Как некоторые гинекологи вынуждают здоровых женщин тратить средства на лечение, в котором нет смысла
Предлагаем Вашем вниманию статью (в 3 частях) врача-гинеколога Татьяны Румянцевой, известного популяризатора доказательной медицины.
Татьяна Румянцева показывает рекомендации некомпетентных и/или недобросовестных врачей, которые совершенно не обоснованы и вынуждают женщин тратить деньги на ненужное лечение.
Татьяна Андреевна Румянцева – врач акушер-гинеколог, к.м.н., научный сотрудник ЦНИИ Эпидемиологии (Москва). На протяжении нескольких лет успешно совмещает науку, медицинскую журналистики и врачебную практику, применяя последние научные данные и разработки для лечения пациенток. Татьяна Андреевна ведет блог, посвященный женскому здоровью, в котором развенчиваются многие медицинские мифы и заблуждения.
О лечении здоровых женщин. Часть 1.
Статья опубликована в блоге Татьяны Румянцевой.
B этой серии статей буду говорить о самом больном – о лечении здоровых женщин. Слишком часто с этим приходится сталкиваться, чтобы молчать.
Я коллекционирую подобные бланки назначений, их у меня много, как это ни печально. А знаете, почему ко мне обратились эти женщины? Потому что они все назначения выполнили и остались «больными». И пришли ко мне с вопросом, что делать дальше?
Давайте разбираться в кошмаре этого листа назначений.
- Нет диагноза.
От какого заболевания лечат пациентку? В уголке (верхнем правом) скромно написано Up. У этой пациентки была обнаружена уреаплазма (Ureaplasma parvum), и все! Никакого воспаления, никаких жалоб. Абсолютно здоровая женщина (про то, что уреаплазмы – нормальный компонент флоры влагалища, писала в статье «Уреаплазмоз» — диагноз, которого нет).
2. Одновременное назначение трех (!!!) противомикробных препаратов здоровой женщине!
- Юнидокс (полное название Юнидокс Солютаб, действующее вещество – доксициклин),
- Вильпрафен (действующее вещество – джозамицин),
- Флагил (действующее вещество — метронидазол).
И доксициклин, и джозамицин прекрасно уничтожают уреаплазмы. Более того, спектр действия этих антибиотиков практически идентичен. Зачем их два? Метронидазол неактивен в отношении урепалазм, его присутствие вообще загадочно! А знаете, каков спектр действия этих трех препаратов вместе? Эти препараты способны уничтожать более 250 видов бактерий (и не только бактерий). Если не уреаплазму, то что-нибудь точно вылечим. И не нужно забывать о побочном действии препаратов! Анорексия, тошнота, рвота, дисфагия, диарея, энтероколит, псевдомембранозный колит, эзофагит, язва пищевода, темное окрашивание языка, поражение печени, холестаз, ангионевротический отек, анафилактические реакции, обострение системной красной волчанки, перикардит, повышение внутричерепного давления, вестибулярные нарушения (головокружение или неустойчивость), нечеткость зрения, двоение в глазах, замедляет остеогенеза, нарушение нормального развития зубов у детей (необратимо изменяет цвет зубов, развивается гипоплазия эмали) — это неполный список того, что может ожидать пациентку после приема указанных препаратов!
3. Флюкостат (флуконазол) – противогрибковое средство.
Часто используется при лечении кандидоза (молочницы), хотя кандид у пациентки не было. Видимо, препарат был назначен «на всякий случай». Такой схемы профилактики кандидоза нет ни в одних рекомендациях мира. Знаете, к чему приводят такие профилактические назначения? К колоссальной устойчивости кандид к подобным препаратам. Если же кандиды чувствительны, то для их лечения требуется однократный прием этого препарата. Вопрос: надо ли принимать его 3 раза, если совершенно не факт, что у женщины разовьется кандидоз на фоне лечения?
4. Вобэнзим — «чудо-препарат».
Один из «любимых» мной препаратов, излечивает почти от всего (можете открыть инструкцию), но в составе комплексной терапии, конечно. При этом побочных эффектов от него не наблюдается! А знаете, что это значит? Он ничего не делает. Поэтому его можно назначать по 3 таблетки 3 раза в день на 20 дней, и никто не пожалуется!
Независимую экспертизу препарата Вобэнзим можно прочитать в статье:
5. Амиксин. Противовирусный препарат (на самом деле, противовирусной активности у него нет).
Открываем показания:
- лечение и профилактика гриппа и других ОРВИ;
- лечение вирусных гепатитов А, В и С;
- лечение герпетической и цитомегаловирусной инфекции;
- в составе комплексной терапии инфекционно-аллергических и вирусных энцефаломиелитов (рассеянный склероз, лейкоэнцефалит, увеоэнцефалит и др.);
- в составе комплексной терапии урогенитального и респираторного хламидиоза;
- в комплексной терапии туберкулеза легких.
Даже не спрашивая, почему «противовирусный» препарат должен помочь в лечении хламидиоза и туберкулеза (которые вызываются совсем не вирусами), мы видим, что к уреаплазмам он никакого отношения не имеет.
6. Виферон. Еще один «противовирусный» препарат.
Но у него уже в показаниях есть всевозможные инфекции: «В составе комплексной терапии у взрослых, в т.ч. у беременных, с урогенитальной инфекцией (хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция, уреаплазмоз, трихомониаз, гарднереллез, папилломавирусная инфекция, бактериальный вагиноз, рецидивирующий влагалищный кандидоз, микоплазмоз)…». Любопытно назначение противовирусного препарата на невирусные инфекции (бактериальный вагиноз), а также наличие в инструкции всего спектра несуществующих инфекций (уреаплазмоз, гарднереллез, микоплазмоз). Уточню, что ни в одни рекомендации мира по лечению хламидиоза, трихомониаза, папилломавирусной инфекции и т.д. этот препарат не входит.
7. Дальше необъяснимое «лазеромагнитолечение» и витамин Е.
От них хуже не будет, но никакого отношения к «заболеванию» этой пациентки они не имеют.
8. И по телефону был назначен дополнительно еще один антибиотик — Сумамед.
Действующее вещество — азитромицин. Для уничтожения урепалазм он не применяется. Итого 4 противомикробных препарата одной здоровой женщине. Эти препараты губительно действуют на нормальную микрофлору кишечника и влагалища, а потому после такого «лечения» приходится долго восстанавливать свою флору. Более того, стоит помнить о том, что антибиотики, которые мы принимаем, действуют на все бактерии организма, а не только на те, которые мы лечим именно сейчас. В результате бездумного назначения антибиотиков у некоторых бактерий может развиваться устойчивость к этим препаратам. В последствии у пациентки может быть ангина, отит или пиелонефрит, например, который никак не будет поддаваться лечению, и эта ситуация уже будет существенно тяжелее, чем «уреаплазмоз», который так активно лечили в этом случае.
И напоследок нельзя не упомянуть о полипрагмазии. Полипрагмазия — одновременное (нередко необоснованное) назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур.
Препараты, в таком количестве одновременно поступающие в организм, ведут себя абсолютно непредсказуемо, нельзя точно знать, как они будут взаимодействовать между собой и к каким последствиям приведут.
Милые дамы, если Вы получили подобный список назначений, особенно если Вас ничего не беспокоит, пожалуйста, обратитесь к еще одному специалисту! Для лечения большинства гинекологических заболеваний достаточно 1-2 препаратов. Я не знаю ни одной ситуации, при которой женщине назначают 5 и более препаратов без госпитализации.
О лечении здоровых женщин. Часть 2.
Статья опубликована в блоге Татьяны Румянцевой.
Итак, полюбившаяся многим рубрика о лечении здоровых женщин! Часть 2.
И я снова представляю вам анализы и назначения, которые мне прислала моя коллега, к которой обратилась пациентка c необъяснимым списком назначений из очередной коммерческой клиники.
Ситуация: у пациентки по результатам ПЦР обнаружена Gardnerella vaginalis (гарднереллы). Напоминаю, что Gardnerella vaginalis может обитать во влагалище совершенно здоровой женщины (и обитает у 60% женщин). Она же является главным зачинщиком развития бактериального вагиноза, но поставить диагноз «бактериальный вагиноз» на основании того, что обнаружена гарднерелла, нельзя; необходимо анализировать количество гарднерелл в сравнении с количеством лактобактерий, а также смотреть на клинические проявления.
Правильная трактовка: в зависимости от клинической ситуации либо пациентке не нужно лечение (если у нее нет признаков бактериального вагиноза), либо нужно лечение, но одним препаратом (метронидазол или клиндамицин), если бакетриальный вагиноз у пациентки есть. К счастью, я знаю, что у этой пациентки бактериального вагиноза не было, то есть в лечении она не нуждалась.
Что назначено врачом?
- Виферон – иммуномодулятор.
Свечи Виферон в прямую кишку 500 ед. 2 раза в день 10 дней, а затем по 1 свечке 1 раз в 2 недели 6 месяцев. Нужно ли напоминать, что все «фероны» – это препараты с недоказанной эффективностью (проще говоря, они не работают)? Читаем показания к применению препарата: помимо гриппа, гепатита и инфекций новрожденных (чудесная свечка, спасающая вообще от всего), имеем «инфекционно-воспалительные заболевания урогенитального тракта (хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция, уреаплазмоз, трихомониаз, гарднереллез, папилломавирусная инфекция, бактериальный вагиноз, рецидивирующий влагалищный кандидоз, микоплазмоз) у взрослых в составе комплексной терапии». Напомню, что гарднереллеза, микоплазмоза и уреаплазмоза не существует, цитомегаловирусная инфекция не является заболеванием урогенитального тракта, папилломавирусная инфекция не лечится, а в протоколы лечения хламидиоза, трихомониаза, бактерильного вагиноза и кандидоза ни виферон, ни другие «иммуностимуляторы» не входят.
Обращает на себя внимание и схема дозирования препарата. В инструкции указано по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 5-10 суток, здесь же врач решил проявить креативность и продлил терапию на 6 (!!!) месяцев! Мне лично известно совсем немного заболеваний, которые надо лечить в течение 6 месяцев. И уж точно ни одна инфекция органов репродукции к ним не относится!
2. Трихопол – противомикробный препарат.
Трихопол (метронидазол) 500 мг 2 раза в день 10 дней – единственное назначение, которое могло бы быть логичным, если бы у пациентки был бактериальный вагиноз. Но и тут новшество: стандартные схемы терапии бактериального вагиноза – это прием метронидазола в течение 5-7 дней (10 нет ни в одних стандартах). «Перестраховка», наверное, иначе не могу объяснить такую схему приема препарата. Напоминаю, что метронидазол – достаточно «тяжелый» препарат. Побочных эффектов у него достаточно, а тошнота, диарея и металлический привкус во рту встречаются достаточно часто, чтобы серьезно задумываться перед назначением этого препарата.
3. Вильпрафен – антибиотик.
Вильпрафен 500 мг 2 раза в день 10 дней. Несмотря на то, что в показаниях данного препарата перечислены около 40 заболеваний, бактериального вагиноза среди них нет, т.к. джозамицин (действующее вещество препарата) не действует на Gardnerella vaginalis. Далее рассуждать не берусь, так как назначение данного препарата для меня остается полнейшей загадкой!
4. Флуконазол – противогрибковое средство.
Флуконазол 150 мг в 1 и 10 день приема. Очевидно, профилактика кандидоза (молочницы). Схема приема препарата придумана врачом, не соответствует ни одним мировым рекомендациям. Знаете, к чему приводят такие профилактические назначения? К колоссальной устойчивости кандид к подобным препаратам.
5. Линекс – препарат для нормализации микрофлоры кишечника.
Линекс по 1 капсуле 3 раза в день 10 дней. Тут врач решил-таки позаботиться о здоровье пациентки и «защитить» желудочно-кишечный тракт. Наверное, удивлю многих, но нет ни одного серьезного доказательства необходимости приема и эффективности данного препарата в какой-либо ситуации вообще. А одновременный прием антибиотиков и «живых» бактерий – это в принципе сомнительное решение (принимаем внутрь и бактерии, и то, что убивает бакетрии…)
6. Хлорамфеникол – антибиотик.
Хлорамфеникол (свечи) – во влагалище 1 раз в сутки 10 дней. Тут вообще все просто: в инструкции указано, что не действует на анаэробы, а Gardnerella vaginalis – анаэроб (факультативный анаэроб, если меня читают понимающие и желающие придраться люди). Вообще этот препарат не входит ни в одни известные мне стандарты/протоколы/рекомендации по ведению гинекологических больных. Поэтому это назначение – еще одна полнейшая загадка.
7. Бифидумбактерин – препарат для нормализации микрофлоры (влагалища в данном случае).
Свечи бифидумбактерин 2 раза в день во влагалище. Тут вообще становится страшно от осознания того, сколько свечей в разные места должна вставить эта здоровая женщина! Даже не концентрируясь на том, что эффективность этого препарата в принципе под большим сомнением для любого состояния/заболевания, укажу только тот факт, что в его состав входят бактерии Bifidobacterium bifidum, которые не имеют никакого значения в формировании нормальной флоры влагалища (исходно препарат разработан для нормализации микрофлоры кишечника).
Суммарная стоимость лечения этой здоровой женщины составляет около 3600 руб. (отделалась достаточно легко!).
И напоследок, как обычно, напомню о полипрагмазии. Полипрагмазия —одновременное (нередко необоснованное) назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур. Препараты в таком количестве, одновременно поступающие в организм, ведут себя абсолютно непредсказуемо, нельзя точно знать, как они будут взаимодействовать между собой и к каким последствиям приведут.
Милые дамы, если Вы получили подобный список назначений, особенно если Вас ничего не беспокоит, пожалуйста, обратитесь к еще одному специалисту!
Для лечения большинства гинекологических заболеваний достаточно 1-2 препаратов. Я не знаю ни одной ситуации, при которой женщине назначают 5 и более препаратов без госпитализации.
О лечении здоровых женщин. Часть 3
Статья опубликована в блоге Татьяны Румянцевой.
B этой статье я расскажу о вопиющем случае лечения СОВСЕМ! Ну СОВСЕМ здоровой женщины (с точки зрения гинекологии)!
История такова:
У пациентки был цистит, она обратилась к урологу, и он «ничего своего не нашел и отправил к гинекологу». Вопрос, как уролог при обострении цистита мог «ничего своего не найти», оставим в стороне.
Итак, к гинекологу обратилась женщина с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание. По гинекологии жалоб не было. СОВСЕМ.
Назначено обследование: ПЦР (соскоб из цервикального канала) на
- Хламидии (Chlamydia trachomatis),
- Микоплазмы (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium),
- Уреаплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum),
- Гарндереллы (Gardnerella vaginalis),
- Гонококки (Neisseria gonorrhoeae),
- Трихомонады (Trichomonas vaginalis),
- Цитомегаловирус (Cytomegalovirus),
- Вирус простого герпеса (Herpes simplex),
- Листерии (Listeria monocytogenes),
- Вирус папилломы человека (HPV),
- Кандиды (Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei).
Уже на этом этапе у меня возникают вопросы:
- Подавляющее большинство перечисленных микроорганизмов не имеет отношения к развитию цистита. Где логика?
- Воспаление в мочевом пузыре. Анализ из канала шейки матки. Где логика?
- В шейке матки ищем чисто вагинальные патогены: гарднереллы, трихомонады и кандиды (Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei). Где логика?
- В данном перечне нет ни одного из наиболее частых возбудителей цистита! Но тут есть логика: какой смысл искать возбудителей цистита в шейке матки??
К счастью, у пациентки ничего из этого обнаружено не было! Что, кстати, большая редкость, т.к. часть из указанных микроорганизмов является условно-патогенной флорой и присутствует у 50-80% здоровых женщин.
Про нормальный состав микрофлоры можно прочитать тут: Нормальная микрофлора влагалища
Но диагностический поиск на этом не закончился: был взят анализ крови на антитела класса G к цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса!
И вот тут поиски закончились: были найдены IgG к цитомегаловирусу! Стоит напомнить, что они обнаруживаются у 73-98% жителей России и не являются признаком острой инфекции, а лишь отражают контакт с вирусом когда-либо в прошлом.
К этому моменту обострение цистита, кстати, миновало! Но! Положительный результат IgG к цитомегаловирусу получен, соответственно, должно быть назначено лечение. Многокомпонентное и комплексное, как заведено!
Даже сложно объяснять, почему именно все эти препараты не нужны этой женщине.
Она просто была совершенно здорова к моменту назначения всего этого. А такие анализы, как у нее, это вообще большая редкость даже для здорового человека!
Итак, поехали:
- Вильпрафен по 1 таблетке 2 раза в сутки 5 дней.
Вильпрафен — антибиотик группы макролидов. Высоко активен в отношении:
- внутриклеточных микроорганизмов (Chlamydia trachomatis и Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Legionella pneumophila);
- грамположительных бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), Corynebacterium diphteriae),
- грамотрицательных бактерий (Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis),
- а также против некоторых анаэробных бактерий (Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens).
Напомню, что никаких бактерий у пациентки найдено не было.
2. Микосист 150мг на 3ий и 7ой день лечения.
Микосист – противогрибковый препарат. В России принято назначать противогрибковые препараты одновременно с антибиотиками. Нельзя сказать, что этот подход имеет весомую доказательную базу, впрочем.
3. Свечи Нео-Пенотран Форте – на ночь во влагалище 7 дней.
Состав свечей: метронидазол (противомикробный препарат, активен в отношении Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, которых у пациентки нет) + миконазол (противогрибковый препарат, активный в отношении Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, которых у пациентки нет). Этот препарат неплох в отношении смешанных инфекций (если у пациентки есть одновременно бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз). Напомню, эта пациентка здорова.
4. Генферон ректально на ночь 10 дней.
Здесь у меня заканчиваются аргументы. Почему интерферон, введенный в прямую кишку, должен облегчить чье-то существование, для меня совершенно необъяснимо.
5. Зиртек по 1 таблетке на ночь.
Ну тут все ясно: чтобы не было аллергии не все выше- и нижеперечисленное.
6. Полиоксидоний – 10 дней.
Очередной иммуномодулятор без доказательной базы.
7. Изопринозин (иммуностимулятор) ИЛИ Фамвир (противовирусное средство) 250мг по 1 таблетке 3 раза в день 7 дней.
Тут я хочу выступить в защиту Фамвира: настоящее противовирусное средство с хорошей доказательной базой поставили в один ряд с иммуностимулятором. Обидно. Хотя оба пациентке не нужны.
На этом все! Но как-то немало получилось для здоровой женщины.
А теперь немного математики: эта прекрасная здоровая милая девушка должна ежедневно выпивать 9 таблеток (если выберет фамвир, то 6, надо быть честными), а также вставлять на ночь по свече в прямую кишку и влагалище.
Вы спросите, почему она обратилась ко мне? Потому что очень не хотелось ей все это делать, полезла она в интернет, почитала и решила получить мое мнение относительно своих назначений. И вот тут минутка самолюбования: я счастлива, что мой труд избавил хотя бы эту пациентку от приема всех этих лекарств. Каждая такая пациентка – это моя победа.
Но таких историй у меня еще много. А жаль.
В дополнение:
Во многих клиниках женщин «разводят» на анализ на уреаплазму: при бесплодии, заболеваниях мочевыводящих путей. Нередко назначают лечение уреаплазмоза, повторный анализ после лечения и повторное лечение.