ScreeningTales #1: рак легкого

Света Елхова

Содержание

1. Почему скрининг рака легкого так важен
2. Зачем вообще нужен этот ваш скрининг
3. Что такое НДКТ и почему это лучший метод
4. Какие исследования доказали эффективность скрининга
5. PLCO: рентгенография против отсутствия скрининга
6. NLST: НДКТ против рентгенографии
7. NELSON: НДКТ против отсутствия скрининга
8. Кому и как в итоге нужно проводить скрининг?
9. Для тех, кто ничего не понял

Почему это важно знать?

1. Рак легкого – первая причина смертности от злокачественных новообразований в мире.
2. Исход пациентов с раком легкого напрямую зависит от впервые установленной стадии: так, 5-летняя выживаемость при IA стадии — 92% против менее 5% при стадии IVB.
3. Основной фактор риска развития рака легкого– курение, а количество курильщиков колоссально.
4. Для многих типов рака характерна длительная доклиническая стадия, что очень сильно затрудняет их диагностику
5. Эффективность от лечения на ранних стадиях значительно превышает таковую при запущенной форме болезни.

Все это говорит о том, что своевременная постановка диагноза рака легкого и последующее за ним лечение, имеют важное значение не только для прогноза конкретного пациента, но и для благосостояния общества в целом.

Что такое скрининг?

Может быть, читать определения очень скучно, но в вопросе скрининга это действительно важно знать:

Скрининг – это раннее выявление заболевания у бессимптомных пациентов. Основная его цель – снижение смертности путем проведения лечения на ранних стадиях.

При этом увеличение заболеваемости будет прямым следствием проведения скрининга. Но при эффективном скрининге растет заболеваемость на ранних стадиях, а заболеваемость на поздних – снижается.

Вопрос проведения эффективного скрининга является одним из самых сложных для системы здравоохранения, требует больших финансовых затрат и адекватного процесса организации медицинской помощи. Поэтому ключевыми вопросами для нас будут следующие:

• Какой метод показал себя наиболее эффективным в скрининге рака легкого?
• Почему все так решили?
• Кому в итоге необходим скрининг?

Как проводить скрининг?

На данный момент единственным эффективным методом скрининга рака лёгкого считают низкодозную КТ (НДКТ). Работоспособность именно этого метода была доказана в трех крупных исследованиях:

• PLCO (после этого исследования стало понятно, что рентгенография не эффективна для скрининга рака легкого),
• NLST (было доказано преимущество низкодозной КТ в сравнении с рентгенографией),

• NELSON (сравнение низкодозной КТ и отсутствия скрининга выявило выгоду этого метода)

Прежде чем обсудить сами исследования, взглянем на плюсы и минусы этого метода:

Преимущества низкодозной КТ

• НДКТ обладает большей чувствительностью в сравнении с рентгенографией. И это становится ультраважным для скрининга, т.к. при скрининге необходимо выявить именно раннюю стадию заболевания.
• У низкодозной КТ снижена лучевая нагрузка: 1,4 мЗв у НДКТ vs 7-8 мЗв при выполнении стандартной КТ.

Недостатки низкодозной КТ.

• Попытка снизить лучевую нагрузку – это здорово, но лучевая нагрузка остается лучевой нагрузкой. В одном исследовании посчитали, что на каждый 108 рак легкого, выявленный при помощи скрининга, 1 будет споровоцирован радиацией.
• Специфичность этого метода также вызывает большие вопросы. Положительный результат НДКТ требует дальнейшей диагностики: от стандартной диагностической КТ до инвазивных методов. В том же NLST (читай ниже) среди всех положительных результатов 96% оказались ложноположительными. В этом случае дополнительная диагностика может привести только к большей травматизации пациента: сам факт подозрения на злокачественное новообразование, необходимость дальнейшего взаимодействия с системой здравоохранения могут навредить психическому здоровью, а возможные осложнения от дополнительных диагностических процедур – физическому.

Как исследовался скрининг рака легкого?

The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial

Первое крупное рандомизированное исследование, изучающее эффективность скрининга рака легкого методом рентгенографии в сравнении с отсутствием скрининга.

В этом исследовании с 1993 по 2001 год было набрано 154 901 участник в возрасте от 55 до 74 лет, которых случайным образом разделили на 2 группы: группу скрининга и группу контроля. Группе скрининга проводилась 4х-кратная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции в момент рандомизации и в последующие 3 года ежегодно. В группе контроля скрининг отсутствовал. Примечательно, что курение не входило в критерии отбора участников: курильщики и бывшие курильщики составили 52,4 %.

Результаты

• После наблюдения в течение 13 лет уровень заболеваемости составил 20,1 на 10000 человек/год (1696 случаев) в группе скрининга vs 19,2 на 10000 человек/год (1620 случаев) в группе контроля. При этом только 18% рака легкого (307 из 1696) было обнаружено при помощи скрининга.
• Значительных преимуществ в ранней диагностике при использовании рентгенографии в качестве скрининга исследователи не нашли: I стадию в группе скрининга установили у 32% vs 27% в группе контроля, IV стадию - 35% vs 38% соответственно.
• На 13-й год наблюдения смертность от рака легкого в группе скрининга составила 14,0 на 10000 человек/год (1213 в абсолютных значениях) vs 14,2 на 10000 человек/год (1230) в группе контроля.

PLCO: итог

Ежегодный скрининг при помощи рентгенографии ОГК не приводит к снижению смертности в сравнении с отсутствием скрининга.

The National Lung Screening Trial (NLST)

NLST является основным ориентиром при составлении существующих рекомендаций по скринингу рака легкого. Это рандомизированное исследование сравнивало ежегодный скрининг методом низкодозной КТ и рентгенографии у 53 454 участников группы высокого риска.

Критериями включения были: возраст 55-74 лет, а также курильщики или бывшие курильщики (те, кто бросил <15 лет назад) со стажем курения ≥30 пачка-лет.

Исследование проходило с 2002 по 2004 гг, за участниками наблюдали еще 7 лет — вплоть до 2009 г.

Результаты

• Заболеваемость раком легкого при выполнении скрининга методом НДКТ составила 645 на 100000 человек/год (1060 в абсолютных цифрах) в сравнении с 572 на 100000 человек/год (941) методом рентгенографии. В группе НДКТ I стадию установили у 50%, в группе контроля – у 31,1%, IV стадию – у 21,7% в группе НДКТ vs 36,1% в группе контроля.
• Было проанализировано количество смертей от рака легкого: в группе НДКТ – 356 смертей, в группе контроля – 443. При переводе этих значений в относительные оказалось, что снижение смертности от рака легкого в группе НДКТ составило 20%.
• Преимущества также были обнаружены и в показателях общей смертности: исследователи отмечают снижение на 6,7 % в группе скрининга при помощи НДКТ (1877 vs 2000 в абсолютных значениях).

NLST: итог

Скрининг рака легкого методом НДКТ снижает смертность от рака легкого у пациентов в группе риска на 20% и общую смертность на 6.7%.

Но:

• Несмотря на внешний успех, процент ложноположительных результатов при выполнении НДКТ составил 96,4%. Это приводило к гипердиагностике и необходимости дальнейшей оценки таких результатов, о чем мы уже говорили выше.
• Приверженность к алгоритму проведения скрининга в группе НДКТ составила 95%. Очевидно, что в условиях российского здравоохранения эти цифры могут быть еще ниже.
• Как и в любом другом исследовании, исследователи NLST не исключают возможности эффекта «здорового участника». То есть участник исследования мог бы иметь более благоприятные исходы при проведении дополнительной диагностики и лечения, чем среднестатистический пациент.
• Исследование проводилось в крупных специализированных центрах, в работу включались мультидисциплинарные команды и эксперты в своих областях. Авторы скромно отмечают, что возможностей других лечебно-диагностических центров может быть недостаточно для проведения программ скрининга, а я скажу, что для парня из глубинки совпадения этих условий — маловероятны.

The NELSON: Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial

Легендарное рандомизированное исследование, сравнивающее влияние скрининга рака легкого методом НДКТ с отсутствием скрининга. С 2003 по 2006 годы было набрано 15792 участника из группы высокого риска.

К группе повышенного риска исследователи отнесли курильщиков и бывших курильщиков (бросивших ≤10 лет назад), курящих >15 сигарет/день >25 лет или >10 сигарет/ день >30 лет, а также — возраст 50-74 лет. Следует отметить, что 84% (13195 участников) составляли мужчины.

Исследование включало в себя 4х-кратное проведение НДКТ с увеличенным интервалом: на момент рандомизации и через 1г, 3 г и 5,5 лет. Наблюдение продолжалось вплоть до 2015 г.

Результаты

• Оценка результатов проводилась по группе мужчин: заболеваемость раком легкого составила 5,58 на 1000/год (341 случай) в группе НДКТ и 4,91 на 1000 (304 случая) в группе контроля. При этом 59,0% из них (203) были выявлены во время скрининга (напомню, в PLCO – 18%). В группе скрининга выявление I стадии отмечалось в 58,6% случаев, IV стадии – в 9,4% случаев vs 13,5% и 45,7% в группе контроля соответственно.
• При анализе смертности от рака легкого на десятом году наблюдения исследователи получили следующие данные: 2,50 смертей на 1000/год (156) в группе НДКТ и 3,30 смертей на 1000/год (206) в группе контроля. Таким образом, относительное снижение смертности от рака легкого составило 24%. Значимых различий в общей смертности не было выявлено.
• Подгрупповой анализ при 9-летнем наблюдении среди женщин выявил снижение заболеваемости на 48%. Но адекватно оценить эти данные сложно, т.к. объем выборки все-таки был не достаточен, и как говорится, “more research is required”.

NELSON: итог

Смертность от рака легкого в группе повышенного риска (и у мужчин) уменьшается при проведении скрининга методом НДКТ на 24% в сравнении с отсутствием скрининга.

Кому показан скрининг рака легкого?

Таким образом, опираясь на NLST, к группе повышенного риска мы смело можем отнести:

• возраст 55 -74 г;
• курильщиков или бывших курильщиков, бросивших менее 15 лет назад;
• людей с индексом пачка-лет не менее 30.

Однако даже такая группа населения довольно обширна. И взвешивая все ограничения исследования и возможные риски для пациента, усомниться в необходимости проведения скрининга рака легкого будет совершенно справедливо. Но мы EBM-подкованные ребята и не любим идти на поводу у стрелочек.

Анализируя NLST, можно прийти к выводу, что скрининг рака легкого действительно будет эффективным, но при выполнении следующих условий:

• Понимание пациентом необходимости дальнейшей оценки положительных результатов НДКТ;
• Общее состояние здоровья пациента, которое позволит выполнить диагностические и лечебные мероприятия с минимальным риском осложнений;
• Возможность выполнения адекватной дополнительной диагностики и специализированного лечения.

Update 2021

В 2021 году USPSTF пересмотрела свои взгляды относительно скрининга рака легкого и обновила рекомендации.

Новшеством в этих рекомендациях является то, что теперь появились критерии прекращения выполнения скрининга рака легкого:

• В случаях, когда человек не курит в течение больше 15 лет,
• При появлении проблем со здоровьем, значительно уменьшающих ожидаемую продолжительность жизни или исключающих возможность проведения хирургического лечения рака
• Отсутствие желания проведения хирургического лечения.

Резюме

Для скрининга рака лёгкого используется низкодозная КТ, которую рекомендуется выполнять ежегодно, если:

1. Человек курит или бросил курить менее 15 лет назад, его стаж курения более 30 пачка-лет, ему от 55 до 74 лет (либо 50-80 лет по данным USPSTF);
2. Он имеет возможность и готов обратиться в специализированную клинику для дальнейших диагностических и лечебных процедур и достаточно здоров, чтобы провести эти мероприятия с минимальным риском осложнений.
3. Скрининг может быть прекращен, если человек не курит более 15 лет или у него обнаруживаются проблемы со здоровьем, сокращающие ожидаемую продолжительность жизни или исключающие возможность проведения хирургического лечения

Бонусом ловите небольшую шпаргалку (скачать ее можно здесь):

Еще один бонус — та же шпаргалка, но уже по свежим данным 2021 года от USPSTF (скачать ее можно здесь):

Вместо послесловия

Во-первых, отказ от курения – это первое, что необходимо сделать для уменьшения риска развития рака легкого. И чем раньше, тем лучше.

В этом вопросе мнения экспертных групп сходятся, поэтому здесь сомневаться точно не стоит.

Во-вторых — давайте всё-таки поговорим немного о наших реалиях. Мы тут все о высоком: исследования, НДКТ, дополнительные методы диагностики. Но обращаясь в поликлинику, зачастую единственное, что сможет предложить участковый терапевт – это ФЛГ. И многие пациенты с раком легкого недоумевают, как так получилось, что они пропустили раннюю стадию, хотя послушно делали флюшку раз в год.

Так какое же отношение имеет ФЛГ к скринингу рака легкого? Ответ: НИКАКОГО. Преимуществом ФЛГ является быстрота проведения исследования, а значит, и возможность массового проведения. Но ее разрешающая способность, как и разрешающая способность рентгенографии, не позволяет обнаружить образования малого размера, то есть выявить раннюю стадию рака, что является ключевым моментом для скрининга.

P.S. В 2017 году департамент здравоохранения города Москвы запустил проект «Московский скрининг рака легкого». В рамках этого проекта можно бесплатно пройти скрининг методом ультраНДКТ (подробности ищи по ссылке), но только гражданам Москвы. Все детали проекта можно найти тут.