Supportive guide #16: Боль (Часть 1)

Автор: Юлия Тютрина
Редакция: Наталья Усолова, Андрей Исаев-Апостолов

Кто является главным врагом человека? И, уж тем более, врача, призванного этому человеку помочь? Болезни? Их много, они разные, некоторые даже не надо лечить, а какие-то — лечить бесполезно. Рак? Звучит не очень определенно — в большинстве случаев его нельзя пощупать, увидеть, обвинить в чем-то или подать в суд. Может, сама смерть? Но что мы знаем о смерти, кроме факта ее существования?

Главный враг человека — боль. Именно боль неотступно сопровождает болезнь, лишает человека сил, выбивает его из колеи, беспощадно вырывая из повседневности. Мы не всегда можем ощутить инфекцию, осознать наличие опухоли, принять факт смерти как таковой. Но боль мы чувствуем очень хорошо. Боль ревнива — она не дает нам думать больше ни о чем, только о себе. Нам становится плевать на лекарства, патогенезы и людей в белых халатах. Мы чувствуем только ее и ни о чем не мечтаем больше — лишь избавиться от боли, забыть о ней хоть на миг.

Понимать боль, бороться с ней и уметь ее предотвращать — одна из главных задач врача. Этому мы и посвящаем завершающие части нашего грандиозного Supportive guide. Приятного чтения!

Содержание

1. Что такое боль?
2. Какой она бывает?
3. Как возникает боль?
4. Как оценить силу боли?

Что такое боль?

С университетской скамьи мы слышим определение ВОЗ:

“Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей.”

Даже самый хилый студент, подбираясь к диплому, сможет воспроизвести определение боли.

Но не все так просто, ведь человек в совокупности своей не только набор тканей и органов. Высшая нервная деятельность подарила человеку возможность испытывать так называемую “total pain”. Когда болит то, что, казалось бы, болеть не может.

Иначе говоря, концепция total pain предлагает рассматривать не только соматические причины боли, а еще и не менее важные социальные, духовные и психологические, которые для пациента могут быть куда существеннее соматической боли.

О боли можно говорить много, писать длинные и сложные определения, цитировать авторитетные в пятом поколении источники. Но наша цель не утомить вас, все классификации и цитаты можно уместить, пожалуй, в одной фразе, которую стоит печатать на футболках и раздавать врачам:

Переживание боли влияет на все сферы жизни. Согласитесь, когда у вас уже сутки ноет зуб, вы не пойдете в спортивный зал, не сядете смотреть кино, не сможете нормально общаться с близкими и уж точно не улыбнетесь приветливо мужчине, который наступил вам на ногу в вагоне метро.

Боль влияет на большинство аспектов жизни, включая физическое функционирование, повседневную деятельность, психологический и эмоциональный статус и социальную жизнь. И мы обязаны это учитывать.

Ну, а если вас бесит читать буквы и вы испытываете от этого текста боль, вы можете посмотреть наш вебинар, ведь мы заботимся о вас. Там про концепцию тотальной боли рассказано еще подробнее:

Определившись с тем, что боль может быть внетелесной и приносить пациенту не меньше страданий, предлагаю заняться в этот раз именно соматической болью. Именно той, о которой твердит нам ВОЗ. Почему? Во-первых, она имеет прямое отношение к нашей специальности, а во-вторых, именно лечением соматической боли в первую очередь занимается врач. Если у вашего пациента болит живот из-за прорастания опухоли в нерв, вы не отправите его к психологу прорабатывать эту проблему. Вы назначите ему (спойлер), а уже после рассмотрите необходимость подключения психолога.

Какой бывает боль?

Глобально можно разделить болевой синдром на острый и хронический.

Острая боль

Может быть вызвана самой опухолью:

• Патологический перелом при метастазах в кости;
• Активное кровотечение из опухоли;
• Кишечная непроходимость;
• Перфорация полого органа;
• Тромбоз глубоких вен, синдром верхней полой вены.

Может быть связана с лечением:

• Мукозиты вследствие химио- или лучевой терапии;

• Химиоиндуцированная нейропатия (чаще это полинейропатия, реже встречается мононейропатия);

Узнать про нейротоксичность противоопухолевого лечения все и даже немного больше можно вот тут.

• Артралгия или миалгия (часто сопровождают терапию паклитакселом, колониестимулирующими факторами и могут возникать при быстром снижении дозы глюкокортикоидов (синдром, известный как “псевдоревматизм”);
• Сыпь;
• Лучевая плексопатия (например, острый плечевой плексит, это расстройство характеризуется болью, парестезиями и слабостью в плече, руке и кисти) ;
• Лучевой проктит, энтерит.

Пациент должен быть проинформирован о возможных осложнениях перед началом любого лечения, чего-то можно постараться избежать: провести профилактику тромбоза, подготовить пациента к лучевой терапии и тд.

Однако предметом этой статьи является самый сложный и наиболее распространенный хронический болевой синдром (ХБС).

Хроническая боль

Ее причинами являются:

• Опухоль (прорастание или сдавление);
• Осложнение опухолевого процесса (перелом, некроз, воспаление, инфицирование тканей, тромбоз);
• Паранеопластические синдромы;
• Астенизация (пролежни, трофические язвы, запор);
• Противоопухолевое лечение (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия).

Главная и лимитирующая проблема в том, что среди больных раком существует неоднородность ощущении и проявлении боли. Прикладываются усилия для создания общей системы оценки хронической боли ACTTION. Эта организация задалась целью упорядочить процесс открытия и разработки новых анальгетиков, анестетиков, лекарств от наркомании и периферической нейропатии и в более общем плане ускорить разработку методов лечения с повышенной эффективностью и безопасностью. Разрабатывается таксономия боли ACTION-APS по костной боли, невропатии и боли, вызванной раком поджелудочной железы.

Как возникает боль?

В настоящее время выделяется два механизма ХБС: ноцицептивный (соматический и висцеральный) и нейропатический.

Поговорим о каждом механизме боли отдельно.

Соматическая боль. Опухоль, вовлекающая суставы, кости, мышцы, прочие структуры тела может вызывать соматическую боль.

Самым частым источником соматической боли являются кости. Это могут быть костные метастазы и их осложнения - костные переломы, гематологические заболевания, онкогенная, простигосподи, фосфатемическая остеомаляция, паранеопластические синдромы.

Кстати, что делать, чтобы предотвратить костные осложнения, вы можете почитать в нашей статье по костным метастазам

Для самых умненьких: Редкая паранеопластическая форма почечного фосфатного истощения, называемая онкогенной остеомаляцией, может вызывать остеомаляцию, мультифокальную боль в костях и переломы. Этот синдром чаще всего ассоциируется с мезенхимальными новообразованиями, и полное удаление опухоли может привести к быстрой коррекции биохимических нарушений, реминерализации кости и улучшению симптомов.

Висцеральная боль может быть вызвана непроходимостью любого полого органа или повреждением другой чувствительной к боли висцеральной структуры, такой как висцеральная плевра, печеночная капсула или брюшина. Эти синдромы особенно часто встречаются у больных с желудочно-кишечными и гинекологическими злокачественными новообразованиями.

Нейропатическая боль. Вызывается непосредственной опухолевой инвазией в спинной мозг, нервные корешки, сплетения или периферические нервы и имеет различные проявления от головной боли до сильнейшего болевого синдрома, не купирующегося стандартными анальгетиками.

Как понять силу боли?

Первоначальная оценка боли для всех пациентов должна включать в себя ключевой вопрос, который не перефразируется. Этот вопрос должен звучать так:

"Какова была ваша самая сильная боль за последние 24 часа по шкале от 0 до 10, где 0-это отсутствие боли, а 10-самое худшее, что можно себе представить?»

Если пациент страдает от боли, необходимо провести более детальную оценку, алгоритм которой описан чуть ниже в статье. Сюда же следует отнести и боль "прямо сейчас". Такой болевой синдром требует начала анальгетической терапии.

Во время всего лечения регулярно следует задавать пациенту вопрос о его оценке боли и при необходимости корректировать лечение.

Акроним SOCRATES поможет полностью оценить болевой синдром и ничего не забыть.

Об оценке интенсивности болевого синдрома говорят почти из каждого чайника, но на всякий случай повторим, если вдруг чайники с вами не разговаривают.

Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ: VAS)

ВАШ - это отрезок прямой длиной 10 см. Его начало соответствует отсутствию болевого ощущения – «боли нет», а конечная точка отражает мучительную нестерпимую боль – «невыносимая боль».

Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на ней отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Каждый сантиметр на линии соответствует 1 баллу. При отметке до 2 см боль классифицируется как слабая, от 2 до 4 см – умеренная, от 4 до 6 см – сильная, от 6 до 8 см – сильнейшая и до 10 см – невыносимая.

Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают ВАШ, однако больным иногда бывает трудно представить уровень своей боли в виде точки на прямой линии. В этой ситуации лучше использовать цифровую рейтинговую шкалу боли.

Цифровая рейтинговая (числовая ранговая) шкала боли (ЦРШ: NRS)

ЦРШ состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить интенсивность боли цифрами: 0 – боль отсутствует, 5 – умеренная боль и 10 – самая сильная боль, которую себе можно представить.

Вербальная описательная шкала (ВОШ: VRS).

Вербальная описательная шкала больше подходит для больных с дислексией, аутизмом, слабоумием, детей, пожилых пациентов с ухудшением когнитивных способностей. Больному предлагаются определения боли, отражающие степень её нарастания. Эти определения последовательно нумеруются от меньшей тяжести к большей. Чаще всего используется следующий ряд дескрипторов: боли нет (0), слабая боль (1), умеренная боль (2), сильная боль (3), очень сильная (4) и нестерпимая (невыносимая) боль (5). Пациент выбирает слово, наиболее точно соответствующее его ощущениям.

Шкала лиц (FPS)

Это наиболее подходящая шкала оценки интенсивности болевых ощущений для детей, хотя она также может применяться и у других групп пациентов, например, с аутизмом. Или для тех, кому это удобнее.

Оценка нейропатической боли

Для диагностики нейропатического компонента боли применяют опросник DN4. Если сумма составляет 4 и более баллов, это указывает на то, что боль у пациента является нейропатической, или имеется нейропатический компонент боли (при смешанных ноцицептивно-нейропатических болевых синдромах).

У пациентов с ограниченными коммуникативными навыками и/или когнитивными нарушениями трудно спросить о боли.

При тяжелом когнитивном дефиците помочь узнать о наличии боли (но не ее интенсивности) поможет наблюдение за поведением и дискомфортом, связанными с болью (например, выражение лица, движения тела, вербализация или вокализация, изменения в межличностных взаимодействиях, изменения в рутинной деятельности). Существуют наблюдательные шкалы, однако ни одна из них не проверена на разных языках. Чувствительность к легкому прикосновению может сигнализировать о нейропатической боли (НП).

Итак, мы узнали о том, что такое боль, откуда она приходит и как понять ее силу. Это был только разогрев! В следующей части мы поговорим о лечении болевого синдрома, так что запаситесь двойными листочками и ждите новостей от HSO talks:)