Акупунктура под следствием

О разоблачении акупунктуры в своей книге пишут врач Эдзард Эрнст и научный журналист (физик по образованию) Саймон Сингх в своей книге "Шарлатанство или лечение?" (англ. Trick or Treatment?).

Речь идёт про ту самую акупунктуру, которую в РФ называют рефлексотерапией либо иглорефлексотерапией.

На русском языке книга Trick or Treatment? была издана под названием "Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием".

В этой книге разоблачаются ненаучные методы "лечения"

альтернативной медицины.

Читайте фрагмент книги, посвященный акупунктуре:

Акупунктура. Древнее направление в медицине, основанное на представлении, что здоровье и хорошее самочувствие зависят от циркулирования потоков жизненной энергии (ци) по каналам (меридианам) в человеческом организме. Специалисты по акупунктуре (или иглоукалыванию) выбирают активные точки на меридианах и вводят в эти места через кожу больного тонкие иглы, чтобы снять блоки и обеспечить сбалансированное течение жизненных сил. Они утверждают, что так можно лечить целый ряд заболеваний и смягчать их симптомы.

Принято считать, что акупунктура, то есть процесс введения в кожу игл с целью оздоровления, как система медицины зародилась в Китае.

Первое подробное описание акупунктуры появляется в сборнике “Хуан-ди нэй цзин” (“Канон Желтого императора о внутреннем”), куда входит несколько трактатов, написанных после II века до нашей эры. В нем изложена сложная философия акупунктуры и даны практические советы в терминах, по большей части хорошо знакомых любому современному иглотерапевту. А главное, в этом древнем труде описывается, как энергия ци – жизненная сила – циркулирует в организме по каналам, которые называют меридианами. Все болезни вызываются дисбалансом или блоками в течении ци, и цель акупунктуры – подключиться к меридианам в активных точках, чтобы восстановить баланс ци или снять блоки.

Циркуляция энергии ци. Из китайского трактата.

Хотя основополагающим понятием акупунктуры оставалась энергия ци, со временем возникло много разных школ, разработавших собственные представления о ее циркулировании в организме. Например, некоторые иглотерапевты в своей практике исходят из того, что основных меридианов, по которым течет энергия ци, четырнадцать, однако большинство полагает, что их всего двенадцать. Подобным же образом разные школы акупунктуры ввели дополнительные понятия, в частности инь и ян, и по-разному их трактуют. Одни школы делят инь и ян на три подкласса, другие насчитывают четыре. Поскольку школ акупунктуры очень много, подробно описывать каждую не представляется возможным. Изложим общие принципы: • Каждый меридиан ассоциирован и связан с каким-то из жизненно важных органов. • Каждый меридиан имеет внутренний и внешний ход. Внутренние ходы меридиана скрыты глубоко в теле, зато внешние проходят относительно близко к поверхности – и на них можно воздействовать иглоукалыванием.

• Вдоль меридианов расположены сотни акупунктурных точек. • Специалист по акупунктуре вводит иглы в определенные точки определенных меридианов в зависимости от болезни, которую нужно вылечить, и от убеждений, характерных для конкретной школы. • Иглы проникают на глубину от одного до десяти с лишним сантиметров, зачастую в ходе терапии их вращают. • Иглы оставляют в теле пациента на время от нескольких секунд до нескольких часов.

Прежде чем определить, на какие точки воздействовать и как долго, на какую глубину и как именно вводить иглы, специалист по акупунктуре должен поставить больному диагноз. Для этого применяется пять приемов: осмотр, аускультация, ольфакция, пальпация и опрос. В ходе осмотра изучается тело и лицо пациента, в том числе цвет языка и налет на нем. При аускультации и ольфакции к телу прислушиваются и принюхиваются, отмечая симптомы наподобие хрипов или необычных запахов. При пальпации больного ощупывают, что включает и измерение пульса, причем иглотерапевты утверждают, что собирают при этом гораздо больше информации, чем представители общепринятой медицины. При опросе, как ясно из названия, с пациентом просто разговаривают. Китайцы утверждали, будто акупунктура может успешно диагностировать и чудесным образом исцелять от целого ряда болезней, что, естественно, вызвало интерес у всего остального мира. Первым европейским врачом, подробно описавшим этот метод, стал Виллем тен Рейне из Голландской Ост-Индской компании. Именно он придумал слово “акупунктура”, назвав свой трактат, написанный на латыни в 1683 году, De Acupunctura.

Со временем некоторые европейские врачи начали практиковать акупунктуру, однако пытались по-новому истолковать ее основные принципы, приводя их в соответствие с последними научными открытиями. Так, Луи Берлиоз, отец знаменитого композитора, в начале XIX века заявил, что акупунктура помогает облегчать мышечные боли и нервные расстройства. Он считал, что лечебное воздействие как-то связано с результатами Луиджи Гальвани, обнаружившего, что электрические импульсы заставляют лапку препарированной лягушки дергаться. Берлиоз решил, что акупунктурные иглы то ли прерывают электрический ток, то ли способствуют его проведению в организме, и тем самым заменил абстрактные понятия энергии ци и меридианов более осязаемыми идеями электричества и нервов. Он даже предположил, что воздействие акупунктуры можно усилить, подсоединив иглы к батарее.

…Европейские иглотерапевты публиковали статьи с описанием положительных результатов. Например, в 1836 году в журнале Lancet вышла статья, рассказывающая о том, как с помощью акупунктуры вылечили отек мошонки. Параллельно этот метод стал пользоваться большим успехом в высшем обществе, поскольку его всячески рекомендовали знатные особы, в частности Джордж О’Брайен, третий граф Эгремонтский, который с помощью иглоукалывания излечился от воспаления седалищного нерва. Это произвело на графа настолько сильное впечатление, что в знак благодарности за чудесное исцеление он переименовал свою любимую скаковую лошадь – и та стала Акупунктурой.

Затем, около 1840 года, когда акупунктура, казалось бы, уже готовилась закрепиться среди методов официальной западной медицины, аристократия переняла новые модные медицинские увлечения – и число иглотерапевтов сократилось. Отказ Европы от этой практики в основном объясняется конфликтами между Британией и Китаем, например Первой и Второй опиумными войнами, повлекшими презрительное отношение к Китаю и его традициям: акупунктура виделась уже не мощным целительным средством с таинственного Востока, а мрачным ритуалом, придуманным отсталыми врагами. Тем временем иглоукалывание переживало спад и в самом Китае. Император Даогуан еще в 1822 году посчитал, что оно препятствует медицинскому прогрессу, и исключил этот метод из программы Императорского медицинского института. К началу ХХ века акупунктура вымерла на Западе и дремала на Востоке.

Казалось, она навсегда впала в немилость, но в 1949 году внезапно началось ее возрождение, что стало непосредственным результатом коммунистической революции и создания Китайской Народной Республики. Председатель Мао Цзэдун ратовал за возрождение традиционной китайской медицины – не только акупунктуры, но и китайского траволечения и других методов. Отчасти его действия были продиктованы идеологией, поскольку он стремился сделать китайскую медицину предметом национальной гордости. Однако им также двигала необходимость. Он обещал обеспечить доступное здравоохранение в городах и деревнях, чего можно было достичь, только создав сообщество традиционных целителей, так называемых босоногих врачей. Действенна ли традиционная китайская медицина, Мао не интересовало, главным для него было удовлетворить народные массы.

Кстати, его личный врач Ли Чжисуй опубликовал свои мемуары под названием “Записки личного врача”, где приводит следующее высказывание Мао: “Несмотря на то что я считаю необходимым развивать традиционную медицину Китая, сам я в нее не верю и предпочитаю лечиться западными средствами”.

Из-за международной изоляции Китая возобновление в нем интереса к акупунктуре прошло почти незамеченным на Западе. Ситуация изменилась, только когда началась подготовка к историческому визиту президента Никсона в Китай в 1972 году. Это был первый визит американского президента в Китайскую Народную Республику, поэтому ему предшествовал подготовительный визит госсекретаря США и советника по национальной безопасности Генри Киссинджера, состоявшийся в июле 1971 года. Даже приезд Киссинджера был грандиозным событием, поэтому его сопровождала целая толпа журналистов, в число которых входил Джеймс Рестон.

К несчастью для Рестона, по прибытии в Китай у него появилась резкая боль в паху. Позднее он вспоминал, как ему в течение дня становилось все хуже и хуже: “К вечеру температура поднялась до 103 градусов, и в горячке мне виделся мистер Киссинджер – он проплывал по потолку моей спальни, улыбаясь мне из угла рикши под балдахином”. Вскоре стало очевидно, что это аппендицит, поэтому Рестона срочно доставили в Антиимпериалистическую больницу в Пекине для стандартной хирургической операции. Она прошла благополучно, однако два дня спустя у Рестона начались сильные боли в животе, которые лечили иглоукалыванием. ..По словам Рестона, лечение сильно напугало его, однако оказалось очень действенным. Он поведал о случившемся в статье, которую опубликовали в газете New York Times 26 июля 1971 года. Под заголовком “Как меня оперировали в Пекине” (Now about my operation in Peking) Рестон описал, как специалист по акупунктуре ввел иглы в его правый локоть и чуть ниже обоих коленей. Должно быть, американцы были потрясены, прочитав, как доктор затем манипулировал иглами, “чтобы стимулировать работу кишечника и облегчить вздутие живота”. Рестон всячески превозносил китайский народный метод, избавивший его от болей, и статья вызвала сильнейший интерес у специалистов-медиков.

Вскоре врачи из Белого дома и другие американские доктора хлынули в Китай, чтобы лично убедиться в могуществе акупунктуры…. Врачи рвались на трехдневные экспресс-курсы по акупунктуре, проводившиеся и в Америке, и в Китае. Больших объёмов достигли объемы импорта акупунктурных игл в США. При этом американские законодатели ломали головы, что им делать с этой новообретенной медицинской диковиной, поскольку никаких официальных данных о том, действительно ли акупунктура работает, не было. Равно как и исследований о безопасности этого метода. Вот почему Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США пыталось запретить поставку игл в страну. В конце концов оно смягчило свою позицию и разрешило импорт акупунктурных игл в качестве экспериментальных устройств.

Американские врачи, посетившие Китай в начале 1970-х годов, не были привычны к обману и политическим манипуляциям, поэтому понадобилось несколько лет для того, чтобы их наивные восторги по поводу акупунктуры сменились сомнениями. В итоге к середине 1970-х годов многим из них все-таки стало очевидно, что к применению акупунктуры для обезболивания при хирургических операциях следует относиться скептически. Фильмы о поразительных медицинских процедурах, снятые на шанхайской киностудии, которые когда-то показывали в американских медицинских вузах, стали считать средством пропаганды.

Тем временем власти Китая продолжали делать смелые заявления о могуществе акупунктуры и публиковали брошюры, где содержались такие утверждения: “Глубокое иглоукалывание в точке я-мэнь заставляет глухонемых слышать и говорить. <…> ‘И когда бес был изгнан, немой стал говорить. И народ, удивляясь, говорил: никогда не бывало такого явления’”.

Взлет и падение репутации акупунктуры на Западе заняли меньше десяти лет. После визита президента Никсона в Китай ее безоговорочно расхваливали, а потом медицинское сообщество стало относиться к ней с подозрением. Однако это не означает, что западные врачи напрочь отметали саму идею иглоукалывания…

Существовал лишь один способ разобраться в этом – подвергнуть иглоукалывание клиническим испытаниям, проведя их по тем же протоколам, которые используются для любого нового метода лечения. Лучше всех сложившуюся ситуацию описало Американское общество анестезиологов, выпустившее в 1973 году постановление, в котором подчеркивалась необходимость проявлять осторожность, но при этом предлагался и выход из положения:

«Безопасность американской медицины построена на том, что любой метод, до того как стать общепризнанным в медицинской практике, подвергается научной оценке. Преждевременное использование акупунктуры в США в настоящее время – отход от этой традиции. Методика, которая потенциально может оказаться полезной, разрабатывавшаяся в Китае на протяжении тысячелетий, применяется необдуманно, без учета мер предосторожности и возможных осложнений. В числе потенциальных опасностей – применение метода к больному без должной оценки его психологического состояния… Кроме того, существует риск, что этот метод станут неправильно использовать различные шарлатаны в попытках лечить самые разные болезни, включая рак и артрит, тем самым отвлекая больного от получения общепринятого лечения. Злоупотребление акупунктурой может ввести людей в заблуждение, заставив поверить, будто она помогает от любых недугов. Не исключено, что акупунктура и в самом деле обладает существенными достоинствами и когда-нибудь будет играть важную роль в американской медицине. Эту роль можно определить только объективным оцениванием в течение ряда лет.»

Таким образом, Американское общество анестезиологов не признавало акупунктуру безоговорочно, но и не отказывалось от нее – вместо этого оно просто настаивало на строгих испытаниях. Благоразумным специалистам не нужны были досужие россказни о чудесных исцелениях, они требовали объективного анализа при участии большого количества больных. Иначе говоря, они хотели, чтобы акупунктуру подвергли клиническим испытаниям, подобным тем, о которых мы говорили в первой главе и которые определили эффективность медицинских процедур вроде кровопускания и лечения цинги лимонным соком. Возможно, акупунктура окажется бессмысленной, как кровопускание, а может быть, полезной, как лимонный сок. Был только один способ узнать это – провести соответствующие исследования.

В 1970-х годах университеты и больницы по всей Америке начали подвергать акупунктуру клиническим испытаниям в едином порыве проверить ее действенность при ряде заболеваний. В некоторых исследованиях участвовало всего несколько человек, в других – десятки. В каких-то изучалось влияние акупунктуры на самочувствие в первые часы после единичной процедуры, в других отслеживалось состояние пациентов в течение нескольких недель или даже месяцев во время длительного лечения этим методом. Охваченные болезни варьировали от болей в пояснице до стенокардии, от мигрени до артрита. Несмотря на широкий спектр клинических испытаний, в целом они следовали принципам, заложенным еще Джеймсом Линдом: нужно взять пациентов с определенным заболеванием, случайным образом распределить их по двум группам – в одной применяют акупунктуру, другая служит контрольной – и затем посмотреть, не будут ли те, которых лечат акупунктурой, поправляться быстрее, чем больные из контрольной группы.

К концу десятилетия было проведено огромное количество испытаний, поэтому в 1979 году межрегиональный семинар Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) попросил доктора Р. Г. Баннермана свести вместе все свидетельства за и против акупунктуры и подытожить их. Его выводы шокировали скептиков и оправдали китайских целителей. В статье “Акупунктура: точка зрения ВОЗ” (Acupuncture: the WHO view) Баннерман заявил, что существует более двадцати заболеваний, “поддающихся лечению акупунктурой”, в том числе синусит, простуда, тонзиллит, бронхит, астма, язва двенадцатиперстной кишки, дизентерия, запоры, диарея, головные боли и мигрень, плечелопаточный периартрит, травматический эпикондилит, ишиас, боли в пояснице и остеоартрит.

Появление этого документа ВОЗ наряду с другими столь же благоприятными отзывами стало переломным моментом в приобретении акупунктурой авторитета на Западе. Начинающие врачи теперь могли смело записываться на курсы иглоукалывания, будучи уверенными, что оно и вправду [якобы] работает. Количество пациентов, желающих пройти такое лечение, стало стремительно расти, поскольку они все больше уверялись в действенности метода. Например, к 1990 году только в Европе насчитывалось восемьдесят восемь тысяч иглотерапевтов, а курсы лечения у них прошли свыше двадцати миллионов больных. …Bз опроса Британской медицинской ассоциации 2002 года, cтало известно, что примерно половина всех практикующих врачей назначала своим больным сеансы иглоукалывания.

Оставалась лишь одна загадка: что за механизм делает акупунктуру такой эффективной? Хотя западные врачи начали благожелательно относиться к тому, что уколы иглой в определенные точки на теле могут приводить к заметным изменениям в состоянии здоровья больного, они сильно сомневались в существовании меридианов и потоков энергии ци. С точки зрения биологии, физики и химии эти понятия бессмысленны, скорее, просто основаны на древней традиции. Контраст между недоверчивостью Запада и уверенностью Востока в вере в существование энергии ци и меридианов можно объяснить, проследив ход эволюции двух медицинских традиций, особенно в плане подхода к изучению анатомии в разных полушариях.

Китайская медицина возникла в обществе, отвергавшем саму идею препарирования человеческих трупов. Не имея возможности заглянуть внутрь тела, китайцы разработали по большей части воображаемую модель анатомии человека, основанную на том, что они видели в окружающем мире. Скажем, считалось, что человеческое тело состоит из 365 разных частей, но лишь потому, что столько дней в году. Подобным же образом, по-видимому, зародилось представление о двенадцати меридианах – как параллель с двенадцатью великими реками Китая. Другими словами, человеческое тело толковалось как микрокосм Вселенной, а вовсе не в терминах его собственной реальности.

Древние греки тоже несколько сомневались, можно ли препарировать трупы в медицинских целях, однако многие видные врачи готовы были нарушить традиции ради изучения человеческого организма. Например, Герофил Александрийский в III веке до нашей эры исследовал мозг…а также описал яичники и фаллопиевы трубы, и именно ему принадлежит заслуга развенчания нелепого, но широко распространенного убеждения, будто матка свободно блуждает по организму женщины. Европейские ученые, в отличие от китайских, постепенно поняли, что препарирование человеческого тела – необходимая часть медицинских исследований, благодаря чему наметился устойчивый прогресс в создании точной анатомической картины. К XIII веку препарирование трупов стало делом обычным, а к концу XIV века по всей Европе начали проводить публичные вскрытия в целях обучения анатомии. К середине XVI века проведение вскрытий для обучения студентов-медиков анатомии стало стандартной практикой…

…Сегодня мы можем проникать в живой, функционирующий организм – благодаря эндоскопам, рентгеновскому излучению, магнитно-резонансной и компьютерной томографии, ультразвуку, – и все же ученым не удалось найти ни намека на существование меридианов или энергии ци.

Итак, если меридианы и энергия ци – чистый вымысел, каков же тогда механизм целебного воздействия акупунктуры? Спустя двадцать лет после визита президента Никсона в Китай, в результате которого Запад возобновил свое знакомство с акупунктурой, ученые вынуждены были признать, что не понимают, как этот метод лечит так много разных недугов – от синусита и гингивита до импотенции и дизентерии. Что же касается обезболивающего эффекта, несколько теорий казались вполне правдоподобными.

Первая – теория воротного контроля боли – была разработана в середине 1960-х годов, примерно за десять лет до того, как ученые задумались об акупунктуре. Канадец Рональд Мелзак и англичанин Патрик Уолл совместно выдвинули гипотезу, согласно которой определенные нервные волокна, передающие импульсы от кожи к глубинным нервным узлам, обладают способностью закрывать так называемые ворота. Когда ворота закрыты, другим импульсам, возможно, и связанным с болью, становится трудно дойти до мозга – и они с меньшей вероятностью будут распознаны как болевые. Таким образом, относительно слабые стимулы могут подавить сильную боль от других источников, закрыв ворота прежде, чем беспокоящий болевой импульс сможет дойти до мозга.

Теория воротного контроля боли получила широкое признание как объяснение, почему, например, становится легче, если потереть больное место. Однако можно ли воротным контролем обосновать воздействие акупунктуры? Многие западные иглотерапевты стояли за то, что ощущение от укола акупунктурной иглой способно закрыть ворота и блокировать основную боль, однако скептики указывали, что нет никаких надежных данных, которые бы это подтверждали. Теория воротного контроля боли многое объясняла в других ситуациях, однако то, что с ней связано действие акупунктуры, доказано не было. Вторая теория, объясняющая действенность акупунктуры, основана на существовании опиоидов – химических веществ, работающих как мощные натуральные болеутоляющие. Самые важные опиоиды – эндорфины. Некоторые исследования действительно показали, что акупунктура так или иначе стимулирует выработку этих соединений в мозге. Неудивительно, что иглотерапевты обрадовались таким результатам, однако снова нашлись и скептики. Они сомневались, что акупунктура способна высвобождать достаточно опиоидов для существенного обезболивания, и ссылались на другие исследования, в которых не удалось подтвердить наличие какой бы то ни было связи между эндорфинами и акупунктурой.

Итак, имелись две теории, которые в принципе могли бы объяснить воздействие иглоукалывания, но обе все еще были слишком умозрительны для того, чтобы убедить медицинское сообщество. Поэтому ученые не стали принимать ни одну из них, а продолжили исследования.

В то же время они начали разрабатывать третью, независимую, теорию, которая объяснила бы, как акупунктура уменьшает боль. В сущности, если бы эта третья теория оказалась верной, она объяснила бы не только обезболивание, но и все предполагаемые эффекты иглоукалывания. К несчастью для иглотерапевтов, теория приписывала все заслуги акупунктуры так называемому эффекту плацебо – медицинскому феномену, имеющему долгую противоречивую историю.

В каком-то смысле, любой метод лечения, существенно опирающийся на эффект плацебо, – жульничество. И в самом деле, многие шарлатанские средства, практиковавшиеся в XIX веке, оказались основанными не более чем на эффекте плацебо…

…Чтобы проверить, насколько на самом деле действенна акупунктура (как и вообще любой метод лечения), ученые должны были каким-то образом учесть неуловимое, непредсказуемое и зачастую мощное влияние эффекта плацебо. Для этого необходимо было разработать процедуру клинических испытаний, гарантированную от любых случайностей.

Самая простая разновидность клинических исследований – сравнение группы больных, получающих испытываемое лечение, с группой (контрольной) таких же больных, которых не лечат вовсе. В идеале больных в каждой группе должно быть много, а распределять их по группам следует случайным образом. Если затем выяснится, что в той группе, которую лечили, признаков выздоровления в целом больше, чем в контрольной, значит, новый метод лечения и правда действенный.

Создание тождественных условий для контрольной и терапевтической групп “ослепляет” пациентов: они не догадываются, подвергаются ли настоящему лечению или получают плацебо. Однако важно “ослепить” и всех тех, кто непосредственно выдает пилюли. Другими словами, даже врачи не должны знать, что дают пациентам – препарат-пустышку или таблетку с действующим веществом. Ведь манера поведения, энтузиазм и тон врача – все может измениться, если он будет знать, что дает просто плацебо, а значит, возможно, неосознанно подскажет это больному. Подобные утечки информации, разумеется, нарушают “слепоту” пациентов и снижают надежность клинических испытаний в целом. В результате больные в контрольной группе заподозрят, что не получают настоящего лечения, и у них не возникнет реакции на плацебо. У больных же из терапевтической группы подобных сомнений не будет, и у них, напротив, проявится эффект плацебо. Следовательно, испытания окажутся недобросовестными.

Если же ни врач, ни пациент не догадываются, с чем имеют дело – с плацебо или с потенциально действенным лекарством, то их ожидания не повлияют на результаты. Такие исследования, действительно честные и беспристрастные, называют двойными слепыми испытаниями.

Теперь мы можем перечислить главные критерии, которым в идеале должны отвечать правильно организованные испытания:

1. Сравниваются контрольная группа и терапевтическая – получающая испытываемое лечение. 2. В каждой группе достаточно много больных. 3. Пациенты распределяются по группам бессистемно, случайным образом. 4. Контрольная группа получает плацебо. 5. Больные из обеих групп находятся в абсолютно одинаковых условиях. 6. Пациенты “слепы”, то есть не знают, в какую именно группу входят. 7. Врачи “слепы”, то есть не знают, действительно ли лечат того или иного пациента или дают ему плацебо.

Исследования, которые соответствуют всем этим требованиям, называются рандомизированными плацебо-контролируемыми двойными слепыми клиническими испытаниями. Они считаются наивысшим возможным стандартом медицинских исследований. Сегодня различные национальные институты, отвечающие за внедрение новых методов лечения, как правило, принимают решения на основании результатов подобных испытаний.

Возвращаясь к акупунктуре, мы теперь можем пересмотреть условия проведения клинических испытаний 1970-х и 1980-х годов и понять, насколько правильно они были организованы, были ли в полной мере слепыми и возможно ли, что вся заявленная польза акупунктуры объясняется лишь эффектом плацебо.

Прекрасный пример типичного для тех лет испытания акупунктуры – исследование, которое в 1982 году провел доктор Ричард Коан со своими сотрудниками, желая выяснить, помогает ли в действительности акупунктура при болях в шее. Терапевтическая группа состояла из пятнадцати больных, которые проходили сеансы акупунктуры, а контрольная – еще из пятнадцати человек, остававшихся в листе ожидания. Поклонникам акупунктуры результаты показались бы крайне убедительными: в группе, которую лечили акупунктурой, 80 % больных заявили, что им стало лучше, а в контрольной группе таких оказалось лишь 13 %. Причем пациентам из терапевтической группы стало настолько легче, что они вдвое уменьшили дозу принимаемых болеутоляющих, тогда как пациенты из контрольной группы – всего на одну десятую часть.

Сравнение терапевтической группы с контрольной показывает, что улучшение, обусловленное акупунктурой, так сильно, что естественным выздоровлением его объяснить сложно. Но какие же факторы его вызвали – психологические, физиологические или, может быть, их сочетание? Удалось ли иглоукалыванию запустить подлинный механизм исцеления или же оно лишь вызвало эффект плацебо? Последний вариант следует рассмотреть очень серьезно, поскольку акупунктура обладает некоторыми чертами, делающими ее идеальным методом плацебо: иглы, слабая боль, небольшая инвазивность, экзотичность, фантастическая реклама в прессе и корни, уходящие в древнюю мудрость.

Так вот, клиническое исследование доктора Коана, как и многие другие испытания, проведенные в то время, отличались одной неприятной особенностью: не позволяли определить, приносит ли акупунктура реальную пользу или дело лишь в эффекте плацебо. Чтобы выяснить, действительно ли иглоукалывание полезно, следовало бы давать контрольной группе плацебо – нечто, воспринимаемое в точности как акупунктура, но не оказывающее ни малейшего воздействия. К сожалению, найти такое плацебо оказалось чрезвычайно трудно: как придумать метод, который походил бы на акупунктуру, но при этом не был бы ею? Как “ослепить” пациентов, чтобы они не знали, подвергаются ли иглоукалыванию?

Контрольные плацебо-группы легко организовать в контексте традиционных испытаний лекарств, поскольку терапевтическая группа может получать, скажем, таблетки с действующим веществом, а контрольная – точно такие же на вид таблетки, но без действующего вещества. Либо, например, в терапевтической группе делают инъекции лекарства, а в контрольной – вкалывают физиологический раствор.

К сожалению, тривиального плацебо, которое заменило бы акупунктуру, не существует. Тем не менее постепенно исследователи осознали, что существует два способа убедить пациентов, будто они лечатся акупунктурой, но на самом деле проводить фальшивые процедуры.

Во-первых, можно вводить иглы на минимальную глубину, а не на сантиметр и больше, как это обычно делают. Цель такого поверхностного иглоукалывания состоит в том, чтобы пациенты, которым никогда раньше не проводили сеансы акупунктуры, решили, что так и полагается. Однако, согласно китайской теории, такая процедура с медицинской точки зрения бесполезна, поскольку иглы не дойдут до нужного меридиана. Поэтому ученые предложили провести исследования, в которых в контрольной группе делали бы поверхностные уколы, а в терапевтической проводили бы сеансы настоящего иглоукалывания. Тогда у больных в обеих группах улучшение благодаря эффекту плацебо будет одинаковым, однако если настоящая акупунктура и в самом деле оказывает физиологическое воздействие на организм, то в терапевтической группе улучшение будет гораздо значительнее по сравнению с контрольной.

Во-вторых, можно имитировать сеанс иглоукалывания, вводя иглы не в акупунктурные точки, а в любые другие, которые, согласно традиции, не имеют отношения к здоровью пациента. Если ставить иглы в неправильные точки, то пациентам-новичкам это покажется настоящей акупунктурой, однако по китайской теории такие уколы не принесут никакой пользы, поскольку не попадут в нужные меридианы. Следовательно, некоторые испытания планировались так, чтобы в контрольной группе ставили иглы в абстрактные точки, а в терапевтической проводили сеансы настоящей акупунктуры. Тогда у больных из обеих групп возникнет улучшение благодаря эффекту плацебо, однако любая дополнительная польза, зарегистрированная в терапевтической группе, будет объясняться воздействием акупунктуры.

Эти две разновидности плацебо-акупунктуры – поверхностные уколы и воздействие на неактивные точки – часто называют ложным иглоукалыванием.

В 1990-х годах скептики настаивали на масштабной переоценке акупунктуры, требуя, чтобы на сей раз провели плацебо-контролируемые клинические испытания с применением фальшивого иглоукалывания. Многие иглотерапевты считали, что подобные исследования просто излишни, ведь они собственными глазами видели отличные результаты у своих больных. Они утверждали, что в пользу эффективности их метода уже и так достаточно свидетельств. Критики продолжали требовать проведения плацебо-контролируемых испытаний, а иглотерапевты упрекали их в том, что те хватаются за соломинку и просто предубеждены против нетрадиционной медицины.

Тем не менее ученые-медики, которые верили авторитету плацебо-контролируемых исследований, не отступали. Они говорили, что акупунктура так и останется сомнительным методом, пока не докажет, на что способна, в ходе высококачественных клинических испытаний.

В конце концов те, кто требовал подвергнуть акупунктуру надлежащим испытаниям, добились своего: в 1990-х годах благодаря крупным финансовым вливаниям стало возможно провести десятки плацебо-контролируемых клинических испытаний как в Европе, так и в Америке. Каждое из них следовало проводить строго – только тогда можно было надеяться, что результаты прольют новый свет на то, кто прав, а кто заблуждается.

Так что же такое акупунктура – чудодейственное средство, которое лечит все от дальтонизма до коклюша, или не более чем плацебо?

Акупунктура под следствием. К концу ХХ века стало появляться много результатов клинических испытаний акупунктуры. В целом они были организованы строже прежних, и в ходе некоторых изучалось лечебное воздействие иглоукалывания при ранее не охваченных состояниях. Из-за огромного количества новой информации ВОЗ выразила готовность обобщить все результаты и дать свое заключение.

Как мы помним, в 1979 году уже была опубликована одна резолюция, утверждавшая о способности акупунктуры исцелять более чем от двадцати заболеваний, однако ВОЗ вознамерилась пересмотреть положение дел в свете новых данных. Ее рабочая группа исследовала результаты свыше 293 научных статей и в 2003 году опубликовала свои выводы в докладе под названием “Акупунктура: обзор и анализ результатов контролируемых клинических исследований” (Acupuncture: review and analysis of reports on controlled clinical trials). В нем оценивалось количество и качество данных, говорящих в поддержку акупунктуры, при целом ряде расстройств и подводились итоги по четырем отдельным категориям, на которые разбили все охваченные заболевания.

В первую категорию вошли состояния, для которых были получены самые убедительные свидетельства в пользу применения акупунктуры, в четвертую – те, при которых показания к применению иглоукалывания оказались самыми неубедительными:

1. Состояния, “при которых акупунктура в ходе контролируемых испытаний доказала свою эффективность как метод лечения”, – всего 28 от утренней тошноты при беременности до инсульта.

2. Состояния, “при которых акупунктура оказывает некоторый терапевтический эффект, однако требуются дальнейшие исследования”, – всего 63 от болей в животе до коклюша.

3. Состояния, “при которых о терапевтическом эффекте акупунктуры свидетельствуют лишь отдельные контролируемые испытания, но при которых, в силу того что они трудно поддаются лечению общепринятыми и другими методами, имеет смысл попробовать применить иглоукалывание”, – всего 9 от дальтонизма до глухоты.

4. Состояния, “при которых акупунктуру можно пробовать применить, если иглотерапевт обладает профессиональными познаниями в современной медицине”, – всего 7 от судорог у младенцев до комы.

В докладе ВОЗ 2003 года делалось заключение, что польза акупунктуры “доказана” или “продемонстрирована” при лечении 91 состояния. Еще при 16 состояниях воздействие иглоукалывания было признано слабоположительным либо неоднозначным. И ни для одного состояния применение этого метода не исключалось. Таким образом, ВОЗ полностью поддержала акупунктуру, подкрепив свои выводы 1979 года. Было бы естественным предположить, что в дебатах об акупунктуре прозвучало последнее слово, ведь ВОЗ – международная организация, признанная авторитетной в регулировании медицинских вопросов. Казалось бы, акупунктура проявила себя действенным методом лечения. Но на самом деле все не так уж однозначно.

Как ни прискорбно, мы вскоре убедимся, что доклад ВОЗ 2003 года возмутительным образом ввел всех в заблуждение.

ВОЗ допустила две серьезные ошибки в том, как она судила об эффективности акупунктуры. Во-первых, она включила в рассмотрение результаты слишком большого числа испытаний. Это кажется извращенной придиркой, ведь в целом считается, что правильно основывать выводы как раз на большом количестве результатов значительного количества исследований с участием существенного числа испытуемых – чем больше, тем лучше. Однако если некоторые исследования проведены неправильно, то их результаты будут неверными – и исказят общие выводы. Следовательно, обзор, который ВОЗ пыталась сделать, был бы надежнее, если бы предполагал определенный контроль качества, например, включал бы только самые строгие клинические испытания акупунктуры.

Вместо этого ВОЗ принимала в расчет практически все проведенные исследования, установив низкий порог качества. Так на окончательный вывод сильно повлияли недостоверные данные. Во-вторых, ВОЗ учитывала результаты большого количества испытаний, проводившихся в Китае, хотя лучше было бы исключить их из рассмотрения. На первый взгляд отказ признавать результаты китайских исследований – несправедливость и дискриминация, но на самом деле они очень и очень подозрительны. Возьмем, к примеру, акупунктуру как средство лечения наркозависимости. Результаты западных исследований либо слабоположительные, либо неоднозначные, либо отрицательные, причем суммарно – явно отрицательные. Китайские же испытания акупунктуры при этом заболевании, напротив, всегда дают положительные результаты. Объяснить это нечем, ведь действенность акупунктуры не может зависеть от полушария, в котором ее используют. Значит, кто-то ошибается – либо западные, либо китайские ученые, и так уж случилось, что есть веские причины подозревать последних. Самая простая причина винить в подобных несоответствиях именно китайских исследователей состоит в том, что их результаты хороши настолько, что просто не могут быть правдивыми.

Обоснованность подобных претензий подтверждается тщательным статистическим анализом всех китайских результатов, который вне всяких разумных сомнений показывает, что китайские исследователи повинны в так называемом публикационном смещении.

Прежде чем разбираться, что означает этот термин, подчеркнем, что это необязательно сознательный обман, поскольку легко представить себе ситуацию, в которой подобная ошибка возникает из-за подсознательного давления, подталкивающего к получению определенного результата. Представьте себе китайского ученого, который проводит испытания акупунктуры и получает положительный результат. Акупунктура в Китае – предмет национальной гордости, поэтому ученый быстро и успешно публикует свои результаты в научном журнале. Возможно, его даже поощрят за такую работу. Спустя год он проводит второе подобное исследование, но на этот раз результат оказывается отрицательным, что откровенно разочаровывает. Фокус в том, что результаты второго исследования, вероятно, так никогда и не будут опубликованы по целому ряду возможных причин: например, исследователь решит, что написание статьи пока не в приоритете, или подумает, что никому не будет интересно читать об отрицательном результате, или убедит себя, что второе исследование плохо проведено, а может, испугается, что последний результат уязвит его коллег. Так или иначе, ученый опубликует положительные результаты первого исследования, а отрицательные результаты второго отложит в долгий ящик. Вот в этом и заключается публикационное смещение, то есть систематическая ошибка, связанная с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования.

Если масштабировать это явление на весь Китай, мы получим десятки опубликованных исследований с положительными результатами и десятки неопубликованных – с отрицательными.

Вот почему, когда ВОЗ готовила обзор опубликованной литературы, существенная доля которой написана о китайских исследованиях, это неизбежно должно было повлиять на делаемые выводы, ведь она никак не могла учесть отрицательные результаты, оставшиеся неопубликованными. Доклад ВОЗ был не просто предвзят и ошибочен, но еще и опасен, поскольку давал добро на применение акупунктуры при целом ряде состояний, часть из которых – тяжелые, например ишемическая болезнь сердца.

Напрашивается вопрос: как и почему ВОЗ написала такой безответственный отчет? …Похоже, политкорректность ставится выше истины. Вероятно, с точки зрения ВОЗ, критиковать акупунктуру было все равно что критиковать сам Китай, древнюю мудрость и восточную культуру в целом. Обычно, когда созывается экспертная комиссия для анализа процедур и результатов научных исследований, протокол требует включения в нее экспертов с обоснованными, но несходными, противоположными мнениями. А главное, в такую комиссию должны входить критически мыслящие люди, которые ставят под сомнение и проверяют любые предположения, иначе все заседания комиссии – бессмысленная трата времени и денег. Однако в комиссию ВОЗ по акупунктуре не включили ни одного критика этого метода. Это была просто группа сторонников иглоукалывания, поэтому не приходится удивляться, что их оценки были менее чем объективны. Но самое неприятное – то, что доклад написал и правил доктор Се Чжу-фэн, почетный директор Института интегративной медицины в Пекине, горячо приветствующий применение акупунктуры при множестве заболеваний.

Вообще говоря, недопустимо, чтобы такое серьезное участие в составлении медицинского обзора принимал человек с настолько сильным конфликтом интересов. Если в корректном подытоживании огромного количества клинических испытаний акупунктуры нам нельзя довериться ВОЗ, куда же нам обращаться?

К счастью, несколько исследовательских групп по всему миру исправили провал ВОЗ, предоставив свои собственные обзоры исследований. Благодаря этим группам мы наконец ответим на вопрос, волновавший нас на протяжении всей главы: эффективна ли акупунктура?

Кокрейновское сотрудничество опубликовало несколько обзоров, посвященных воздействию иглоукалывания при самых разных заболеваниях, опираясь в основном на данные плацебо-контролируемых клинических испытаний. Прежде всего, нам придется огорчить сторонников акупунктуры.

Кокрейновское сотрудничество заключает, что нет надежных данных, которые показывали бы, что это эффективный метод улучшения здоровья пациента, ни для каких из перечисленных ниже состояний: никотиновая и кокаиновая зависимость, стимуляция родов, паралич Белла, хроническая астма, реабилитация после инсульта, тазовое предлежание плода, депрессия, эпилепсия, синдром запястного канала, синдром раздраженного кишечника, шизофрения, ревматоидный артрит, бессонница, неспецифические боли в спине, латеральный эпикондилит, боли в плече, травма мягких тканей плеча, утренняя тошнота при беременности, трансвагинальный забор яйцеклетки, глаукома, сосудистая деменция, дисменорея, хлыстовая травма, острый инсульт.

Проанализировав множество клинических исследований, Кокрейновское сотрудничество в своих обзорах приходит к выводу, что любое улучшение в результате применения акупунктуры при этих состояниях – не более чем эффект плацебо. В отчетах содержатся такие формулировки: “Акупунктура и схожие с ней методы лечения, по всей видимости, не помогают желающим бросить курить”. “На настоящий момент нет доказательств, что аурикулярная акупунктура эффективна при лечении кокаиновой зависимости”. “Данных, подтверждающих эффективность акупунктуры в стимуляции родов, недостаточно”. “Имеющиеся данные не позволяют считать акупунктуру методом лечения эпилепсии”.

Кроме того, обзоры Кокрейновского сотрудничества регулярно критикуют качество современных исследований: “Ненадлежащее качество соответствующих испытаний не позволяет сделать никаких выводов”.

Тем не менее и при надежных, и при сомнительных данных итог остается прежним: несмотря на тысячелетнюю историю применения акупунктуры в Китае и десятки лет научных исследований во многих странах, нет никаких убедительных данных в поддержку эффективности этого метода ни при одном из перечисленных выше расстройств. Такое положение дел особенно тревожно, если принять в расчет, какое лечение предлагают в наши дни во многих клиниках акупунктуры.

Например, производя в интернете поиск иглотерапевта в Великобритании и переходя по первой же рекламной ссылке, легко попасть на веб-сайт какой-нибудь крупной лондонской клиники, в которой предлагают применять иглоукалывание при зависимостях, тревожности, проблемах с кровообращением, депрессии, диабете, усталости, желудочно-кишечных заболеваниях, аллергическом рините, проблемах с сердцем, повышенном давлении, бесплодии шести типов, бессоннице, болезнях почек и печени, проблемах при менопаузе, нарушениях менструального цикла, ведении беременности, утренней тошноте, тазовом предлежании плода, респираторных заболеваниях, ревматизме, сексуальных расстройствах, синусите, проблемах с кожей, болезнях мочевыделительной системы, заболеваниях, вызванных стрессом, а кроме того, для стимуляции родов, омоложения кожи лица и потери массы тела.

Каждое из этих состояний по степени доказанности того, что акупунктура при нем действенна, относится к одной из трех категорий:

1. Кокрейновское сотрудничество приходит к выводу, что результаты клинических испытаний не подтверждают эффективность акупунктуры.

2. Кокрейновское сотрудничество считает, что клинические испытания проведены настолько плохо, что об эффективности акупунктуры ничего нельзя сказать наверняка.

3. Исследования так плохо проведены и их так мало, что Кокрейновское сотрудничество даже не стало работать над систематическим обзором.

Более того, систематические обзоры других организаций и университетов приводят в точности к тем же выводам, что и Кокрейновское сотрудничество.

Несмотря на то, что нет никаких причин считать, будто акупунктура при всех этих состояниях оказывает какое бы то ни было воздействие, кроме эффекта плацебо, тысячи клиник в Европе и Америке продолжают предлагать лечение иглоукалыванием при таком обширном списке расстройств.

…Необходимо отметить, что выводы Кокрейновского сотрудничества очень осторожны. Например, в случае идиопатических головных болей, то есть возникающих по неясной причине, заключение гласит: “В целом, существующие данные говорят в пользу лечебного воздействия акупунктуры при идиопатических головных болях. Однако качество и количество доказательств не вполне убедительно”.

Поскольку данные положительны лишь косвенно и не вполне убедительны даже в том, что касается болей и тошноты, исследователи указывают на необходимость повышения качества и количества данных, чтобы сделать более четкие выводы.

Так, один из авторов данной книги, профессор Эдзард Эрнст, принимал участие в этой деятельности. Эрнст, возглавляющий исследовательскую группу комплементарной медицины при Эксетерском университете, заинтересовался акупунктурой, когда узнал о ней в медицинской школе. В дальнейшем он посещал иглотерапевтов в Китае, провел десять собственных клинических испытаний, опубликовал более сорока обзоров, анализирующих результаты других клинических исследований акупунктуры, написал об этом книгу... Очевидно, что он готов непредубежденно исследовать иглоукалывание, сохраняя критическое мышление и помогая повысить качество испытаний этого метода.

…Эрнст разработал новую форму фальшивого иглоукалывания, которая даже лучше, чем поверхностная или воздействующая на неактивные точки….Акупунктурная игла очень тонкая, но на верхнем ее конце есть утолщение, за которое и берется иглотерапевт. Эрнст и его коллеги предложили идею телескопической иглы – такой, которая бы только на вид пронзала кожу, а на самом деле убиралась бы в верхнюю часть, как уходящее в рукоятку лезвие театрального кинжала.

Чонпэ Пак, аспирант из Кореи, работавший в группе Эрнста, изготовил прототип, сумев при этом преодолеть массу возникших сложностей. Например, обычная акупунктурная игла остается на месте, поскольку воткнута в кожу, но ведь телескопическая пронзает ее только понарошку – как же она будет держаться вертикально?

Положение спасла пластиковая направляющая трубочка, которой иглотерапевты часто пользуются, чтобы легче установить иглу в нужное место. Как правило, после введения иглы трубочку убирают, но Пак предложил оставлять ее на месте за счет липкого кончика, чтобы она поддерживала иглу.

Кроме того, Пак разработал телескопическую систему, благодаря которой игла убиралась в верхнее утолщение с некоторым сопротивлением. За счет этого при фиктивном ее введении пациент ощущал легкий укол, что помогало создать у него впечатление, будто это настоящий сеанс акупунктуры. Когда эксетерская группа испытала телескопические иглы в рамках сеансов плацебо-акупунктуры, пациенты были убеждены, что их лечат по-настоящему. Они видели длинные иглы, укорачивавшиеся при соприкосновении с кожей, ощущали легкий точечный укол и видели, что игла несколько минут остается на месте до того, как ее извлекают.

Поверхностное иглоукалывание и воздействие на неактивные точки тоже были пригодными плацебо, однако при идеальной плацебо-акупунктуре кожу вообще не следует прокалывать – вот почему использование телескопических игл стало самой лучшей формой фальшивого иглоукалывания.

Члены исследовательской группы были счастливы, что разработали и опробовали первое настоящее плацебо для клинических испытаний акупунктуры, однако у них поубавилось самодовольства, когда они узнали, что две немецкие исследовательские группы в Гейдельбергском и Ганноверском университетах тоже работают над очень похожей идеей. Что ж, великие умы мыслят одинаково. На разработку, изготовление и тестирование телескопической иглы ушло несколько лет, затем еще несколько лет заняли организация и проведение клинических испытаний с ее использованием. Однако сейчас уже стали поступать первые результаты, пожалуй, самых высококачественных исследований акупунктуры за всю ее историю.

Предварительные выводы по большей части огорчительны для сторонников акупунктуры: нет убедительных доказательств того, что настоящая акупунктура значительно эффективнее ее плацебо-разновидности в профилактике мигреней и при лечении хронической головной боли напряжения и тошноты после химиотерапии или операций. …Последние результаты противоречат некоторым наиболее оптимистичным заключениям в обзорах…. Вероятно, их авторы пересмотрит свои выводы, умерив их оптимистичность, если эти результаты воспроизведутся в ходе других испытаний.

В каком-то смысле, все не так уж неожиданно. В прошлом, когда исследования проводились неаккуратно, результаты, казалось, говорили в пользу акупунктуры, но ее эффективность стала таять на глазах, как только качество испытаний повысилось. Чем тщательнее ученые устраняли из протоколов процедур и из анализа данных любую необъективность, тем очевиднее результаты указывали, что иглоукалывание – всего лишь плацебо. Если исследователям удастся провести идеальные испытания и эта тенденция сохранится, значит, правда в том, что польза от акупунктуры пренебрежимо мала.

В то время как некоторые ученые сосредоточились на испытаниях с помощью телескопических игл, немецкие исследователи решили повысить точность выводов, задействуя в испытаниях как можно больше больных. В Германии интерес к проверке действенности акупунктуры возник еще в конце 1990-х годов, когда правительство выразило серьезные сомнения в отношении этого метода в целом. Власти не были уверены, что стоит и дальше финансировать акупунктуру, раз надежных данных в ее пользу нет. Чтобы исправить положение, Государственный комитет врачей и медицинских страховщиков Германии пошел на неслыханные меры: решил провести восемь высококачественных исследований иглоукалывания, в ходе которых метод испытывался бы при четырех состояниях: мигрени, головной боли напряжения, хронической боли в пояснице и остеоартрите коленного сустава. Планировалось охватить беспрецедентно большое число больных – раньше акупунктуру на таких выборках никогда не проверяли. Поэтому всю затею стали назвать мегаиспытаниями.

Количество испытуемых колебалось от двухсот до тысячи с лишним. В ходе каждого исследования их делили на три группы. Первую вообще не лечили акупунктурой, вторая проходила настоящие сеансы, а третья – плацебо-группа – подвергалась фальшивому иглоукалыванию. Врачи имитировали процедуру не с помощью бутафорских игл, поскольку изобретены они были недавно и еще не прошли надлежащую проверку, а прибегли к старым способам: вводили иглы на минимальную глубину или в неактивные точки.

Проведение мегаиспытаний из-за их масштабности заняло много лет. Завершились они лишь недавно, и полученные данные еще обрабатываются. Тем не менее к 2007 году ученые опубликовали предварительные выводы мегаиспытаний, свидетельствующие о том, что лечебное воздействие настоящего иглоукалывания такое же, как фальшивого, или незначительно сильнее. Формулировки, как правило, следующие: “Акупунктура помогает при мигрени не лучше, чем ложное иглоукалывание”. Опять та же закономерность: чем строже и надежнее становятся исследования, тем яснее видно, что акупунктура – не более чем плацебо.

____________________________________________________________

Это был фрагмент из книги Эдзарта Эрнста и Саймона Сингха.