Кейс №4. Финал

Авторы кейса: Григорий Чиж, Андрей Исаев-Апостолов

Здесь вы сможете изучить весь кейс целиком, без выбора вариантов ответа. Если хотите пройти весь путь в формате квеста, ощутив весь азарт, риск и трудности выбора — мы рекомендуем пойти по порядку:

• Первая часть кейса, где мы знакомимся с пациентом и осознаем, что забыли нечто важное
• Вторая часть кейса, где мы стоим у постели больного и пытаемся определиться с диагностикой
• Третья часть кейса, где нужно срочно понять, как лечить пациента

А еще здесь можно получить ответ на последний опрос, посвященный тактике лечения нашего пациента! Для этого вам нужно идти сюда.

Кстати, если тромбоэмболические осложнения онкологических больных все ще кажутся для вас чем-то ужасным и неизведанным, обязательно посмотрети лекцию от Ксюши Дехановой — там она подробно и интересно рассказывает про все о диагностике и лечении этих неприятных состояний:

1. Профилактика тромбомэмболических осложнений онкологических больных

Вы – молодой и полный надежд врач-онколог отделения химиотерапии НИИ онкологии им. проф. В.И. Кремастера. Ваше отделение славится индивидуальным подходом к каждому пациенту и качественной сопроводительной терапией (ведь так написано на вашем сайте).

Именно поэтому пациент Ян Сергеевич выбирает ваше отделение, когда у него обнаружили злокачественную опухоль. Не зная о том, что там его ожидаете вы. Но — обо всем по порядку.

Пациент 67 лет, госпитализирован с диагнозом: Рак тела поджелудочной железы cT4N1M1 (hep). По данным КТ - множественное поражение печени, прорастание опухоли в заднюю стенку желудка. Других значимых изменений по данным визуализации трёх зон ваши рентгенологи не описывают.

Данные опроса

Общее состояние Яна Сергеевича можно сравнить с вашим состоянием после ночной пьянки, где вы перебрали с джином – пациент предпочитает большую часть времени проводить в постели. Связано ли это с его индексом массы тела (по вашим подсчётам, он выше 35) или с его жалобами – сказать сложно. Он жалуется на слабость, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области, ненадолго купируемые парацетамолом.

Данные физикального осмотра

Данные физикального обследования не то, чтобы прям примечательные, за исключением сухих хрипов в нижних отделах лёгких (у пациента ХОБЛ) и нарушений чувствительности по типу полинейропатии, которые у пациента развились в связи с длительно текущим сахарным диабетом. Ему бы не хотелось бы усугубления этой нейропатии, так как Ян– музыкант, и ему очень хочется сохранить остатки своих навыков для того, чтобы обучать своих сыновей.

Кстати говоря, в анамнезе у Яна ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в стадии ремиссии (со слов Яна, он пропил «какие - то антибиотики», но ФГДС больше не делал, так как язва его особо не беспокоила). Ян отмечает, что очень не хочет «поносисть» от вашей химии.

Данные лабораторных исследований

Клинический анализ крови: гемоглобин – 96 г\л, тромбоцитоз 559 х 10*9, лейкоцитоз – 11,2 х 10*9, абс. число нейтрофилов – 3,5 х 10*9

Биохимический анализ крови: АЛТ – 68 ед\л, АСТ – 56 ед/л, общий билирубин – 25 мкмоль/л, глюкоза – 8,9 ммоль/л, мочевина – 4,4 ммоль/л, креатинин – 86 мкмоль/л

Заведующий, ссылаясь на исследование PRODIGE, настаивает на проведении химиотерапии по схеме FOLFIRINOX. Вы против, учитывая соматический статус Януса, его жалобы и представления о том, как он хотел бы провести отведённое ему время. После непростого разговора, вы сходитесь на гемцитабине в монорежиме.

Пациент «откапался» и лежит себе в палате уже шестой день, ни на что не жалуется. Вы, запозднившись и оставшись до полуночи на отделении (как всегда), заполняете историю болезни в своей маленькой ординаторской. Внезапно вы слышите крик медсестры.

И вас осенило: вы кое–что забыли сделать перед назначением гемцитабина.

О чем вы могли забыть, когда начинали лечить Яна Сергеевича (выберите один вариант из нижеперечисленных)?

• Назначить антиэметогенную профилактику фосапрепитантом
• Дать пациенту месну в целях профилактики уротелиальной токсичности гемцитабина
• Оценить риск тромбоэмболических осложнений
• Назначить лейковорин, витамин В12, фолиевую кислоту
• Оценить результаты ЭКГ и ЭХО–КГ перед началом лечения

Правильный ответ: Оценить риск тромбоэмболических осложнений

Вы спокойно себе заполняете историю болезни, и тут ваш коллега в телеграме присылает вам ссылку на FRAGEM trial. Он пишет, что исследование интересное, да и «вроде у тебя там есть какая-то поджелудочная на гемцитабин»

— «Тромбопрофилактика дальтепарином при лечении гемцитабином? У пациентов с аденокарциномой поджелудочной? Любопытно»

В этом исследовании 123 пациента с метастатической аденокарциномой поджелудочной железы были рандомизированы на получение гемцитабина либо гемцитабина с дальтепарином в течении 12 недель

Любопытно, но пациенты, получавшие профилактику дальтепарином, имели выгоду в отношении риска тромбоэмболических событий и даже в отношении 100 – дневной выживаемости.

«Но что – то не особо убедительно. Разве это оправдывает назначение антикоагулянтов?»

Да, но нет. Потому что оценка риска тромбоэмболии и целесообразности медикаментозной профилактики антикоагулянтами для конкретного пациента определяется с помощью шкалы Khorana

«Попробуем посчитать баллы нашего пациента…6 баллов! Это чрезвычайно высокий риск тромбоза, который нуждается в медикаментозной профилактике.»

Чем же профилактировать тромбоэмболии у онкологических пациентов? Существует ряд данных за эффективность антикоагулянтов:

• эноксапарина в дозе 40 мг/сут
• апиксабана в дозе 2,5 мг х 2 раза/сут
• ривароксабана 15 мг х 2 раза/сут
• дальтепарина 150 – 200 МЕ/кг/сут

2. Алгоритм диагностических мероприятий при подозрении на ТЭЛА

Вы незамедлительно влетаете в палату и видите следующую картину: перед вами ваш пациент, который жалуется на внезапно возникшую и резко нарастающую одышку, дичайшие боли в грудной клетке, навязчивый кашель.

То ли ему действительно плохо, то ли повлияло то, что вы влетели в палату, но при виде вас он откашлялся слизью с небольшим количеством геморрагического содержимого. В глаза вам бросаются набухшие вены шеи.

Достав пульсоксиметр, вы видите: ЧСС 113 уд. в минуту, пульс нитевидный, сатурация 91%. Дышит наш пациент так, словно бежал от кого – то.

Провели аускультацию лёгких – всё вполне сносно, единичные сухие хрипы в нижних отделах (они отмечались и при госпитализации, ведь у него ХОБЛ, мать его). Проперкутировав (там, где смогли), отметили ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких. Медсестра подбежала с тонометром — АД – 98/58 мм рт. ст.

Других врачей рядом нет, заведующий в отпуске, пациент с каждой минутой выглядит все хуже. Нужно срочно принимать решение: что вы будете делать дальше (выберите один или несколько подходящих вариантов)?

• ЭКГ и ЭХО-КГ в палате
• Оценка D-димеров по cito
• Рентгенография грудной клетки
• МСКТ в режиме ангиографии
• Фибробронхоскопия
• Да он притворяется, просто пытается выпросить у нас эуфиллин (вон даже притворился, будто дышать тяжело)
• Сцинтиграфия с оценкой вентялиционно–перфузионных отношений

Правильные варианты: ЭКГ и ЭХО-КГ в палате и МСКТ в режиме ангиографии

ЭКГ и ЭХО-КГ в палате

Ваш пациент проявляет признаки гемодинамической нестабильности, иначе говоря, перед вами вырисовывается картина развивающегося шока.

Подозревая наличие кардиологической патологии, а также держа в голове риск тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), вы принимаете решение об экстренном проведении ЭХО-КГ и ЭКГ, прямо в палате.

Разбрасывая указания, вы стараетесь не поддаваться панике и судорожно размышляете:

«…Может ли это быть кардиологическая проблема? Скажем, трансмуральный инфаркт миокарда с развитием острой сердечной недостаточности? С учётом наличия у него ишемической болезни сердца, такой вариант развития событий кажется вероятным. Особенно в сочетании с сообщениями о риске ишемии миокарда, связанной с приёмом гемцитабина. Или мы имеем дело с аритмией? Но пульс пациента был ритмичен, хотя и с трудом прощупывается. Без ЭКГ не разберёшь…»

«Нет ли здесь правожелудочковой недостаточности? Исключает ли это инфаркт миокарда? Не особо. Но что если причина не в нём?»

Размышления прерывает шум электрокардиографа и ворчание сонной медсестры, пришедший снимать ЭКГ у нашего пациента. Она передает вам ленту с ЭКГ и вы видите вот такую картину:

«…отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1… зубец S в I отведении вообще собирается выйти из чата, я его понимаю. Правые отделы страдают, но они страдали и при поступлении, у него же ХОБЛ! Но всё - таки, отрицательные зубцы T в правых отведениях – специфический признак лёгочной эмболии…во всяком случае, данных за ОКС тут нет. Попрошу – ка ЭХО сердца, пусть придут».

Подозревая у пациента возможность лёгочной эмболии (наличие факторов риска в виде метастатической аденокарциномы поджелудочной железы, химиотерапия (гемцитабин), высокий риск по шкале Khoranа), а также наличие признаков гемодинамической нестабильности (как минимум, шоковый индекс Алговера > 1), вы решаете подтвердить или опровергнуть наличие правожелудочковой недостаточности с помощью эхокардиографии. Европейское сообщество кардиологии с вами бы полностью согласилось.

При высоком риске ТЭЛА (подозреваемом на основании совокупности факторов) и признаках гемодинамической нестабильности – гипотензии, тахикардии, клинических признаках острой сердечно - сосудистой недостаточности, вам следует подтвердить наличие острой дисфункции правого желудочка, желательно с помощью ЭХО – кардиографии.

Как, кстати, понять, что у пациента, как у нашего, высокий риск тромбоэмболии? Очень просто: прогнать его по критериям Женевской шкалы:

6 и более баллов – повод считать, что у пациента, вероятно, есть ТЭЛА. В нашем случае их набралось 10 – 2 за кровохарканье, 2 за активное ЗНО, 1 за возраст и 5 – за ЧСС 113 уд. в мин.

Ваши подсчеты прервало появление функционального диагноста, который настолько обалдел от вашей наглости, что даже привез аппарат для ЭХО-КГ.

По результатам ЭХО-КГ была диагностирована правожелудочковая недостаточность – конечно-диастолический объём правого желудочка был сопоставим с объёмом хвостов, с которым вы выходили на госэкзамен в университете, т.е. чрезвычайно огромным, что, в сочетании с дилатацией правого желудочка, правого предсердия, их гипокинезией, не оставляло сомнений в том, что правые отделы сердца страдают. А это укладывается в картину ТЭЛА.

Идеально было бы подкрепить вашу диагностическую гипотезу компьютерной томографией с режимом ангиографии. Она позволяет поставить точку и подтвердить ТЭЛА, либо же ориентировать вас в сторону иных причин развившегося шока. Но если такой диагностической опции нет – допустимо вести пациента как будто у него есть ТЭЛА. Во всяком случае, Европейское сообщество кардиологов вам разрешают.

МСКТ в режиме ангиографии

Оценив риски тромбоэмболии по Женевской шкале, держа в голове риски развития тромбоэмболии на фоне химиотерапии рака поджелудочной железы, вы решили отвези пациента на МСКТ органов грудной клетки с ангиографией.

Сегодня там дежурит ваш хороший друг (при этом торчащий вам косарь), и у вас не возникло организационных трудностей в осуществлении этого диагностического мероприятия.

Пока вы везли пациента на МСКТ, пациент продолжал кашлять, и вас смущали пятна крови на заботливо предложенной вами салфетке. Это добавляло 2 балла пациенту по вышеозвученной шкале (2 за кровохарканье, 2 за активное ЗНО, 1 за возраст и 5 – за ЧСС 113 уд. в мин).

- У меня для вас две новости – хорошая и плохая. Хорошая – вы достигли самого большого балла – 10 - по Женевской шкале среди всех двух пациентов, которых я когда – либо вёл. Отличный результат!

- Ух, здорово. А плохая новость в чём, док?

- Ну-у... у вас, похоже, ТЭЛА, и есть риск, что наш цикл химиотерапии был последним.

В это время как раз вы были отвлечены лучевым диагностом, который позвал вас в кабинет и сообщил результаты КТ — субмассивная ТЭЛА.

Оценив гемодинамические параметры пациента: тахикардию, гипотензию – и результаты МСКТ с ангиографией (субмассивная ТЭЛА), вы созваниваетесь с заведующим реанимации и согласовываете с ним перевод пациента в реанимацию. Заведующий отнекивается и говорит, что гемодинамическую нестабильность еще надо доказать. Кажется, вам нужно провести еще несколько исследований…

Оправдан ли такой подход? Если у вас есть основания подозревать ТЭЛА у пациента (например, на основании баллов Женевской шкалы), применение МСКТ грудной клетки с ангиографией первостепенно по отношению к другим мероприятиям, является допустимым вариантом (во всяком случае, именно так считают эксперты UpToDate)

3. Лечение тромбоэмболии легочной артерии

После проведения ЭХО-КГ и КТ органов грудной клетки нашего подопечного оперативно перебросили с каталки на реанимационную койку. Он уже слабо понимает, что происходит вокруг него, невнятно отвечает на вопросы, да и вид у него так себе.

Его подключили ко всем мониторам. АД у него стремится вниз и достигает цифр 80/56 мм рт. ст., ЧСС подскакивает то 138, сатурация продолжает держаться на уровне 89-91 % даже с условием кислородной поддержки.

Дело — дрянь. Вы интубируете его (вернее, наблюдаете за тем, как это делает реаниматолог).

Исходя из знаний школьной программы, вы стратифицируете Яна в группу высокого риска 30 – дневной летальности от ТЭЛА:

Вы смотрите с дежурным реаниматологом на этого страдальца и обсуждаете тактику лечения. Вы понимаете, что знатно подзабыли алгоритмы ведения ТЭЛА (так получилось), а признаться в этом реаниматологу — стыдно.

В голову приходит несколько вариантов лечения. Какой из них выбрать?

• Тромболитическая терапия и гемодинамическая поддержка
• Низкомолекулярные гепарины с переходом на непрямые пероральные антикоагулянты
• Непрямые пероральные антикоагулянты и гемодинамическая поддержка
• Тромбэкстракция

Тромболитическая терапия и гемодинамическая поддержка

Вы вместе с реаниматологом находите в запасах больницы алтеплазу. И начинаете вводить 100 мг в течении двух часов, как одобрено FDA, приправляя всё это просто невероятным количеством натрия хлорида (ну, или где – то в районе 1 литра, больше в запасах не нашлось).

Пациент остаётся в несколько оглушенном состоянии, хотя показатели гемодинамики и сатурация постепенно начинает двигаться к норме, и вы со спокойной душой уезжаете домой отсыпаться.

Через пару суток вы получаете сообщение от дежурного реаниматолога: Ян Сергеевич перевелся в патологоанатомическое отделение. Оказалось, что через пару часов у него развилось желудочно–кишечное кровотечение из существовавшей до этого язвы желудка. Кровотечение усугубило картину шока, в который ваш пациент впал ещё на этапе ТЭЛА.

Вы смутно припоминаете, что у него, среди горы сопутствующих заболеваний, действительно была язвенная болезнь. Жаль, что мы не убедились, действительно ли у него «ремиссия»…

Была ли необходимость в проведении тромболизиса? Формально — да. Пациент являлся гемодинамически нестабильным и необходимость в применении алтеплазы была оправданной.

Стоило ли при существовании пептической язвы проводить тромболизис? Кто знает, как бы вы поступили в такой ситуации.

Низкомолекулярные гепарины с переходом на непрямые пероральные антикоагулянты

Вы назначаете пациенту антикоагулянты в виде эноксапарина, исходя из найденных вами данных о пользе гепаринов при ТЭЛА, датируемых 1960 годом. Ну и ладно, что там применялся нефракционированный гепарин. Но вот беда, к утру пациент ухудшается и к вечеру следующего дня умирает. Чем крайне вас огорчает.

Непрямые пероральные антикоагулянты и гемодинамическая поддержка

Пациент без сознания, пациент на ИВЛ и он при всем желании не сможет проглотить ваши замечательные таблетки.

Тромбэкстракция

Вы хотите провести пациенту тромболизис, но внезапно вспоминаете о существовании у Януса язвенной болезни. Вы не уверены, что она у него в стадии ремиссии, особенно учитывая то, что совсем недавно он получил гемцитабин. Иными словами, у вас нет уверенности в том, что тромболизис будет для него безопасен, а провести ФГДС у вас времени и возможности нет.

Вы звоните своему одногруппнику в соседнее отделение, который, по счастливой случайности, является рентгенэндоваскулярным хирургом. Напомнив ему о вашей былой дружбе (и о том, что он должен вам денег), вы убеждаете его провести вашему пациенту тромбэкстракцию в экстренном порядке.

На следующий день вы находите Яна в сознании, пусть и несколько приглушённом. Его сняли с ИВЛ, но продолжают наблюдать в реанимации, так как очень боятся доверить вам его обратно (в глубине души вы их понимаете).

Через 5 дней Яна Сергеевича выписывают — он чувствует себя хорошо, его перевели на пероральные антикоагулянты и уже совсем скоро вы продолжаете противоопухолевое лечение. Благодаря вашим стараниям Ян Сергеевич избегает гибели от ТЭЛА и благополучно умирает от рака поджелудочно железы через полтора месяца. Но это уже совсем другая история..

Частота клинического эффекта в отношении разрешения гемодинамической нестабильности, ликвидации гипоксии и улучшения выживаемости при проведении сосудистой тромбэкстракции составляет 87%. Является ли она лучше тромболизиса для high risk–пациентов с ТЭЛА – неизвестно: данные опции не сравнивались между собой в РКИ.

Выводы

• У онкологических пациентов, подвергающихся химиотерапевтическому лечению, следует оценивать риск тромбоэмболических осложнений по шкале Khorana, а также держать в голове возможные факторы риска, предрасполагающие к развитию тромбоэмболии
• Пациенты с высоким риском тромбоэмболии выигрывают от медикаментозной профилактики ВТЭО
• При развитии ТЭЛА следует стратифицировать пациента по группе риска 30 – дневной летальности. Самое базовое, что стоит сделать – оценить наличие у пациентов признаков гемодинамической нестабильности – как минимум гипотензии, тахикардии и признаков острой правожелудочковой недостаточности
• Метод выбора диагностики ТЭЛА – МСКТ с режимом ангиографии, а также — экстренная ЭКГ и ЭХО-КГ
• Лечение зависит от группы риска. При высоком риске необходим тромболизис или сосудистая тромбэкстракция, при промежуточной и низкой – можно обойтись антикоагулянтами
• Несмотря на все наши усилия, пациент может умереть.
• Профилактировать ТЭЛА гораздо проще, чем её лечить

Спасибо, что были с нами на протяжении всего кейса! Надеемся, лечить нашего пациента было полезно и увлекательно. Мы очень рады любому фидбэку, предложениям и пожеланиям, которые смогут сделать наш контент лучше:) До встречи!