Бездна совершенства: хирургическое лечение опухолей головы и шеи.

Автор: Ярослава Стаценко
Редактор: Наталья Усолова, Ирина Гридина
Верстка: Никита Колегов, Александр Кулябин

Хирургия органов головы и шеи так интересна, разнообразна и технически сложна, что в один лонгрид, конечно, нельзя вместить всю тучу техник и подходов. Но хотя бы одним глазом заглянуть в этот мир мы попробуем.

Содержание:

1. Изменения в хирургии ОГШ за последние 25 лет
2. Основные принципы и показания к операции
3. Сложности, подстерегающие хирурга
4. Образования кожи лица и волосистой части головы
5. Нос и околоносовые пазухи
6. Ротовая полость
7. Гортань
8. Итоги
9. Что еще почитать

Как изменилась хирургия ОГШ за последние 25 лет?

Онкология головы и шеи часто ассоциируется с разнообразными нарушениями, от функциональных и косметических и до психосоциальных. Полностью избавиться от этих ассоциаций пока не получается.

Однако развитие химио- и лучевой терапии, хирургии и реабилитации в течение последних нескольких десятилетий позволяют достичь лучших результатов, а в хирургии более активно начали применяться малоинвазивные, органосохраняющие операции.

На схеме ниже можно проследить эволюцию хирургических подходов на примере лечения рака гортани:

Ранее при локализованных формах рака гортани применялась лучевая терапия с хирургией спасения в резерве. Распространенные формы лечили тотальной ларингэктомией с послеоперационной лучевой терапией. За последнюю четверть века более мощное техническое оснащение и новый инструментарий позволило добавить опцию лечения опухолей на ранних стадиях – малоинвазивная, органосохраняющая хирургия вместо одиозных “мордэктомий”. Заявив о себе в 2005 году, трансоральная роботизированная хирургия ротоглотки, гортаноглотки и гортани продолжает развиваться наравне с трансоральной лазерной микрохирургией. Большое влияние на сохранение функциональных возможностей и выживаемости пациентов оказывают и достижения в области химиолучевой терапии.

Говоря о прогрессе и новшествах, не стоит забывать, что классические органоуносящие операции не теряют актуальности при определенных показаниях.

Основные показания к операции и принципы

Для начала, чтобы понимать, о каких образованиях головы и шеи идет речь, немного освежим анатомию. Можно было бы в приступе ностальгии по первому курсу принести сагиттальный распил черепа, но давайте обойдемся рисунком.

Тут выделены отделы глотки (носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка), указаны ключевые структуры полости рта (язык, нижняя челюсть, твёрдое небо), гортань с надгортанником, щитовидным и перстневидным хрящом, а также полость носа:

Берём за ориентир европейские, американские и российские клинические рекомендации (ESMO, NCCN, RUSSCO) и попробуем разобраться, кому же показано хирургическое лечение?

Согласно зарубежным и российским рекомендациям, хирургическое лечение с последующей лучевой (ЛТ)/химиолучевой терапией (ХЛТ) является стандартным подходом для резектабельных опухолей губы, полости рта, околоносовых пазух.

Рак носоглотки отличается высокой чувствительностью к химио- и/или лучевому лечению, поэтому хирургический метод рекомендуется только при локорегионарных рецидивах.

При локализации первичной опухоли в ротоглотке (корень языка, задняя стенка глотки, небные миндалины, мягкое небо) подходы неоднозначны. Количество случаев рака ротоглотки, связанного с инфицированием ВПЧ 16, среди молодого населения с хорошим прогнозом растёт, и важно определить наиболее функционально приемлемый вариант лечения, сохранив при этом радикальность. Рандомизированное исследование ORATOR, где сравнивалась TORS (с/без послеперационной ЛТ) и ЛТ (с/без сопутствующей ХТ), не показало улучшения качества жизни при 2-летнем наблюдении, хотя долгосрочные результаты применения трансоральной хирургии еще не известны.

При раке гортани T1–2N0 хирургическое органосохраняющее лечение и ЛТ/ХЛТ равноценны. Здесь вовсю внедряются минимально инвазивные техники, включающие трансоральную лазерную микрохирургию и роботизированную хирургию. При локальных и местнораспространенных опухолях гортани и гортаноглотки T2–4a и любом N-статусе может применяться индукционная ХТ с последующим хирургическим лечением или ХЛТ, если основной целью лечения является сохранение гортани у пациентов в хорошем функциональном статусе при отсутствии стеноза гортани, либо выполняется первичная ларингэктомия.

Основным методом лечения рака щитовидной железы является хирургический.

Также обычно хирургическое лечение рекомендуется при резектабельных локорегионарных рецидивах образований органов головы и шеи, согласно российским рекомендациям. NCCN предлагают оба подхода. В рекомендациях ESMO оговаривается необходимость принятия решения в MDT, с учетом функционального статуса и скорости развития рецидива.

Возможно проведение биопсии сторожевого лимфоузла при образованиях Т1-Т2, за исключением рака гортани, как альтернативы лимфодиссекции.

Основными ориентирами при выборе хирургического метода лечения являются:

• функциональный статус пациента,
• оценка прогноза, выживаемости,
• знания о биологическом поведении опухоли,
• ожидаемый эффект от терапевтического лечения,
• учет потенциальных функциональных нарушений (речь, дыхание, глотание, косметический дефект)
• техническое оснащение клиники
• опыт врача.

Важно, что в процесс лечения такого пациента должны быть вовлечены хирурги (при необходимости различных специальностей), химиотерапевт, радиотерапевт, реабилитолог, психолог.

Однако при выборе подхода стоит учитывать возможность сохранения голоса, глотания, эстетичного внешнего вида, избегания наложения трахеостомы/длительного ношения канюли.

Головошейные хирурги, знаете, и сами своего рода художники. Каждый разрез проводится крайне обдуманно, обеспечивая адекватный доступ, способствующий безопасному и удовлетворительному с точки зрения объема вмешательству при лучшем эстетическом и функциональном результате.

Большинство инцизий планируется с учетом естественных складок кожи – линий Лангера (см. изображение ниже), чтобы минимизировать косметические рубцовые дефекты.

Необходимо также предусмотреть возможное расширение оперативного доступа и последующие восстановительные операции в данной области. Протезирование может быть выполнено как одномоментно, так и отсроченно.

С какими сложностями может столкнуться хирург?

Основная сложность для молодого хирурга – блестяще выучить анатомию.

Хирургия – искусство повторения, дело для упорных и трудолюбивых (дерзайте!), но без анатомии никуда. Первый вопрос, который вам, возможно, зададут старшие коллеги: как быстро сориентироваться и перевязать наружную сонную артерию, а не внутреннюю, чтобы не устроить непоправимых последствий? (спойлер: внутренняя не отдает на шее ветви).

А в хирургии околоушной железы выделение тонких, нежных ветвей лицевого нерва из массы железистой ткани – отдельный вид искусства. Причем толщина и анатомия их ветвления может различаться. Но, при дооперационной функциональной сохранности лицевого нерва, необходимо не только удалить видимую опухолевую ткань, но также кропотливо выделить все ветви нерва и избежать пареза.

Найдите 10 отличий n. facialis на картинке и в жизни:

К слову о парезах: при тиреоидэктомии очень важно аккуратно выделить возвратные нервы, чтобы избежать пареза гортани и сохранить голос пациента. Но хирург работает не только в операционной, также важно наблюдение в послеоперационном периоде. Даже при не самом активном паренхиматозном кровотечении, например, после тиреоидэктомии высок риск асфиксии, вследствие компрессии возвратных нервов. При признаках кровотечения показана экстренная ревизия.

Хирургия головы и шеи полна неотложных ситуаций.

Обычно трахеостома накладывается непосредственно во время плановой ларингэктомии, однако совершенно нередки ситуации, когда к вам в ординаторскую влетит взъерошенная медсестра (или, уже наученная опытом, войдет спокойным быстрым шагом), сообщив о нарастании дыхательной недостаточности или развитии асфиксии у пациента, поступившего несколько часов назад. Такая ситуация требует наложения экстренной трахеостомы.

Хирургическое лечение после лучевой терапии в полной дозе значительно труднее даже для опытного хирурга в связи с изменением свойств тканей. Зачастую проблемой является заживление ран и приживление трансплантатов, образование свищей, особенно после лучевой терапии. Возможна их вторичная реконструкция, но после стихания воспаления.

Образования кожи лица и волосистой части головы

Хирургического лечения достаточно в большинстве случаев образований кожи. В некоторых ситуациях используется топическая химиотерапия, фотодинамическая и лучевая терапия.

В прямой зависимости от глубины инвазии образования находится глубина резекции, при этом нужно понимать, что хирурги головы и шеи работают до надкостницы включительно. Кости черепа и твердая мозговая оболочка также могут быть вовлечены в опухолевый процесс.

При небольших образованиях на коже лица возможно их эллиптическое иссечение по естественным складкам кожи (вы же помните картинку выше с линиями Лангера?). Простой способ их выявить - попросить пациента поморщиться. При точном сопоставлении краев раны и использовании тонкого шовного материала обычно достигается хороший косметический эффект: на фотографии ниже складка сформировалась ровно по линии естественной улыбки пациентки.

При резекции образований на коже лица и волосистой части головы, в зависимости от локализации и размеров дефекта, возможно замещение тканей перемещенным лоскутом (Z-образный, ромбовидный, шейный и другие):

Также используется свободный кожный лоскут, расщепленный или полнослойный, с предварительно иссеченной подкожной жировой клетчаткой. Перед наложением давящей повязки, проводится несколько коротких разрезов по поверхности трансплантата (техника «корки пирога», как на пятой фотографии в подборке ниже), чтобы избежать скопления раневого отделяемого под ним.

Нос и околоносовые пазухи (ОНП)

Злокачественные заболевания ОНП встречаются довольно редко и занимают около 10% в структуре опухолей ОГШ.

Трансназальная эндоскопическая хирургия обычно используется для доброкачественных новообразований, реже в случае злокачественных. Кроме того, требует специфического инструментария и навыков, чтобы «не заблудиться» в носу.

Ниже представлена эндоскопическая картина остиомеатального комплекса – основной структуры для ориентировки в полости носа:

Показанием для открытых операций является распространение процесса на стенки верхнечелюстных пазух, дно полости носа, вовлечение орбиты и основания черепа с учетом резектабельности.

При локализации образования в носоглотке или ретромаксиллярно в зависимости от степени его распространения возможно выполнение эндоскопических, транспалатальных (через твердое небо) и открытых операций.

Злокачественные новообразования нижней части верхней челюсти (относительно линии Онгрена, идущей от угла нижней челюсти до внутреннего угла глаза и делящей пазуху на две части), включая опухоли десны, твердого неба и дна гайморовых пазух, могут быть иссечены в достаточном объеме при помощи трансоральной частичной максиллэктомии. Возможен также сублабиальный доступ.

Более распространенные образования часто требуют инцизий на лице для адекватного доступа:

При выполнении тотальной максиллэктомии с удалением дна орбиты обязательна реконструкция. В противном случае высока вероятность птоза глазного яблока.

Иногда возможно сохранение тонкой стенки, как показано на модели ниже:

При поражении непосредственно структур полости носа, например при карциноме перегородки носа, показана частичная или тотальная ринэктомия. Доступ - односторонняя или двусторонняя латеральная ринотомия соответственно.

После описания хоть и необходимых, но столь деструктивных операций у читателя, а тем более у пациента, точно появится резонный вопрос: «Как жить дальше с такими дефектами, ведь лицо крайне трудно скрыть в отличие от других частей тела?».

Для реконструкции может быть использован один или несколько свободных лоскутов, титановая сетка.

Например, вот такое восполнение дефекта аутотканями (кожный трансплантат):

Косметически приятной альтернативой может быть носовой протез. На помощь спешат челюстно-лицевые хирурги-протезисты с экзопротезами (эпитезами), искусно подобранными в тон кожи и размер дефекта.

Часто люди выбирают эпитез носа, не соответствующий предшествующей форме, и протезист вполне может подобрать любой на вкус пациента.

Ротовая полость

Ротовая полость – это область ОГШ, наиболее подверженная образованию эпителиальных злокачественных новообразований. Она включает:

• слизистую оболочку губ и щек

• передние 2/3 языка
• дно полости рта
• верхнюю и нижнюю челюсти
• твердое небо

При лечении рака полости рта необходимо оценить возможность сохранения или восстановления речи, жевания, глотания и внешнего вида пациента.

Как правило, небольшие и поверхностные образования (Т1-2) в равной степени поддаются хирургическому лечению и лучевой терапии. Учитывая потенциальные осложнения, стоимость, комплаентность, хирургическое вмешательство является предпочтительным методом. На поздних стадиях (Т3-4) резектабельного рака полости рта рекомендовано хирургическое лечение с адъювантным химиолучевым.

Помимо общих факторов, на выбор хирургического доступа влияет зубной ряд, размер ротовой полости, тризм, размер и подвижность языка. Ниже представлены основные доступы:

Каждый имеет свои плюсы, обеспечивая доступ к структурам, располагающимся спереди или в глубине полости рта. Но есть и минусы, например, метод D подразумевает рассечение подбородочного нерва, а значит последующее онемение подбородка, методы C и E подразумевают рассечение губы и косметический дефект. Выбор определяется размером, локализацией (передняя или задняя) опухоли, глубиной инвазии и близостью к нижней или верхней челюсти.

Для пациентов с раком полости рта на ранних стадиях предпочтительно использование минимально инвазивной хирургии (трансоральная лазерная резекция или роботизированная хирургия), при этом преимущества одного хирургического метода по сравнению с другим не были установлены. Однако использование трансоральной роботизированной хирургии очень ограничено в связи с труднодоступностью большинства образований полости рта.

Парциальная глоссэктомия выполняется при образованиях Т1-2 одной половины передних 2/3 языка, при его подвижности и отсутствии распространения на дно полости рта и другие структуры:

При более крупных образованиях передних 2/3 языка проводится субтотальная глоссэктомия, если опухоль также не распространяется на дно полости рта и нижнюю челюсть. Данное вмешательство, несмотря на значительный объем, возможно и трансорально. Дефект замещается свободным лучевым лоскутом предплечья, который облегчает речь и глотание:

При распространении образования на дно полости рта или первичной опухоли данной области хирургическая тактика зависит от глубины инвазии. При поверхностных образованиях возможна резекция с открытым дефектом, заживающим вторичным натяжением. Когда объем иссекаемого включает подлежащую мускулатуру, заживление вторичным натяжением приводит к контрактуре и плохому функциональному результату, поэтому обычно проводится одномоментная пластика кожным трансплантатом.

Иногда необходим расширенный доступ – мандибулотомия, обеспечивающий, с одной стороны, визуализацию и радикальное удаление труднодоступного образования, с другой стороны, необходимый объем лимфодиссекции. Например, при карциноме боковой поверхности средней трети языка, инфильтрирующей подлежащие мышцы:

Опухоли, расположенные по средней линии ротоглотки оптимально поддаются лечению с помощью срединной мандибулотомии и глоссотомии (median labiomandibular glossotomy).

Разделение языка по средней линии через относительно бессосудистую плоскость позволяет сохранить боковые сосудисто-нервные пучки на обеих половинах языка и оставляет пациента с небольшими функциональными нарушениями и хорошим эстетическим результатом.

На фотографиях показана сохранность подвижности языка через год после удаления рабдомиомы основания языка:

Возможна краевая (слева) и сегментарная (справа) резекция нижней челюсти:

Сегментарная резекция выполняется при массивных опухолях полости рта с вовлечением прилежащих к нижней челюсти мягких тканей, инвазией нижнего альвеолярного нерва, при первичном злокачественном образовании нижней челюсти, метастазе в нижнюю челюсть. Краевая резекция выполняется при распространении образования на альвеолярный отросток и десну над ним, без вовлечения губчатого вещества нижней челюсти. С возрастом альвеолярный отросток резорбируется. В связи с риском ятрогенного перелома и травматизации нижнего альвеолярного нерва у пожилых пациентов краевой мандибулэктомии следует избегать.

При распространенном, рецидивирующем процессе, возможна резекция дуги тела нижней челюсти, иногда комбинированно с дополнительным объемом, например, глоссэктомией, как показано на фотографии ниже (питание пациента происходит через назогастральный зонд, дыхание – через трахеостому):

В данных ситуациях вопрос реконструкции стоит особенно остро, в связи с критичными эстетическими и тяжелыми функциональными нарушениями.

Если целостность нижней челюсти не нарушена, используются свободный лучевой лоскут предплечья, переднебоковой лоскут бедра и др., с последующим стоматологическим протезированием при условии толщины кости не менее 8 мм и наличии зубов. При нарушении целостности – малоберцовый трансплантат возмещает резецированную кость.

Гортань

Хочется еще раз сделать акцент на важности точного стадирования новообразований гортани, ведь от этого зависит объем хирургического лечения, а значит, и потенциальное сохранение речи, глотания, снижение риска аспирации и возможность избежать трахеостомии или длительного канюленосительства.

При раке гортани на ранней стадии варианты лечения включают:

• лучевую терапию
• трансоральную лазерную микрохирургию (TLM)
• открытую частичную ларингэктомию.

В последнее время все чаще выполняется TLM, так как в отличие от частичной ларингэктомии, позволяет избежать открытой операции, трахеостомии или сокращает время до удаления канюли, обеспечивает более быстрое послеоперационное восстановление, сокращает сроки стационарного лечения (даже у пожилых пациентов).

Однако открытая ларингэктомия по-прежнему актуальна как в качестве основного метода лечения в отдельных случаях, так и после неуспешной лучевой терапии.

При выборе между трансоральной, открытой методикой и лучевой терапией учитываются 4 группы факторов.

• Факторы пациента: возможность принять положение, необходимое для ларингоскопии (влияние могут оказывать заболевания шейного отдела позвоночника, тризм, выступающие зубы, предшествующая лучевая терапия).
• Факторы врача: опыт хирурга, мнение радиолога.
• Факторы учреждения: доступность лазерной хирургии и лучевой терапии, стоимость лечения.
• Факторы опухоли: расположение (например, образование комиссуры отличается частым рецидивированием и недостаточными функциональными результатам), экзо-/эндофитность.

Чаще в хирургии гортани используется CO2-лазер. Операция проводится под наркозом, при прямой подвесной (опорной) ларингоскопии, CO2-лазер соединяется с микроскопом, также могут использоваться эндоскопы с разным углом обзора (0, 30, 70 градусов) и микроинструментарий.

Ниже представлены положение пациента и вид гортани при таких вмешательствах:

Объем резекции определяется распространением образования, индивидуальным для каждого пациента. Дефект заживает вторичным натяжением. При поверхностном иссечении образования функции голосовой складки сохраняются. Ниже схематично представлено послойное строение голосовой складки и классификация эндоскопической хордэктомии Европейского ларингологического общества, в зависимости от вовлеченния тех или иных ее слоев и структур:

1 of 2

При невозможности трансоральной методики по объективным причинам выполняется открытая операция под эндотрахеальным наркозом, с наложением трахеостомы, в одном из существующих объемов:

1) Наиболее щадящая функционально-вертикальная частичная ларингэктомия (антеролатеральная гемиларингэктомия). Может использоваться при неуспешной лучевой терапии, местном рецидиве. Позволяет сохранить половину гортани, не вовлеченную в процесс. Критерии отбора для выполнения частичной ларингэктомии представлены на рисунке:

Местный рецидив карциномы правой голосовой складки и схема частичной ларингэктомии:

2) При карциноме обеих голосовых складок с переходом через комиссуру возможно выполнение субтотальной ларингэктомии с удалением щитовидного хряща, обеих истинных и ложных голосовых складок, иногда одного из черпаловидных хрящей единым блоком.

При данном объеме возможно сохранение гортанных нервов и черпаловидных хрящей, а значит голосовой и защитной функции гортани в определенной степени.

3) Пациенты с образованиями надгортанника Т1-Т2 при отсутствии противопоказаний могут быть претендентами на эндоскопическую лазерную резекцию. В остальных случаях выполняется частичная надгортанная ларингэктомия.

Данное вмешательство увеличивает риск аспирации впоследствии, поэтому пациенты пожилого возраста и с поражением легких не являются кандидатами на хирургическое лечение. Прочие критерии отбора на частичную надгортанную (горизонтальную) ларингэктомию представлены ниже:

При наложении швов определенным образом между пластинкой щитовидного хряща и мышцами основания языка, возможно создание «эффекта полки». В таком случае корень языка нависает (как полка) над голосовой щелью при глотании, что обеспечивает некоторую защиту от аспирации.

Постоперационная эндоскопическая картина слева направо: дыхание, фонация, глотание

4) Тотальная ларингэктомия (удаление всей гортани с прилежащими тканями, в которые произошла инвазия) выполняется при изначально распространенном процессе с инвазией хрящей и прилежащих мягких тканей (Т4а), неуспешной химиолучевой терапии, при некоторых гистологических типах.

Мобилизация гортани и препарат после ларингэктомии с билатеральной лимфодиссекции:

О том, как можно восстановить голос после хирургических вмешательств на гортани, читайте тут.

Итоги

Мир хирургии ОГШ невероятно велик. Кроме вышеперечисленных локализаций сюда входит: носоглотка, губы, миндалины, орбиты, основание черепа, слюнные железы, щитовидная железа, трахея, пищевод. Можно встретить даже изолированное новообразование грушевидного синуса, о существовании которого уже мало кто помнит. Вот, кстати, он:

А значит, хирурги головы и шеи должны работать в тесном сотрудничестве с офтальмологами, оториноларингологами, нейрохирургами, челюстно-лицевыми, торакальными хирургами и лучевыми диагностами.

Не будем пытаться объять необъятное, для расширенного, внеклассного чтения у нас всегда есть раздел “что еще почитать”

Что еще почитать:

1. Jatin Shah. Head and neck surgery and oncology, 2019
2. Laura Q.M. Chow, M.D. Head and Neck Cancer, 2020
3. Ссылка еще на пару книжек :)