Синдрома Жильбера с проявлением острого холецистита

Мужчина, 38 лет, поступил с жалобами на внезапную боль в верхней части живота, сохраняющуюся в течение трёх дней. Его состояние сопровождалось желтушным окрашиванием кожи и склер, повышением температуры тела и изменением цвета мочи.

Хотя синдром Жильбера (СЖ) – это доброкачественное наследственное заболевание, характеризующееся эпизодами повышения уровня билирубина, его сочетание с острым холециститом представляет собой диагностический вызов. Обычно пациенты с СЖ не нуждаются в лечении, однако в данном случае клиническая картина оказалась более сложной.

Уникальность случая

Уникальность этого клинического наблюдения заключается в сочетании двух патологий – хронического наследственного синдрома Жильбера и острого воспалительного процесса желчного пузыря (холецистита). На фоне инфекционного процесса резко повысились показатели билирубина и печёночных ферментов, что изначально вводило в заблуждение и могло привести к ошибочной диагностике гепатита или механической желтухи. Дифференциальный диагноз потребовал проведения тщательной лабораторной диагностики и молекулярно-генетического тестирования.

Пациент и жалобы при поступлении

Мужчина 38 лет обратился в приёмное отделение с жалобами на:

• Острую боль в правом подреберье.
• Лихорадку и озноб.
• Желтушность кожи и слизистых.
• Потемнение мочи.

Боли не зависели от приёма пищи, не иррадиировали и имели умеренную интенсивность. В анамнезе пациента отмечались эпизоды желтухи склер с юношеского возраста, которые ранее считались физиологическими и не вызывали опасений.

Переживания пациента

Для мужчины, ведущего активную жизнь и не имевшего ранее серьёзных проблем со здоровьем, внезапное ухудшение самочувствия стало шоком. Желтушность, изменение внешнего вида и симптомы, указывающие на серьёзное заболевание печени, вызвали тревогу и страх. Пациент открыто высказывал опасения по поводу онкологии или необходимости хирургического вмешательства. Перспектива хронического заболевания печени или даже трансплантации печени, казавшаяся ему возможной на момент поступления, вызывала сильный стресс и тревожность. Только после проведения диагностики и получения объяснений он смог почувствовать облегчение.

Лабораторные данные и их интерпретация

При госпитализации были выявлены следующие отклонения в лабораторных показателях:

Лейкоциты: 10,20 × 10⁹ /л (незначительный лейкоцитоз, указывающий на воспалительный процесс).

• Гемоглобин: 124 г/л (в пределах нормы, анемия отсутствует).
• Эритроциты: 2,27 × 10¹² /л (умеренное снижение, вероятно, связано с общим состоянием).
• Тромбоциты: 244 × 10⁹ /л (норма).
• С-реактивный белок (СРБ): 3,15 мг/л (свидетельствует о воспалении).
• АСТ: 1173 Ед/л (резкое повышение, свидетельствует о повреждении печени).
• АЛТ: 804 Ед/л (значительное увеличение, характерно для гепатоцеллюлярного повреждения).
• ЩФ: 145 Ед/л и ГГТ: 241 Ед/л (умеренное повышение, может быть связано с холестазом).
• ЛДГ: 824 Ед/л (увеличение при воспалительных и разрушительных процессах в печени).
• Общий билирубин (TBiL): 220,0 мкмоль/л (норма до 21,0 мкмоль/л).
  • Прямой билирубин (DBiL): 71,5 мкмоль/л.
  • Непрямой билирубин (IBiL): 148,5 мкмоль/л.

На первый план выходило увеличение непрямого билирубина (IBiL), что типично для синдрома Жильбера. При этом вирусные гепатиты и аутоиммунные заболевания печени были исключены по данным серологических тестов.

Дополнительные обследования (КТ и ЭРХПГ) показали отсутствие камней и расширения желчных протоков, что также исключило механическую желтуху.

Генетические исследования

С целью подтверждения диагноза было проведено молекулярно-генетическое исследование гена UGT1A1, ответственного за синтез фермента уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы 1A1. Этот фермент обеспечивает конъюгацию билирубина в печени.

У пациента обнаружили три мутации:

• c.-3275 T>G в некодирующей области (гомозигота).
• c.-53_-52dupTA в промоторной области (гетерозигота).
• c.686C>A (p.Pro228Glu) в первом экзоне (гетерозигота).

Эти мутации нарушают функцию фермента, снижая его активность до 30% от нормы, что и приводит к хронически повышенному уровню непрямого билирубина.

Лечение и исход

Пациент получал:

• Противоинфекционную терапию для купирования острого холецистита.
• Спазмолитики и анальгетики.
• Гепатопротекторы и препараты, снижающие билирубин.
• Кислотоснижающие средства для защиты слизистой желудка.

Хирургическое лечение не проводилось, так как отсутствовали показания по результатам КТ и ЭРХПГ. Состояние пациента стабилизировалось, уровень билирубина начал снижаться, а ферменты печени постепенно вернулись к норме. Пациент был выписан под амбулаторное наблюдение.

Краткий обзор болезни и лабораторных особенностей

Синдром Жильбера (СЖ) – наследственное доброкачественное заболевание печени, связанное с мутацией гена UGT1A1, приводящее к снижению способности печени связывать билирубин и выводить его из организма. Клинически проявляется эпизодами желтухи, чаще на фоне стрессов, инфекций, голодания или физических перегрузок. Диагноз устанавливается на основании повышенного уровня непрямого билирубина при нормальной функции печени и подтверждается молекулярно-генетическим исследованием.

В лабораторных анализах ключевыми признаками являются:

• Повышение общего и непрямого билирубина при нормальных или минимально изменённых уровнях печёночных ферментов (при изолированном СЖ).
• Отсутствие признаков гемолиза (нормальные показатели гемоглобина, отрицательный тест Кумбса).
• Исключение вирусных и аутоиммунных заболеваний печени.

Значение своевременной диагностики

Этот случай демонстрирует важность своевременной диагностики синдрома Жильбера, особенно при сочетании с острыми воспалительными заболеваниями органов гепатобилиарной системы. Точное определение природы гипербилирубинемии позволяет избежать ненужных инвазивных процедур, таких как биопсия печени, и лишнего медикаментозного вмешательства.

Генетическое тестирование при необъяснимой желтухе является важным инструментом современной лабораторной диагностики. Оно позволяет установить точный диагноз, предотвратить ошибочное лечение и назначить персонализированную терапию с учётом особенностей метаболизма пациента. При синдроме Жильбера пациентам рекомендуется вести здоровый образ жизни, избегать факторов, провоцирующих повышение билирубина, и регулярно контролировать функции печени.

Источник кейса: журнал Clinical Case Reports

Перевод клинического случая предоставил - врач клинической лабораторной диагностики Зайцев Евгений Геннадьевич