Отсекая лишнее: лимфодиссекция при опухолях головы и шеи
Автор: Людмила Кононова
Редактор: Наталья Усолова, Ирина Гридина
Верстка: Александр Кулябин
Хирургия опухолей головы и шеи нераздельно связана с шейными лимфодиссекциями. В этой статье ты узнаешь, какие лимфоузлы нас интересуют при ОГШ, какие факторы влияют на регионарное метастазирование, какие лимфодиссекции бывают и какие вероятны осложнения после них.
Содержание:
- Уровни шейных лимфоузлов
- Вероятность метастазирования
- Виды шейных лимфодиссекций
- Выбор лимфодиссекции
- Биопсия сигнальных лимфоузлов
- Осложнения лимфодисекции
- Итоги
Что по шейным лимфоузлам?
Наибольшее значение для нас имеет деление по уровням лимфоузлов:
I уровень – подбородочные (IA) и поднижнечелюстные (IB);
II уровень – верхние яремные;
III уровень – средние яремные;
IV уровень – нижние яремные;
V уровень – лимфатические узлы заднего треугольника шеи;
VI уровень – передние шейные лимфатические узлы, включая предгортанные (дельфийские), предтрахеальные и паратрахеальные;
VII уровень – верхние медиастинальные лимфатические узлы.
Клиническое стадирование шейных лимфатических узлов наглядно показано на рисунке
- N0 – Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы;
- N1 – Метастаз в одном ипсилатеральном л/у до 3 см, нет выхода за пределы л/у;
- N2a – Метастаз в одном ипсилатеральном л/у более 3, но менее 6 см, нет выхода за пределы л/у;
- N2b – Метастазы в нескольких ипсилатеральных л/у не более 6 см, нет выхода за пределы л/у;
- N2c – Метастазы двусторонние или в контралатеральные л/у не более 6 см, нет выхода за пределы л/у;
- N3a – Метастазы в л/у размером более 6 см, нет выхода за пределы л/у;
- N3b – Метастазы в л/у любого размера и любой локализации, есть выход за пределы л/у.
Какие факторы повышают вероятность метастазирования в шейные лимфоузлы?
В “Хирургии и онкологии головы и шеи” Джатина Ша приводятся следующие данные. Риск поражения лимфоузлов увеличивается:
- Для опухолей, расположенных ниже по ходу аэродигестивного тракта;
2. При прогрессии от центра к периферии – для опухолей гортани и глотки;
3. С увеличением Т: для Т1 риск менее 15%, для Т2 15-30%, для Т3 30-50%, более 75% для Т4;
4. Для ВПЧ-ассоциированных опухолей;
5. Для эндофитных опухолей;
6. Для низкодифференцированных опухолей.
Риск достаточно низкий для опухолей слюнных желез (примерно 20%), для сарком головы и шеи (за исключением рабдомиосаркомы, эпителиоидной саркомы, синовиальной саркомы и ангиосаркомы), опухолей кожи.
Какие виды шейных лимфодиссекций бывают?
I. Радикальная шейная диссекция
Радикальная шейная диссекция, или операция Крайла, (впервые описана им в 1906 году) является стандартом (не потому что чаще всего выполняется, а потому что объем всех лимфодиссекций сравнивается с объемом этой операции). Включает в себя одномоментное иссечение шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти. Помимо клетчатки и лимфоузлов (I-V уровней) в блок удаляемых тканей включают добавочный нерв, внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и поднижнечелюстную слюнную железу.
II. Модифицированная радикальная диссекция шеи
Модифицированная шейная диссекция включает все лимфоузлы, иссекаемые при радикальной шейной диссекции, но при этом сохраняется одна (или более) из нелимфатических структур – добавочный нерв, внутренняя яремная вена и/или грудино-ключично-сосцевидная мышца.
III. Селективная диссекция шеи
Если же наоборот, сохраняется часть лимфатических узлов, которые при радикальной лимфодиссекции иссекаются, диссекция называется селективной.
До 2002 года было принято делить селективную диссекцию на надподъязычную (уровни I, II, III), латеральную (уровни II, III, IV), переднего отдела шеи (VI) и заднебоковую (уровни II, III, IV). Сейчас же при классификации селективной диссекции указывается только ее уровни.
Примеры селективной лимфодиссекции при опухолях различных локализаций:
IV. Расширенная радикальная диссекция шеи
В некоторых запущенных случаях, наоборот, приходится дополнительно иссекать структуры, которые не входят в радикальную шейную диссекцию. Например, заглоточные лимфатические узлы, подъязычный нерв, части превертебральной мускулатуры или сонная артерия.
Делать лимфодиссекцию или нет? А если делать, то какую выбрать?
NCCN предлагает делить шейные лимфодиссекции на обширные (радикальные, модифицированные радикальные и расширенные радикальные) и селективные и дает следующий алгоритм:
N0: Селективная шейная диссекция:
- Полость рта I-III уровни;
- Ротоглотка II-IV уровни;
- Гипофаринкс и гортань II-IV уровни и VI при необходимости;
N1-N2: Селективная или обширная шейная диссекция;
N3 Обширная шейная диссекция;
До сих пор вопрос шейной лимфодиссекции при N0 остается открытым.По гайдлайнам NCCN при опухолях полости рта T1/T2 N0 возможны как динамическое наблюдение, так и резекция первичного очага без лимфодиссекции, с лимфодиссекцией или с биопсией сторожевого лимфатического узла.
Однако в одном из метаанализов 2019 года (в него были включены 776 больных со стадиями T1/T2 N0) было подтверждено, что больные с ЗНО полости рта, которым была выполнена селективная шейная диссекция, имеют более низкий риск смерти/рецидива даже с небольшими опухолями.
Биопсия сигнальных лимфоузлов (СЛУ)
Биопсия сторожевого лимфатического узла может быть альтернативой селективной лимфодиссекции у пациентов с T1-T2. Существует несколько способов выявления сторожевого лимфоузла: предоперационное радиоизотопное сканирование с последующей детекцией СЛУ при помощи ручного гамма-зонда, инъекция синего красителя, также возможно маркировать СЛУ с помощью интраоперационной флуоресценции с применением индоцианина зеленого.
Ручной гамма-зонд используется для выполнения точного разреза над лимфатическим узлом, выявленным при предоперационном сканировании. Непосредственно перед хирургической процедурой вводят изосульфановый синий краситель 1% (лимфазурин) в четыре квадранта вокруг первичной опухоли. Сторожевой узел окрашивается в синий цвет.
Осложнения лимфодиссекций
Если была выполнена резекция грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то нарушается нормальный контур шеи, возникает косметический дефект. Резекция также может способствовать развитию фиброза и ограничению подвижности шеи.
Нарушается отведение плеча, у пациентов после радикальной шейной лимфодиссекции значительно в большей степени, чем при модифицированной с сохранением добавочного нерва. Также пациенты отмечают боль в плече.
Для улучшения состояния пациента с повреждением добавочного нерва, пациенту необходимо рекомендовать:
- Пораженную конечность можно «разгрузить», избегая ношения тяжестей на пораженной стороне, засунув большой палец в карман брюк или положив руку с пораженной стороны в карман, что может принести значительное облегчение. Также возможно использование плечевого ортеза Акман-Сари для выравнивания плечевого сустава;
- Выполнение физических упражнений
Возможно и хирургическое лечение. Например, выполнение процедуры Эдена-Ланге, которая заключается в смещении точки прикрепления мышцы, поднимающей лопатку и ромбовидных мышцы. Они обычно прикрепляются к лопатке медиально, при выполнении данной операции смещаются более латерально, в результате, когда эти мышцы сокращаются, тяга стабилизирует лопатку, особенно при отведении и переднем сгибании плеча.
Подведем итоги
- Лимфодиссекции шеи являются важной составляющей хирургического лечения опухолей головы и шеи. Они позволяют увеличить выживаемость и снизить вероятность рецидива.
- Стандартом на протяжении многих десятилетий являлись радикальные шейные диссекции, включающие помимо лимфоузлов I-V уровней ещё и добавочный нерв, внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и поднижнечелюстную слюнную железу.
- Модифицированные радикальные диссекции позволяют сохранить нелимфатические структуры, для селективных лимфодиссекций характерен меньший объем лимфодиссекции, а при расширенных, наоборот, иссекаются дополнительные структуры по сравнению с радикальной шейной диссекцией.
- Чем обширнее операция, тем выше вероятность осложнений.