Патологии маточных труб в гинекологии: от воспаления до непроходимости

Акуленко Елена Олеговна, врач-акушер-гинеколог, репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики, заведующая отделением ВРТ ООО «Центр ЭКО» г. Орел

Ведущей причиной женского бесплодия является трубно-перитонеальный, частота которого не имеет тенденции к снижению. Это связанно в первую очередь с возрастанием воспалительных заболеваний придатков матки, когда нарушается функция маточных труб, происходит образование перитубарных спаек и окклюзия маточных труб.

Г.Фаллопий в 1561 году в книге Observationes anatomicae» описал полностью анатомию маточной трубы, назвав ее tubauteri, и правильно сумел оценить физиологическое значения маточной трубы. Отсюда название - «фаллопиевы трубы», представляющие собой парный, расположенный по обеим сторонам от дна матки трубчатый орган. Маточные трубы отходят от дна матки в области верхнего угла справа и слева и направляются сначала горизонтально. Подходя к нижнему полюсу яичника, трубы проходит впереди него, затем огибая верхний его край, полностью закрывает яичник собой и своей брыжейкой. Длина маточной трубы составляет в среднем 10-12 см, ширина 0,5 см. При отхождении от матки она относительно тонкая, затем постепенно расширяется и заканчивается на брюшном конце воронкой.

Различают 4 основных отдела маточной трубы: маточную или интерстициальную часть, перешеечная часть, ампулярный отдел, фимбриальная часть.

Стенка маточной трубы состоят из 4 тканевых слоев:

• серозной оболочки:
• подсерозной оболочки (рыхлой, соединительнотканной, встречающейся непостоянно);
• мышечной оболочки (состоящей из наружного и внутреннего продольных пучков и среднего циркулярного);
• слизистой, которая образует в просвете трубы продольно расположенные складки.

Серозная оболочка маточной трубы состоит, из 6 морфологически обособленных и последовательно расположенных слоев и имеет поверхностный волнистый коллагеновый слой, что делает возможным одним участкам органа удлиняться, другим - укорачиваться. В мышечной оболочке маточной трубы различают два слоя: внутренний циркулярный и наружный продольный. Сокращение продольных и циркулярного слоев мышечной оболочки маточной трубы приводят к его перистальтическим и антиперистальтическим движениям, обеспечивая транспортирование яйцеклетки в матку. Слизистая оболочка маточной трубы является непосредственным продолжением эндометрия матки, имеет многочисленные продольные складки, прилежит к мышечному слою. В начале пролиферативной фазы и в конце секреторной фазы менструального цикла эндосальпинкс тонкий, а его максимальная толщина совпадает с преовуляторным пиком эстрогенов.

Значение ресничного эпителия наиболее выражено в ампулярной части, где просвет маточной трубы значительно шире, а толщина мышечной выстилки до пяти раз меньше, чем в перешейке. В пределах этой выстилки плотность мерцательных клеток наибольшая а прилегающие складки слизистой оболочки - высокие и ветвистые. В маточной трубе удержание яйцеклетки происходит при активном участии ресничек - имеет место компактизация кумулюса яйцеклетки, он уменьшается в диаметре и становится способен на адгезивные контакты с эпителиоцитами. За дальнейшее продвижение яйцеклетки по маточной трубе отвечают ресничные клетки.

Учитывая анатомические и функциональные особенности маточной трубы, яйцеклетки может задержаться в ампулярном отделе маточной трубы на 12 часов, чтобы дождаться оплодотворения. Затем эмбрион проходит расстояние 9-10 см за 4 суток и попадает в полость матки на стадии морулы. Частота мерцания ресничек влияет на скорость продвижения эмбриона, и если яйцеклетка попадает на участок эпителия, где реснички неподвижно или двигаются не согласованно, то ее продвижение останавливается, в результате чего беременность не наступает или развивается трубная беременность.

Таким образом, в ряде случаев неполноценность развития и функции нормальной по строению трубы может служить причиной бесплодия на почве нарушения транспорта яйцеклетки. Однако основной причиной нарушения функции маточных труб следует признать анатомические их изменения, развивающиеся непосредственно в слоях трубы или в окружающих (или близких к трубам) тканях и органах.

Основные виды патологий маточных труб

1. Непроходимость маточных труб - это состояние, при котором просвет трубы частично или полностью блокируется, препятствуя продвижению яйцеклетки и сперматозоидов.

По степени нарушения:

• Частичная — просвет сужен, но не закрыт полностью.
• Полная — просвет полностью перекрыт.

По локализации:

• Проксимальная — поражение в области матки (истмический и интерстициальный отделы).
• Дистальная — нарушение в ампулярном отделе и воронке.
• Тотальная — непроходимость на всём протяжении трубы.

По причине возникновения:

• Воспалительная — следствие хронического сальпингита.
• Послеоперационная — спайки после вмешательств на органах малого таза.
• Эндометриоидная — закупорка просвета эндометриоидными очагами с последующим образованием спаек.
• Функциональная — просвет трубы свободен, но нарушена перистальтика из-за гормональных сбоев или повреждения ресничек эпителия.

2. Гидросальпинкс Это патологическое состояние, при котором в просвете трубы скапливается жидкость из-за закупорки. Труба растягивается, что может приводить к болям, чувству тяжести внизу живота. Часто протекает бессимптомно и выявляется при обследовании на бесплодие.

3. Спаечный процесс. Спайки — это соединительнотканные тяжи, которые могут возникать как внутри трубы, так и вокруг неё (перитубарные спайки), ограничивая подвижность и нарушая проходимость.

4. Воспалительные заболевания

Сальпингит — воспаление маточных труб.

Сальпингоофорит (аднексит) — одновременное воспаление труб и яичников.

Врождённые аномалии К ним относятся агенезия (отсутствие), гипоплазия (недоразвитие), извитость или другие пороки развития маточных труб.

6. Новообразования Доброкачественные опухоли (миома, лимфангиома, липома) и, редко, злокачественные новообразования в маточных трубах. Часто протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно.

Причины возникновения

• Инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз, гонорея, микоплазмоз, уреаплазмоз).
• Хронические воспалительные заболевания органов малого таза.
• Хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, аборты, выскабливания.
• Эндометриоз — очаги эндометриоза могут поражать трубы, вызывая воспаление и спаечный процесс.
• Туберкулёз половых органов.
• Врождённые аномалии развития.
• Травмы.

Симптомы

Часто патология длительное время протекает бессимптомно и выявляется при обследовании на бесплодие. Однако могут наблюдаться:

• Тянущие или колющие боли внизу живота, усиливающиеся перед менструацией или при половом акте.
• Болезненные менструации.
• Патологические выделения с неприятным запахом (при воспалении).
• Нарушения менструального цикла.
• Внематочная беременность (когда оплодотворённая яйцеклетка имплантируется в трубе)

Повреждение эпителия маточных труб чаще всего имеет инфекционный генез. Ведущая роль принадлежит смешанной инфекции, вызванной хламидиями, микоплазмами и гонококками, образующими в виде их сочетаний. Считается, что наиболее выраженное повреждение эпителия наблюдается при гонорее. Chlamydia trachomais обладает способностью персистировать в клетках цилиндрического эпителия. Хламидии поражают только ту клетку которую инфицируют, тем самым не вызывают тотальную гибель эпителия. Это приводит к потере ресничек и нарушению межклеточных контактов. При заражении Mycoplasma hominis наблюдалась замедление и дискоординация биения ресничек эпителия маточных труб, а при заражении Bacteroides ureolyticus- паралич ресничек трубного эпителия. При туберкулезе маточных труб частота колеблется от 3,5 до 12%. Среди возбудителей вирусных инфекций наибольшее значение имеет вирус простого герпеса.

Энтеровирусная инфекция также поражает эпителий маточных труб. В эпителиальных клетках происходит слущивание, снижается частота биение ресничек и дискоординация их активности. Эти процессы благоприятно создают условия для размножения и персистенции условнопатогенных аэробов и анаэробов, тем самым они вызывают нарушения работы ресничек эпителия и длительно поддерживают воспаления, даже после излечения специфической инфекцией. Поэтому в настоящее время, эти нарушения объясняют, что смешанные аэробно-анаэробы могут причинами развития воспалительных процессов органов малого таза.

Отрицательную роль играют также такие факторы, как механические повреждения маточных труб, курение, негативные последствия медикаментозных и гормональных воздействий. У курящих женщин эпидемиологическое исследования показала, что у них чаще встречается бесплодие и внематочная беременности. Все тестируемые компоненты табачного дыма (никотин, акролеин, формальдегид, фенол, ацетальдегид) дозозависимо снижали частоту биения ресничек в 3-50 раз. Также могут быть одной из причин нарушение транспорта яйцеклетки по маточной трубе гормональные нарушения или медикаментозная терапия, сопровождающиеся высоким уровням прогестерона и проводящие к замедлению движения ресничек или его полному «параличу», также могут быть одной из причин нарушения транспорта яйцеклетки по маточной трубе. Доказано, что гипоэстрогенные состояния также негативно влияют на функцию мерцательного аппарата.Так, в эксперименте при стимуляции овуляции у коров происходило увеличение числа мерцательных клеток и возрастание числа активных клеток на поверхности. Так наблюдалась качественное и количественное повышение активности мерцательного эпителия. Установлено, что антагонист кальция нифидипин также вызывает дискоординацию сокращений гладкой маточной мускулатуры, влияя на их энергетическое митохондриальное обеспечение. Поэтому механизмы нарушения цилиарного транспорта могут иметь разную природу: гибель эпителиальных клеток, потеря ресничек, снижение частоты биения ресничек, нарушение адгезивной способности к клеткам кумулюса. Прямо или косвенно, все эти причины могут быть причиной бесплодия.

Маточная труба кроме функции переноса яйцеклетки, цилиарный транспорт играют роль «дворника» эндосальпинкса. Маточная труба благодаря движением ресничек цилиндрического эпителия, очищается от секрета, попавших в нее микроорганизмов, погибших сперматозоидов и менструальных выделений.

Установлено, что при возникновении воспалительной реакции в маточных трубах наблюдается явления отека, нарушения микроциркуляции и тканевого обмена. Это усугубляет дисфункцию цилиндрического эпителия маточной трубы.

После первичного поражения маточной трубы, происходит ее сращение, которые выглядят как тонкие рыхлые мембраны, тем самым нарушая механизм захвата и транспорта яйцеклетки. Который объясняет тот факт, что после рецидивов хронического сальпингита возникают более плотные спайки, деформирующую маточную трубу, тем самым нарушая ее функцию. Нередко при воспалительном процессе в ампулярных отделах маточной трубы сопровождается слипанием фимбрий в местах гибели реснитчатого эпителия, тем самым приводит к грубым анатомическим изменениям по типу гидросальпинксов. Хронический воспалительный процесс в эндосальпинксе приводит к атрофии и склерозу. Нередко склероз сопровождается значительным сужением, деформацией просвета трубы до полной облитирации.

Инфантилизм маточной трубы диагностирован при выявлении патологической извитости, уменьшение диаметра маточной трубы, деформации ее просвета. Данные изменения, дополнявшиеся недоразвитием слизистой оболочки, носили равномерный характер по всей длине яйцевода.

Очаги эндометриоза также влияют на проходимость маточных труб. Это связано с имплантацией эндометриоза в маточных трубах вследствие заброса менструальной крови или после внутриматочных манипуляций (выскабливание слизистой оболочки, гистеросальпингография и т.д.). Эти эндометриодные очаги в маточных трубах, могут быть причиной бесплодия (полная окклюзия трубы) или развития трубной беременности.

Просвет трубы, ее длина, расположение в пространстве могут изменяться при опухолевых процессах в матке (фибромиома) или яичниках (кистома), когда, с одной стороны, изменяется топография органа, с другой - сказывается давящее влияние самой опухоли. Изменения в трубах в этих случаях будут зависеть от изменения формы и объема соседних органов.

Литература:

Акетаева Асем Сагимбековна Современный взгляд на анатомию и функцию маточных труб // J Clin Med Kaz. 2016. №2 (40). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennyy-vzglyad-na-anatomiyu-i-funktsiyu-matochnyh-trub (дата обращения: 03.10.2026).