Кейс №6, финал

Автор: Дарья Барсова
Редакция: Григорий Чиж, Наталья Усолова, Ирина Гридина, Андрей Исаев-Апостолов

Здесь вы сможете изучить весь кейс целиком, без выбора вариантов ответа. Если хотите пройти весь путь в формате квеста — мы рекомендуем пойти по порядку:

• Первая часть, где мы знакомимся с нашим пациентом
• Вторая часть, в которой мы проводим диагностику заболевания
• Третья часть, где мы назначаем лечение

А еще здесь можно получить ответ на последний опрос, посвященный купированию осложнений лечения! Для этого вам нужно идти сюда.

Знакомство с пациентом и первичная диагностика

Пациент, Николай Иванович, 54 года. Всю свою жизнь Николай Иванович отработал на заводе по производству подшипников, был всегда крепок здоровьем. Курит около 35 лет по 20 сигарет в день, скромничая, признается, что иногда чрезмерно употребляет алкоголь. С гордостью отмечает, что за всю жизнь болел только ОРВИ, но никогда не принимал лекарств, а после грустно говорит, что сейчас таблетки пить пришлось, но они не помогли…

Данные анамнеза. Около двух месяцев назад пациента начала беспокоить боль в горле, но эту жалобу он проигнорировал, мотивируя тем, что самое страшное – коронавирус – он уже пережил. Спустя неделю горло продолжало болеть. Жена принесла таблетки для рассасывания, которые приносили только временное облегчение. Пациент обратился к ЛОР-врачу поликлиники: при осмотре правая небная миндалина гипертрофирована; были назначены полоскания фурацилином и антибиотики группы пенициллинов. Лечение дало положительный эффект, но спустя 2 недели горло снова заболело, а припухлость вернулась. Николай Иванович по совету соседа обратился к другому ЛОРу, который и дал ему направление в онкологический диспансер. По настоянию близких пациент обратился к вам.

Физикальные данные. Николай Иванович действительно мужчина крепкого телосложения, ИМТ 27. При осмотре отмечается бочкообразная грудная клетка (ну а что еще ждать от 35-летнего стажа курения), при аускультации легких: везикулярное дыхание ослаблено, отмечаются сухие хрипы в нижних отделах, при аускультации сердца: тоны приглушены, акцент 2 тона над аортой. SpO2 99%, ЧДД – 18 в мин., ЧСС – 94, АД – 155/87 мм рт.ст. Печень не выступает из-под реберной дуги. При осмотре ротовой полости: правая небная миндалина увеличена, зев гиперемирован, справа на шее в проекции миндалины пальпируется уплотнение и группа передних шейных лимфоузлов размером до 3 см.

Лабораторные данные. Клинический анализ крови: гемоглобин – 145 г\л, тромбоциты 312х10*9/л, лейкоцитоз – 16х10*9/л, абс. число нейтрофилов – 4,7х10*9/л. Биохимический анализ крови: АЛТ – 67 ед\л, АСТ – 42 ед/л, общий билирубин – 5 мкмоль/л, глюкоза – 5,2 ммоль/л, мочевина – 7,3 ммоль/л, креатинин – 110 мкмоль/л.

Итак, по данным анамнеза и физикального осмотра вы почти уверены, что у испуганного Николая Ивановича рак правой миндалины. Дело за малым – подтвердить диагноз и скорее начать лечение. С чего же начать?

Правильные ответы:

Биопсия правой миндалины и определение ВПЧ или p16

Для стадирования по TNM, а также выбора тактики лечения в соответствии с системой стадирования AJCC 8 версии, нам необходимо определить наличие ВПЧ-инфекции, что производится с помощью иммуногистохимического суррогатного маркера р16 в ткани опухоли.

Николай Иванович героически подвергся процедуре, и вот уже через неделю на вашем столе лежит гистологическое заключение: плоскоклеточный рак, grade 2. Результат иммуноцитохимии: белок p16 не обнаружен.

Пункция увеличенных лимфоузлов

Только недавно вы перечитывали рекомендации RUSSCO и точно знаете, что биопсия лимфоузлов при верифицированной первичной опухоли входит в стандарт обследования.

Пациент направился к хирургам и выполнил процедуру. Через пару дней вы получили результат: обнаружены микрометастазы.

МРТ мягких тканей шеи

Вы отправили Николая Ивановича на исследование. И через пару часов вы уже видите результат: опухоль миндалины, размером 3,5х3х2 см. Поражен 1 ипсилатеральный шейный лимфоузел, размеры л/у 3х2,5х 2,7см.

Теперь вы можете уверенно выставить стадию заболевания, только придется учесть ВПЧ-статус и размеры опухоли, лимфатических узлов.

Однако после пациент придется рекомендовать выполнить еще один метод лучевой диагностики – КТ с контрастированием магистральных сосудов, которая будет более показательна при данной локализации опухоли и станет основой для составления плана лучевой терапии, если она понадобится.

Кроме того, радиотерапевт вспомнил (аллилуйя!), что не лишним будет назначить КТ органов грудной клетки, а также УЗИ печени для исключения метастатических очагов. На КТ и УЗИ печени «чисто».

ПЭТ/КТ лицевого отдела черепа и шеи

Вы решаете перестраховаться и, дабы исключить метастатическое распространение опухолевых клеток, назначаете ПЭТ/КТ.

По результатам обнаружена повышенная фиксация радиофармпрепарата в области правой миндалины и ипсилатерального шейного лимфоузла.

ПЭТ/КТ – отличное исследование и будет эффективным в диагностике отдаленных матастатических очагов. Однако у нашего пациента клинически мы не подозреваем поражения других органов, поэтому на данном этапе можно было обойтись более бюджетными исследованиями – КТ органов грудной клетки, УЗИ печени, которые диктуют нам рекомендации RUSSCO.

Выбор тактики лечения

Итак, собрав все данные исследований, которые выполнил Николай Иванович, вы выставляете следующий клинический диагноз, смело вписывая его в свое заключение: Рак правой миндалины. HPV-неассоциированный сT2N1M0. Стадия III.

И вот, вы собираете консилиум, состоящий из вас – врача-химиотерапевта, хирурга, специализирующегося на лечении области головы и шеи, и радиотерапевта. Существуют несколько вариантов лечения для пациента, что же является предпочтительным?

Правильные ответы:

Радикальная операция с удалением первичной опухоли и ипсилатеральной шейной лимфодиссекцией

Хирурги в деле. Вы решаете прибегнуть к резекции опухоли и группы пораженных лимфоузлов. Решено – сделано, но по результатам биопсии послеоперационного материала край резекции положительный. Теперь вы предлагаете Николаю Ивановичу либо химиотерапию, либо лучевую терапию.

Стоило учесть, что хирургическому лечению не подлежат опухоли, имеющие обширную местную распространенность, нерезектабельный массив пораженных лимфоузлов, а также при наличии отдаленных метастазов. И, к счастью, наш пациент не подходит ни под одно из исключений.

Для резектабельных опухолей ротоглотки (корень языка, задняя стенка глотки, небные миндалины, мягкое небо) Т1-2 N0-1 целесообразно проводить лучевую или химио лучевую терапию – именно так нам диктуют рекомендации Russco. NCCN дополняют выбор тактики в зависимости от степени поражения лимфоузлов. А если хирургия все же была применена в качестве первого этапа лечения, то в последующем необходимо перейти к лучевой или системной терапии.

Химиолучевая терапия

Рекомендации Russco и гайдлайны NCCN единогласно рекомендуют подвергать пациентов с данной стадией и формой заболевания комбинированному типу лечения – химиолучевой терапии. Комбинация методов позволяет достичь более быстрого и значимого эффекта от лучевой терапии, что связано с приемом радиомодификации химиопрепаратом.

В данном случае Николай Иванович будет получать конформную лучевую терапию на опухолевый объем и пораженный лимфоузел в суммарной очаговой дозе 70Гр, а также интегрированный буст на зону субклинического поражения в СОД 56Гр. Кроме того, в качестве химиопрепарата рекомендовано еженедельное введение цисплатина в объеме 40мг/м2.

Лечение мукозита

Вот уже две недели Николай Иванович получает назначенное лечение. Из жалоб отмечает только грустное настроение и сухость во рту. Все вроде бы идет по плану. Но однажды утром медицинские сестры докладывают вам, что все выходные наш пациент отказывался от еды, мотивируя это болезненными язвами во рту. При осмотре у Николая Ивановича обнаруживается гиперемия ротовой полости, а также множественные эрозии на внутренней поверхности щек и языке.

1 of 2

Теперь по всем признакам у Николая Николаевича типичный мукозит, учитывая клиническую картину и локализацию – стоматит, вызванный лучевой терапией. Осложнение не является критичным, вы можете продолжать терапию в прежнем объеме. Но пациент последние несколько дней отказывался от еды и испытывает серьезный дискомфорт.

Назначить антибиотики

Лечение (химиолучевая терапия) является прямым повреждающим фактором, который способствует изменению ДНК. Ответом на повреждение является выделение провоспалительных цитокинов, в связи с чем формируются отек, эрозии и язвы.

У Николая Ивановича, в соответствии с классификацией CTCAE, III степень тяжести мукозита.

Вы подозреваете присоединение бактериальной инфекции и назначаете антибиотик широкого спектра действия – амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой, хотя и не находите этого в рекомендациях по лечению мукозитов. Но через 7 дней от начала приема наш пациент начинает ощущать дискомфорт в животе – боль, урчание, жидкий стул несколько раз в день и подъем температуры тела. При более подробном расспросе Николай Иванович признается, что пил еще какие-то антибиотики, которые принесла ему дочь.

Передаем привет осложнениям антибиотикотерапии – псевдомембранозный колит в студию! Теперь необходимо в первую очередь разрешить осложнения, а затем продолжать противоопухолевую терапию. Да, и стоматит никуда не делся.

Рекомендовать полоскание полости рта хлоргексидином

Вы решили назначить полоскания хлоргексидином. Просто, дешево и доступно.

Николай Иванович полоскал сначала трижды в день, потом перешел на полоскания каждые два часа, но все безуспешно. Становилось легче лишь на некоторое время, а эрозии все также продолжают расползаться по ротовой полости.

Прежде чем приступить к лечению пациента, нужно было припомнить фразу «профилактировать всегда легче, чем лечить» и отправить Николая Ивановича на прием к стоматологу для санации ротовой полости для устранения источников инфекции и травмирующих слизистую элементов. А также с началом лечения назначить профилактические полоскания и особо тщательную гигиену рта.

Однако данные меры будут эффективны только в качестве профилактических. При развитии III степени стоматита полоскания антисептическими и иными растворами будут лишь частью базовой гигиены, но не иметь лечебного эффекта. Подробнее про мукозиты можно почитать в нашей статье.

Применение полифермина

Вы слышали на одной из конференций название препарата и решили смело излечить Николая Ивановича от стоматита. Но пациент вернулся на следующий день и сказал, что данный препарат нигде не может найти.

Малоизвестное название препарата дает весьма призрачную надежду на то, что он станет выбором. Но если вы остановились на нем, то стоит себя похвалить. Полифермин зарекомендовал себя в качестве патогенетического препарата для профилактики и лечения мукозитов.

Препарат оказывает цитопротективный и регенеративный эффект. Минус в том, что его нет в РФ.

Особое внимание следует уделить нутритивной поддержке Николая Ивановича. Потеря веса может сказаться на проведении терапии, как минимум лучевого терапевта ждут преодолеваемые сложности при проведении конформной терапии, как максимум, вам как химиотерапевту придется отсрочить введение цисплатина. В связи с чем нужно рекомендовать специальные жидкие белковые смеси, а как крайнюю меру можно использовать питание через назогастральный зонд или парентеральное питание.

Назначить препараты бензидамина и лидокаина

Обезвредить и обезболить.

Действительно, из множества противовоспалительных средств в качестве средства для профилактики и лечения зарекомендовал себя только бензидамин. Прекрасное средство, которое хорошо применять для профилактики и лечения начальных форм мукозита.

При III степени тяжести препаратов бензидамина (Тантум Верде, Оралсепт, Ангидак и др.) будет недостаточно.Дополнить картину мы можем обезболиванием, например, предложить спреи или полоскания полости рта 2% раствором лидокаина. Но учитывая стадию мукозита, лидокаин будет малоэффективным.

При интенсивных болях можно прибегнуть к классической трехступенчатой противоболевой терапии. Эксперты ESMO также рекомендуют полоскания 0,2% раствором морфина, однако в РФ нет необходимой формы препарата для данных случаев. Знания о противоболевой терапии можно освежить, прочитав эту статью.