Роковой сюрприз: почему важно знать про рак желчного пузыря

Валентина Шамрикова

Рак желчного пузыря (РЖП) представляет собой редкую и крайне фатальную патологию. Чаще всего РЖП протекает бессимптомно и становится находкой для хирургов при выполнении плановой холецистэктомии. Такую находку можно назвать роковой для пациента, так как в большинстве случаев РЖП не операбелен. Учитывая редкость выявления, эта область онкологии до сих пор остается малоизученной, что делает ее крайне актуальной для дальнейшего изучения.

Как часто он встречается?

Распространенность рака желчного пузыря в США и Западной Европе довольно низкая (1,6–2,0 случая на 100 000 человек) по сравнению со странами Латинской Америки (Чили, Боливия, Эквадор), Индией, Японией, Центральной и Восточной Европой.

Валвидия, регион Чили, является абсолютным лидером по частоте встречаемости рака желчного пузыря – 24,3 случаев на 100 000 у женщин и 8,6 на то же число у мужчин.

Исследователи полагают, что это связано с высокой распространенностью холелитиаза в данном регионе, вкладом генетических факторов, а также с социально-экономическими факторами, которые включают низкое число холецистэктомий по сравнению с более развитыми странами.

У кого он возникает?

Одним из ведущих факторов риска возникновения РЖП является желчнокаменная болезнь (у 70-90% пациентов с РЖП обнаруживаются камни в желчном пузыре).

К другим факторам риска относят:

• Женский пол – женщины заболевают в 2-6 раз чаще по сравнению с мужчинами;
• Возраст – пик заболеваемости приходится на седьмую декаду жизни;
• Полипы желчного пузыря - разрастания эпителия слизистой оболочки желчного пузыря.

Как правило, при обнаружении полипов размером 6-9 мм требуется динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев на протяжении первого года, далее 1 раз в год, при увеличении полипов в размерах – показано оперативное лечение. Полипы более 20 мм принято считать исходно злокачественными.

• Кальцификация стенки желчного пузыря («фарфоровый» желчный пузырь) – одно из проявлений течения хронического холецистита. Частота обнаружения РЖП у пациентов с «фарфоровым» желчным пузырем колеблется от 12,5% до 60%.
• Первичный склерозирующий холангит ( проявляется очаговое воспаление, фиброз и стриктуры желчных протоков, причина неизвестна)
• Аномальное панкреатобилиарное соединение (АПБС).

АПБС представляет собой врожденную редкую анатомическую вариацию строения панкреатобилиарных протоков, при которой проток поджелудочной железы впадает в общий желчный проток, а не сливается с ним в области фатерова сосочка, в результате чего образуется длинный канал длиной более 2 см. Данное заболевание чаще встречается среди азиатов, в основном у японцев.

Этиология рака желчного пузыря у пациентов с АПБС до конца не ясна. Считается, что при данной патологии возникают условия для рефлюкса панкреатического сока в желчные пути, так как секреторное давление в панкреатическом протоке обычно выше по сравнению с давлением в общем желчном. Рефлюкс протеолитических ферментов, содержащихся в секрете поджелудочной железы, приводит к повреждению билиарного эпителия, изменению состава желчи, расширению протоков и развитию кист. Данной группе пациентов рекомендована профилактическая холецистэктомия.

• Хроническое носительство Salmonella typhi. Отмечается, что распространенность РЖП выше в регионах, эндемичных по брюшному тифу. У 90% хронических бактерионосителей S. Typhi обнаруживается холелитиаз — это связывают с тем, что желчные камни являются потенциальным очагом для персистирования инфекции.

Как он себя проявляет?

Существует два варианта выявления РЖП:

• Выявление рака желчного пузыря во время подготовки к холецистэктомии или во время операции;
• Появление следующих симптомов: развитие болевого синдрома в верхней правой части живота, напоминающего клинику острого холецистита, желтуха, тошнота, снижение веса и т.д.

К методам диагностики относят МР-холангиопанкреатографию, МРТ с контрастированием, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (является одним из точных методов) в сочетании с тонкоигольной/браш-биопсией (для определения морфологической характеристики опухоли).

Чаще всего одним из первых методов диагностики является УЗИ органов брюшной полости в рамках подготовки к плановой холецистэктомии, по результатам которого можно обнаружить изменение стенок желчного пузыря, потерю границ разделения между печенью и желчным пузырем, полипы (>1см), но при этом данный метод диагностики не является специфичным.

И как его лечить?

Единственным методом, способным излечить пациента и обеспечить наилучшую выживаемость, является операция. К сожалению, в случае рака желчного пузыря резектабельными к моменту постановки диагноза являются только 10-30% опухолей.

В качестве адъювантной терапии рекомендуется назначение капецитабина (6 месяцев) на основании единственного положительного исследования – BILCAP.
В случае распространенного нерезектабельного процесса в качестве первой линии терапии рекомендуется назначение комбинации гемцитабина c цисплатином, возможна также комбинация гемцитабина с капецитабином. На основании результатов одного из исследований возможно назначение оксалиплатина с фторурацилом (схема FOLFOX).

Оптимальная схема второй линии терапии в настоящее время не определена, т.е. схему можно подбирать эмпирически с назначением препаратов, которые не использовались в первой линии.

Итоги

• Рак желчного пузыря — не самая частая патология, однако он отличается злокачественностью, высокой скоростью развития и долгим отсутствием симптомов
• Основными факторами риска развития рака желчного пузыря являются пожилой возраст, наличие полипов, аномалии строения желчевыводящих путей и склерозирующие процессы в стенке органа
• Чаще всего рак желчного пузыря протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при плановой холицистэктомии
• Большая часть опухолей являются неоперабельными на момент обнаружения, а лекарственное лечение (капецитабин, гемцитабин, сочетание антиметаболитов и препаратов платины) дает относительно небольшую прибавку к выживаемости