всех*, но и в этом случае можно говорить о лагерной эпидемии, поскольку болезнь, судя по всему, достигла своего пика во время шестинедельной стоянки лагерем близ Перекопа, последовавшей за изнурительным маршем из Бахчисарая. К этим примерам лагерных эпидемий можно было бы добавить опыт французских полков, расквартированных в Рейнской области и Ломбардии зимой 1734-35 годов, которые потеряли от 30% до 60% своей численности. Длительные стоянки были центральным элементом типичной стратегии того времени, основанной на ограниченных территориальных амбициях и пропитании армии за счет вражеской территории. Эту стратегию можно коротко описать формулой "занять, окопаться и ждать", и она не могла не приводить к большому количеству заболевших.
*собственно, на рисунке 4.7 видно, что самое резкое падение было в Дандолке в 1689 году (см.Главу 2). Другой разговор, что период смертности во время Крымского похода Миниха был продолжительнее, чем в Сен-Жане и Дандолке. Так или иначе, на общий вывод это обстоятельство не влияет.
Также, не удается установить предположенную Принглом зависимость между уровнем заболеваемости и временем завершения сезона кампании. Прингл рекомендовал завершать кампанию в Северной Европе не позднее середины октября, и именно так поступили англичане в Ирландии (1689), а также французы и британцы в Рейнской области (1734 и 1743). Тем не менее, все эти армии продолжили сильно страдать от эпидемий.
Более убедительные доводы можно привести в подтверждение теории о том, что восприимчивость к болезням могла быть обусловлена составом армии. Было ли в рядах армии много необстрелянных новобранцев, как это обычно бывало в начале войн? Например, в армии Шомберга в Сен-Жане были тысячи молодых ополченцев, которые оказались особенно восприимчивыми к "maladie du pays" (тоске по родине), которую не следует путать с "местной болезнью", поразившей армию Шомберга в Дандолке. Кроме того, во втором случае армии не хватало сплоченности, причем не только потому, что это были многонациональные силы, или потому, что в рядах скрывалось тревожно большое количество политически неблагонадежных офицеров и рядовых, но и потому, что полудюжиной полков (которые оказались самыми пострадавшими от болезней) командовали полковники, не имевшие никакой связи с теми местностями, откуда вербовали солдат для этих полков.
Могут ли распространенные или доминирующие заболевания объяснить показатели заболеваемости и смертности? Применение современной диагностической категории к брюшному тифу или любому другому заболеванию осложняется склонностью врачей эпохи "старого режима" воспринимать комплексную эпидемию за одну-единственную переменчивую болезнь, которая мутировала в зависимости от сезона, лечения и обстоятельств. Мы видели, что, например, Morbus Hungaricus передавался под разными названиями, в зависимости от того, добирался ли он до головы или горла. Диарея незаметно трансформировалась в лихорадку, а последняя приобретала все более мрачные градации от "желчной" до "гнилостной" и "злокачественной", в зависимости от ухудшения "качества воздуха". Следует кое-что сказать об обобщенном представлении врачей того времени о лагерных болезнях, потенциально образующих единый сезонный континуум, при котором "кровавый понос" отмечает начало всплеска заболеваемости и смертности (с середины августа), а "злокачественная лихорадка" - его конец (в январе или феврале). Понос и злокачественная лихорадка могут быть отнесены к современным диагностическим категориям, но между ними со временем возникла неясная болезнь, в которой иногда можно распознать малярию или брюшной тиф. Опыт Полка Зоммерлатта после отправки в Вишниц и Оршову являет собой недвусмысленный случай эпидемии малярии. Распознать брюшной тиф оказалось труднее, поскольку симптомы, отличающие его от дизентерии, а именно продолжающаяся лихорадка и петехии, очень похожи на симптомы сыпного тифа. Однако вывод о брюшном тифе можно сделать, если есть вероятный механизм распространения, такой, как река Тек и ее притоки, загрязненные стоками из лагеря в Сен-Жане в 1674 году.
Но, пожалуй, хватит рассуждений. В таблице 6.1 большинство рассмотренных примеров ранжированы в порядке возрастания тяжести и каждому из них присвоено одно или, самое большее, два основных заболевания. Таблица 6.1 показывает, что чума была самой смертельной болезнью из всех. Почти в 60% случаев смерть наступала всего через несколько дней после появления бубонов, в то время как легочный вариант приводил к летальному исходу почти всегда. Однако бубонная чума медленно отступала, и наше единственное исследование этой болезни касается вспышки в Риге в 1709-1710 годах, которая была едва ли не последней в Балтийском регионе. Ко времени вспышек, уничтоживших две трети русских войск, расквартированных в Очакове и Кинбурне на Черноморском побережье в 1737-38 годах, чума отступила к своему первоначальному очагу в понтийских степях. Таблица 6.1 также показывает, что одна только дизентерия вызывала ежемесячную смертность в размере 6-10%, за исключением британских войск в Португалии в 1762 году. Это исключение отражает реальный прогресс в области медицинского обслуживания. Таблица 6.1 далее показывает, что ежемесячная смертность от тифа была на уровне 10-20%, за исключением британских войск в Германии в 1743 году, что, возможно, также демонстрирует растущее превосходство британской военной медицины по сравнению с военной медициной ее союзников и врагов.
Отсутствие оспы в таблице 6.1 является неожиданным, учитывая, что она была смертельной (и для взрослых, и особенно для детей), и в течение рассматриваемого периода становилась все более распространенной. В Главе 3 рассказывалось о том, как Зальцман и Баумлер, наряду с другими врачами, внимательно наблюдали за симптомами эпидемии, поразившей французскую и имперскую армии в Рейнской области летом и осенью 1734 года. Оспа вызывает характерную сыпь, которая прогрессирует до волдырей, наполненных гноем. Эти врачи могли отличить оспу от петехий, и им было ясно, что эпидемия натуральной оспы в значительной степени прекратилась незадолго до начала кампании 1734 года. То есть, если бы оспа была основным компонентом этой или других вспышек лагерных заболеваний, можно было бы ожидать, что врачи и хирурги обратили бы внимание на этот факт. Они этого не сделали.
Оспа должна была найти оптимальные для себя условия в военных лагерях с их "хаосом, скученностью и постоянным притоком восприимчивых жертв". И известно, например, что половина личного состава континентальной экспедиции, вторгшейся в Канаду в 1776 году, была "уничтожена" оспой: "Наших несчастий в Канаде достаточно, чтобы растопить даже каменное сердце", - сокрушался Джон Адамс, добавляя, что "оспа терзает нас в десять раз сильнее, чем британцев, канадцев и индейцев вместе взятых". Большинство британских солдат действительно оказались невосприимчивы к оспе, поскольку она долгое время была традиционной детской болезнью, которой они переболели. Приобретенный иммунитет может объяснить, почему оспа, по-видимому, не была основной лагерной болезнью европейских армий.
Подводя итог, можно сказать, что более высокая смертность в таблице 6.1 подтверждает, что это была "эпоха сыпного тифа". Ключом к объяснению показателей смертности является понимание условий, которые привели к возникновению этой, самой смертоносной из лихорадок.
В начале рассматриваемого периода из всех «неестественных» состояний главным считалась перемена диеты. Именно этой переменой чаще всего объясняли болезни. Однако со временем такой взгляд начал отступать, хотя среди непрофессионалов это происходило медленно. В донесениях полковника Густава Эрнста Альбедилла из Риги от 30 мая и 6 июня 1710 года содержатся жалобы на завышенные цены на продовольствие и на то, что солдаты едят туши павшего скота, а также кошек и собак. Миних первоначально обвинял в эпидемиях в Очакове и Кинбурне голод. Для таких утверждений были некоторые основания. Цинга часто становилась результатом диеты, основанной на соленом мясе и сухарях и лишенной фруктов и зелени. Она была наиболее распространена на полуостровных и островных базах, таких как Гибралтар, Бель-Иль-ан-Мер, или в прибалтийских гарнизонах. Более того, известно, что голод может влиять на продолжительность и тяжесть дизентерийных заболеваний, однако не до конца понятно, делает ли голод более восприимчивым к развитию этих заболеваний. После того, как главным «неестественным» состоянием в восприятии врачей стал воздух, а не диета, появилась более полезная теория и более эффективная практика. Неприятные запахи были обонятельным проявлением «миазмов», и «лагерь обычно можно было обнаружить по его запаху задолго до того, как он появлялся в поле зрения». Отвращение к таким зловонным испарениям привело к важным изменениям в санитарии лагерей – мы это обсуждали на примере Сен-Жана (Глава 2) и Белграда (Глава 3). В конце концов, появились кодексы, подобные ганноверскому, который гласил, что если (когда) вспыхивает дизентерия, лучше всего переместиться, но если это невозможно, «отхожие места следует рыть очень глубоко и каждый день засыпать экскременты землей». В итоге, правила, предписывавшие солдатам испражняться в специально отведенных отхожих местах в виде длинных траншей, если они соблюдались, позволяли снизить вероятность загрязнения грунтовых вод, ручьев или рек и мешали переносу болезнетворных микроорганизмов мухами на пищу.
Данные по вспышкам дизентерии могут показать, насколько эти правила соблюдались, а насколько их постоянное воспроизведение и уточнение было признаком сохранявшейся актуальности проблемы. Девять примеров таких вспышек в лагерях расположены в хронологическом порядке в таблице 6.2. Они демонстрируют общую тенденцию к снижению заболеваемости. Четвертый пример в списке - довольно типичный ранний пример, когда пик заболеваемости достиг 30%. Во время своей итальянской кампании 1702 года Луи-Жозеф де Бурбон, герцог Вандом, оставил около половины своей армии в лагере к северу от Мантуи, а другая половина стала его полевой армией. 15 августа австрийцы напали на укрепленный лагерь Вандома в Луццаре, на южном берегу реки По. Французы отбивали многократные атаки и фактически стояли лагерем прямо на поле боя в течение 54 дней, до 4 ноября. «Огромное число» погибло от кровавого поноса, и к октябрю в Луццаре каждый день хоронили «потрясающее» количество людей. Болезни были сильнее всего распространены в кавалерии, и к концу сентября три четверти солдат в четырех полках выбыли из строя. Непропорционально высокая заболеваемость среди кавалеристов наводит на мысль, что проблема действительно заключалась в дизентерии, переносимой мухами, поскольку, как уже отмечалось, мухи питали особое пристрастие к конскому навозу, который скапливался в расположении кавалерийских полков.
Предпоследний пример противоречит тенденции снижения заболеваемости. Три пехотных батальона гвардии прибыли в лагерь Варбург в Вестфалии 25 августа 1760 года и оставались в этом большом лагере немецких и британских войск до 11 декабря. В течение нескольких месяцев непрерывно шел дождь, и разразилась «сильная болезнь» (диарея, дизентерия и «злокачественная лихорадка»), так что к моменту оставления лагеря половина солдат в гвардейской бригаде были «непригодны к службе». Таким образом, Варбург был исключением в силу погодных условий и продолжительности стоянки. Командующий британской экспедицией в Португалию два года спустя считал своих солдат «очень больными», когда из строя выбыл каждый пятый. При планировании этой экспедиции было учтено, что армия в 6000 человек (фактически около 5500) должна была обеспечить 800 больных, или чуть более 13% от общего числа. По словам Уильяма Янга, старшего врача экспедиции, пропорция больных к здоровым «редко» превышала эту, если только армия не стояла лагерем до мая, после сентября или просто в течение «длительного времени». Но что значит «длительное время»? Прингл говорил о том, что в конце лета армии должны переносить лагерь два раза или более. Именно в этот период начинает распространяться «понос», оставляющий после себя «лагерную грязь», «гнилостные выделения», «пары» загрязненной воды, уборных и гнилой соломы.
Общая тенденция, выявленная в таблице 6.2, заключалась в снижении распространенности дизентерии. И следует напомнить, что это впечатляющее улучшение произошло в эпоху, когда численность полевых армий более чем удвоилась, что было связано с более рациональным и эффективным управлением профильных военных ведомств. Более того, в это время армии стали находиться в поле дольше: они редко наслаждались передышкой в последние дни лета и чаще продлевали свои марши и маневры до ноября. Пик распространенности дизентерии был решающей переменной, поскольку не одна болезнь, даже такая опасная, как сыпной тиф, приводила к росту смертности, а, скорее, взаимодействие дизентерии и сыпного тифа приводило к тому, что заболеваемость и смертность в военное время, пик которых приходился на конец лета и осень, зимой продолжали расти, а не падали. При подсчете умерших в Виваресском полку во время Войны за польское наследство ярко выраженный пик приходится на декабрь 1734 года. Этот всплеск в зимнее время, хотя и не являлся регулярным или даже ожидаемым, все же происходил слишком часто, чтобы его можно было считать аномалией. Одновременно со снижением распространенности дизентерии регулярные армии в своем стремлении преодолеть «беспорядок» эпидемий и остановить заразу пришли к концепции сбора больных в крупных госпиталях, что создавало условия для развития эпидемий сыпного тифа. Таким образом, одно новшество – госпитализация - работало против другого новшества – санитарии - поддерживая заболеваемость и смертность на устойчиво высоком уровне. Не было особого прогресса, которому можно было бы радоваться, но не было и регресса, о котором можно было бы сожалеть.
***
Перевод Мещанина.
Для желающих поддержать меня монетой номер карты Сбербанка: 2202 2050 3032 0201.
Также я пишу художественные произведения и публикуюсь на Litres. Моя авторская страничка для интересующихся.