ScreeningTales #10: рак шейки матки (Часть 2)

Марина Воропаева

Первую часть нашей дилогии о скрининге РШМ можно найти здесь

Проблема скрининга РШМ на сегодняшний день остро стоит во всем мире. Более половины пациенток, у которых развивается рак шейки матки, не проходили соответствующий скрининг; среди женщин с диагнозом «инвазивная карцинома шейки матки» половине никогда не проводился тест Папаниколау, а каждая десятая пациентка не тестировалась ни разу за последние пять лет.

И несмотря на то, что РШМ является единственным видом рака, который можно во многих случаях предотвратить, от него до сих пор умирает невероятное количество женщин. Не надо так! :( Важнейшая детерминанта возникновения и прогрессирования рака шейки матки - инфицирование штаммами ВПЧ высокого риска и персистенция ВПЧ-инфекции - известна уже очень давно.

Почему все это происходит в 21 веке? Вопрос, безусловно, сложный. Но как оно должно происходить в идеале и что нам, молодым врачам, можно сделать для решения этой чудовищной проблемы, мы определенно можем выяснить. Первая часть доклада познакомила нас с основными аспектами скрининга РШМ, а теперь — давайте разберемся, каким образом он реализуется.

Содержание

1. Общепринятые в мире методы скрининга
   — Пап-тест
   — ПЦР-тест на ВПЧ
   — Другие методы
2. Кому и какой скрининг проводить?
3. Скрининг для женщин высокого риска
4. Скрининг в странах с ограниченными ресурсами
5. Скрининг в России
6. Вакцинация против ВПЧ
   — Кому проводим?
   — Чем проводим?
   — Когда проводим?
   — Как проводим?
7. Что могут найти во время скрининга и что с этим делать?
8. Для тех, кто все пропустил
9. Что еще почитать

Методы скрининга здорового государства

Итак, какие методы проведения скрининга РШМ существуют (возможно, вы уже устали это читать, но никогда не поздно повторить что-то полезное, правда)?

Тест Папаниколау

Тест дедушки Папаниколау (о его удивительной судьбе мы рассказывали здесь), или Пап-тест – это цитология шейки матки, которая проводится для оценки клеточных аномалий.

В ходе нескольких исследований в группе пациенток в возрасте от 21 до 29 лет были получены результаты, показывающие, что риск смерти от рака шейки матки будет одинаковым (0,03, 0,05 и 0,05 на 1000 пациентов) при ежегодном скрининге, каждые два года и каждые три года соответственно.

На самом деле, в отношении любого скрининга частота проведения исследования отчасти соизмерима с гаданием на кофейной гуще. Существуют модели, согласно которым были проанализированы различные исходы при той или иной частоте скрининга. Не существует каких-либо крупных РКИ, которые, положа руку на Библию, подтвердят, мол, да, Пап-тест надо делать раз в 3 года и не реже, иначе всё - ну совсем всё.

Рекомендуемые интервалы ориентированы на возраст, риск и результаты предыдущих скринингов. На сегодняшний момент мы не можем сделать скрининг еще более редким (хотя, может, это и не снизит смертность) - NCCN пишет о недостаточности данных на этот счет.

Цитология подразумевает 2 схожих метода: традиционный мазок по Папаниколау и жидкостную цитологию. В США в настоящее время скрининг проводится исключительно с помощью жидкостной цитологии.

• Традиционный мазок по Папаниколау – это цитологическое исследование, когда материал с шейки матки берут при помощи специальной цервикальной щетки, далее готовят мазок-отпечаток, касаясь предметного стекла всеми сторонами щеточки. Подсушивают, фиксируют спиртом, красят, ищут атипичные клетки; клетки на предметном стекле располагаются в несколько слоев. Метод, к сожалению, не идеальный – неудобно смотреть, есть вероятность ошибки (проглядеть что-то очень важное).
• Жидкостная цитология — удобнее (а еще эффективнее в рамках скрининга, о чем существует 1000 и 1 статья), ведь с одного и того же образца можно выполнить и цитологию и тестирование на ВПЧ. Клетки не «пропадают» - ведь при традиционной методике далеко не весь объем полученных клеток попадает на стекло и подвергается последующему исследованию. Часть из них остается на инструменте и перчатках врача, отсюда есть вероятность пропустить. При жидкостной методике такой потери биоматериала не происходит, следовательно, и результаты становятся более достоверными.

При выполнении жидкостной цитологии наконечник щетки, с помощью которой был взят материал, помещают в баночку с жидкостью со специальной стабилизирующей средой – эта процедура сохраняет полученный материал на более длительный промежуток времени. Материал центрифугируют и затем формируется препарат с ровным слоем. А еще жидкостную цитологию проще «читать», ведь она не содержит клеточного фона, хотя в то же время меняет форму и размер клеток.

Тестирование на ВПЧ (ПЦР)

Первичный ВПЧ-тест – тест на ВПЧ без цитологии шейки матки — для этого берут мазок из цервикального канала и поверхности шейки матки и затем делают ПЦР на основные типы вируса папилломы человека (об этом персонаже мы рассказывали вот тут).

Если тест на ВПЧ положительный (аномальный), то проводится рефлекторное генотипирование для ВПЧ 16 и 18 типов (самые злобные штаммы!) и рефлекторная цитология (т.е. в результате положительного ВПЧ выполняется Пап-тест).

Совместное тестирование

Совместное тестирование - это когда мы проводим Пап-тест (или жидкостную цитологию) + ВПЧ за один заход.

Обзор четырех рандомизированных исследований USPSTF (United States Preventive Services Task Force) показал, что количество случаев выявления РШМ будет одинаковым как при совместном тестировании (каждые 5 лет), так и при Пап-тесте без ПЦР на ВПЧ (каждые три года).

Рефлекторное тестирование

Рефлекторное тестирование ВПЧ (еще его называют триажным тестированием ВПЧ) проводится, когда результат цитологического исследования шейки матки показывает наличие атипичных плоскоклеточные клеток неопределенного значения (ASC-US); тест выполняется на образце, который был собран для цитологического исследования шейки матки.

Модель микросимуляции для USPSTF обнаружила, что Пап-тест + ВПЧ-тест или просто один ВПЧ-тест ведут к меньшему количеству смертей по сравнению с одним только Пап-тестом.

(ВПЧ-тест / Пап-тест + ВПЧ-тест) vs (Пап-тест) =

(0,23 - 0,29) vs (0,30-0,76) смертей на 1000 пациентов

А в исследовании HPV FOCAL Study были получены результаты, свидетельствующие о том, что CIN 3+ (раньше так называли тяжелую дисплазию, соответствующую раку in situ), обнаруживается у 2.3 женщин на 1000 при первичном ВПЧ-тестировании и у 5.5 женщин на 1000 при первично выполненном Пап-тесте. Для обнаружения CIN 2 (умеренная дисплазия) отмечалась подобная картина. Аналогичным образом в крупном европейском метаанализе скрининг с ВПЧ-тестом (в основном как совместное тестирование) был связан с более низкой частотой РШМ по сравнению с Пап-тестом при медиане наблюдения 6,5 лет.

Кому и какой скрининг проводить?

Рак шейки матки имеет свои особенности в зависимости от возраста, образа жизни и сексуального опыта женщины, так что и рекомендации по скринингу для разных возрастных групп отличаются:

• Младше 21 года — скрининг не проводится независимо от возраста начала половой жизни. Почему? Женщины этого возраста крайне редко заболевают РШМ, а чрезмерно агрессивное лечение дисплазии может привести к осложнениям. Хотя девушки до 21 года могут иметь тяжелую дисплазию, прогрессирование до РШМ случается максимально редко и такие женщины все равно будут выявлены на последующем скрининге. А еще ВПЧ имеет свойство элиминироваться из организма (в среднем за 20-30 недель), дисплазия может регрессировать и, получается, что мы залечим и напрасно запугаем юную даму до смерти.
• 21-29 лет — Согласно гайдлайнам USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) 2018 года и рекомендациям NCCN, скрининг РШМ следует проводить с 21 года при помощью цитологии шейки матки каждые три года (почему не ВПЧ-тест? Потому что в этой возрастной группе он чаще показывает ложноположительные результаты).
• Другим подходом является начало скрининга с 25+ лет при помощи ВПЧ-тестирования каждые 5 лет в соответствии с гайдлайнами American Cancer Society 2020 года. Такой подход применим как для вакцинированных, так и невакцинированных пациентов. Причина таких рекомендаций — низкая заболеваемость РШМ в этом возрасте (0,8%), а также возможная спонтанная элиминация вируса из организма пациентки. Скрининг существенно не снижает риск заболевания РШМ в этом возрасте.

Получается, мнения сторон относительно этого возраста не сошлись: NCCN говорит - Пап-тест с 21 года, ACS топит за ВПЧ с 25 лет. Но Россия, как всегда, идет своим героическим путем.

• 30- 65 лет – ВПЧ-тест каждые 5 лет или ВПЧ-тест + Пап-тест каждые 5 лет или Пап-тест каждые 3 года. Нужно выбрать что-то ближе по карману и по настроению — рекомендации USPSTF 2018 года не отдают предпочтение какому-либо одному методу, в то время как рекомендации ACS 2020 года рекомендуют делать ВПЧ-тест каждые 3 года.

• 65+ лет – решение о прекращении проведения скрининга зависит от предыдущих результатов: два последовательных ВПЧ-теста с отрицательным значением, причем последний – в течение предыдущих 5 лет или 3 последовательных отрицательных Пап-теста в течение последних 10 лет, причем последний тест был проведен в течение предыдущих трех лет. Если пациентка не соответствует этим параметрам, то скрининг следует продолжить.

Систематический обзор 24 исследований 2013 года не выявил убедительных доказательств в поддержку конкретного возраста прекращения скрининга рака шейки матки, поскольку ни одно из рассмотренных исследований не рассматривало вопрос прицельно.

Скрининг для женщин высокого риска

• ВИЧ-положительные пациенты в виду иммуносупрессии чаще страдают персистирующей ВПЧ инфекцией и имеют повышенный риск high-grade цервикальной дисплазии, что повышает риск развития РШМ. ВИЧ(+) пациенты проходят скрининг не до 65 лет, а в течение всей жизни. Рекомендуется выполнять скрининговую кольпоскопию при первоначальном обследовании. Необходимость последующих обследований основывается на результатах цитологического исследования шейки матки.

Скрининг должен быть начат в течение одного года с момента начала половой жизни независимо от пути заражения ВИЧ, каждые 6 мес в первый год после постановки диагноза, а затем ежегодно в течение всей жизни. Скрининг проводится каждые 12 месяцев при нормальном предыдущем результате. А если нормальных результатов будет 3 подряд, то последующий скрининг проводится через 3 года. Если тест положительный – выполняется кольпоскопия.

Что касается методов, то до 30 лет рекомендуется цитология шейки матки. Совместное тестирование в этой возрастной группе не показано. Если женщина старше 30 лет – проводится либо только цитология шейки матки, либо совместное тестирование (+ВПЧ). Если результаты совместного тестирования отрицательны, то следующее выполняется через 3 года. Если выявляется ВПЧ при отрицательной цитологии, повторный скрининг выполняется через год, а если выявлены 16,18 генотипы - выполняется кольпоскопия. Также она проводится при патологическом результате совместного тестирования.

У ВИЧ положительных пациентов железистая неоплазия встречается редко. Это было проиллюстрировано в большом когортном исследовании, включавшем почти 50 000 пациенток (ПАП-тест) .

• ВИЧ-отрицательные пациенты, находящиеся на долгосрочной иммуносупрессивной терапии (например, после трансплантации солидного органа, при аллогенной трансплантации кроветворных стволовых клеток, СКВ и др) имеют низкий показатель клиренса ВПЧ и повышенный риск дисплазии и РШМ.
• Пациенты, подвергшиеся внутриутробно действию диэтилстилбестрола (это такой препарат с эстрогенной активностью), также чаще проходят скрининг.

А если есть симптомы?

Если у пациента появились симптомы патологии шейки матки, то речь о скрининге больше не идет, все дальнейшие мероприятия уже называются диагностикой.

Скрининг - это обнаружение патологии на доклиническом этапе, когда никаких проявлений заболевания нет.

Пациенты любого возраста, включая возраст <21 года, имеющие признаки поражения шейки матки (например, аномалии при осмотре или пальпации шейки матки, аномальные или постменопаузальные кровотечения, аномальные выделения, тазовые боли или изменения функции кишечника или мочевого пузыря) должны пройти соответствующее диагностическое обследование независимо от предшествующего скрининга — а именно, Пап-тест и цервикальную биопсию.

Скрининг в странах с ограниченными ресурсами

Стандартные стратегии, такие как цитология шейки матки, тестирование на вирус папилломы человека и кольпоскопия, часто невозможны в условиях ограниченных ресурсов из-за экономических и других инфраструктурных проблем.

В условиях ограниченных ресурсов группы экспертов рекомендуют, чтобы усилия общественного здравоохранения были сосредоточены главным образом на вакцинации молодых женщин.

• Для пациентов, у которых скрининг будет проводиться один раз в жизни, рекомендуется выполнять его в возрасте 30-39 лет
• Для пациентов, которые могут пройти скрининг 2 и более раза, предлагается тестирование на ВПЧ и визуальный осмотр, используемые в последовательной комбинации, а не только один тест.

Скрининг в России

Широкомасштабную профилактику и скрининг в России пока внедрить не удалось, впрочем, как и многое другое. На сегодняшний день (да и на завтрашний, видимо, тоже) в РФ нет организации скрининга, нет реальных профосмотров. Одним женщинам цитология может делаться несколько раз в год, другим же – не делаться десятилетиями.

ПАП-тест возможно провести при диспансеризации для женщин от 30 до 60 лет один раз в три года. Но результаты его интерпретации стоит воспринимать осторожно. (Скорее всего, будет выполнен традиционный мазок, а не жидкостная цитология; вопрос также состоит в том, кто и как будет смотреть этот материал?)

Анализ на ВПЧ не входит в ОМС. Правда, иногда проводятся акции «против ВПЧ» и теоретически на них можно попасть. Что касается вакцинации против ВПЧ , то она не входит в Национальный календарь прививок, но включена в Региональный календарь (правда, только для девочек) 27 областей и в общей сложности охватывает 160 тыс. человек.

Вакцинация и ВПЧ

Вакцины были разработаны для защиты от приобретения ВПЧ-инфекции и развития в дальнейшем ассоциированного с ней заболевания, в данном случае — рака шейки матки.

Кому вводить вакцину?

Логично предположить, что максимальную пользу от вакцинации получат не вступившие в половую жизнь девушки и юноши. Однако официальные рекомендации говорят, что вакцинацию следует проводить:

• Всем в возрасте от 11 до 26 лет, для пациентов 27 лет и старше подход индивидуальный. Наличие в анамнезе дисплазии шейки матки или генитальных бородавок не является противопоказанием.

Речь идет о максимальной эффективности вакцины. Её можно получить в возрасте старше 27 лет, другой вопрос в том, что эффективность ее будет несколько ниже.

• Пациентам с дисплазией шейки матки. Хотя вакцина не лечит уже существующую ВПЧ-инфекцию или цервикальную неоплазию, есть данные, что вакцинация ассоциирована с более низкой частотой рецидивов CIN.

В метаанализе, включавшем шесть исследований ВПЧ-невакцинированных пациентов с CIN 2+, риск рецидива был ниже среди пролеченных пациентов с последующей вакцинацией, чем у только пролеченных пациентов (1,9 vs 5,9%); риск также был снижен при CIN любого типа.

• Медработникам; дым, образующийся в результате эксцизионных и абляционных операций по поводу CIN, может подвергнуть медицинских работников воздействию ВПЧ и увеличить риск развития ВПЧ-инфекции и ВПЧ-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей, таких как папилломатоз и рак.

Какие бывают вакцины?

• Квадривалентная вакцина (Гардасил-4) нацелена на типы: 6, 11, 16 и 18.
• 9-валентная вакцина (Гардасил-9): (6, 11, 16 и 18) +31, 33, 45, 52 и 58.
• Двухвалентная вакцина (Церварикс): 16 и 18 типы

Терапевтические вакцины, предназначенные для индуцирования регрессии существующих ВПЧ-ассоциированных поражений, находятся в стадии разработки, клинически недоступны.

Типы ВПЧ 16 и 18, на которые нацелены все три вакцины, вызывают примерно 70% всех случаев РШМ в мире, а типы ВПЧ 31, 33, 45, 52 и 58, на которые дополнительно нацелена 9-валентная вакцина, вызывают еще 20%.

В России необоснованно исключили мужчин из плана Регионального календаря прививок против ВПЧ (хотя, на федеральном уровне обидили вообще всех). А зачем их туда включать? С той же целью, что и женщин - защитить от рака, который может возникнуть в результате персистирующей инфекции ВПЧ. Типы 16 и 18 вызывают почти 90% случаев рака анального канала и значительную долю случаев рака ротоглотки и полового члена, а также вакцина способна предупредить развитие аногенитальных бородавок (90% из которых вызваны ВПЧ типов 6 и 11). А еще вакцинация мужского населения способна увеличить популяционный иммунитет.

Когда вводить вакцину?

Оптимально – до первого полового контакта.

Если у вас был половой контакт, то, возможно, вы уже инфицированы одним или несколькими типами ВПЧ. Но вакцина сможет защитить вас от тех патогенных разновидностей ВПЧ, которых у вас нет.

• Плановая вакцинация рекомендуется в 11-12 лет (возможна с 9-летнего возраста, как рекомендует ASCO), согласно Консультативному комитету по иммунизации (ACIP). Именно в этом возрасте вакцинация имеет максимальный эффект.
• Пациентам 13-26 лет выполняют catch-up (догоняющую) вакцинацию.
• После 27 лет решение о вакцинации принимается индивидуально.

Рациональность вакцинации в более молодом возрасте также подтверждается результатами крупного исследования в Швеции. Среди женщин в возрасте от 10 до 30 лет вакцинация против ВПЧ была ассоциирована со снижением заболеваемости раком шейки матки, а вакцинация до 17 лет по сравнению с более поздним возрастом - с еще более низкой заболеваемостью.

Лица, ведущие половую жизнь, все равно должны быть вакцинированы в соответствии с возрастными рекомендациями. Наличие в анамнезе аномального ПАП-теста, генитальных бородавок или ВПЧ-инфекции не является противопоказанием к иммунизации. Однако иммунизация менее полезна для тех, кто уже был заражен.

Как вводить вакцину?

• До 15 лет: две дозы, причем вторая доза вводится через 6-12 мес. (0-6)
• 15+ лет: три дозы, причем вторая доза вводится через 1-2 мес, а третья – через 6 мес. (0-2-6)
• Пациенты с ослабленным иммунитетом: три дозы, 0-2-6 месяцев независимо от возраста

Нужна ли ревакцинация?

Вакцины продемонстрировали длительную защиту от ВПЧ-ассоциированных заболеваний, и нет никаких доказательств тому, что ревакцинация необходима.

Продолжающаяся защита наблюдалась, по крайней мере, в течение 10 лет после вакцинации среди женщин-участниц исследования. Также сообщалось о стойком уровне антител и защите от ВПЧ-инфекции в течение 10 лет после вакцинации.

При этом точный уровень антител, необходимый для защиты от инфекции, пока неизвестен. Данные станут доступны, когда за женщинами и мужчинами, участвующими в исследованиях вакцин, проследят в течение достаточного количества времени и смогут сделать соответсвующие выводы.

Что могут найти на скрининге и что с этим делать?

Когда ВПЧ сделал свое дело и запустил цепочку процессов (иногда обратимых, кстати! - дисплазия легкой степени тяжести может регрессировать самостоятельно), могут быть выявлены следующие изменения различной степени тяжести:

• LSIL, она же интраэпителиальная неоплазия низкой степени (CIN 1 + койлоцитарная атипия). В 1% случаев прогрессирует до инвазивного РШМ, если ее не лечить.
• HSIL, она же интраэпителиальная неоплазия высокой степени (CIN 2 + CIN 3 + Ca in situ). В 10% случаев прогрессирует до инвазивного РШМ, если не лечить.

Ранее существовала классификация, включающая CIN 1,2,3, которая менялась несколько раз ввиду низкой воспроизводимости: один патоморфолог мог видеть CIN 2, другой - CIN 3. Поэтому со временем все онкогинекологи перешли на бинарную градацию - LSIL/HSIL.

• CIN 1 - поражение низкой степени злокачественности. Относится к умеренно атипичным клеточным изменениям нижней трети эпителия. Часто обнаруживается цитопатический эффект ВПЧ (койлоцитотическая атипия). Относится к LSIL.
• CIN 2 считается поражением средней степени злокачественности. Относится к умеренно атипичным клеточным изменениям, включающим две трети эпителия с сохранением его созревания. Относится к HSIL.
• CIN 3 - поражение высокой степени злокачественности. Относится к выраженным атипичным клеточным изменениям, охватывающим более двух третей толщины эпителия, и включает поражения на всю толщину. Сейчас относится к HSIL или к тяжелой дисплазии, она же Ca in situ.

Дальнейшие действия

Если мы что-то нашли (положительный ВПЧ-тест или Пап-тест), то выполняем кольпоскопию. Кольпоскопия назначается при получении аномальных скрининговых тестов (цитология и/или ВПЧ-тест).

Кольпоскопия - это диагностическая процедура, при которой кольпоскоп (микроскоп с линзами разного увеличения) используется для получения увеличенного изображения шейки матки. Основная цель - выявить предраковые поражения шейки матки и РШМ.

Злокачественное поражение имеет определенные “злые” черты: контур, сосудистый рисунок, цвет. Во время кольпоскопии существует возможность прицельной биопсии, т.е. прямо из подозрительного фрагмента (логично, что со снайперской винтовкой проще подстрелить грабителя в ногу, чтобы получить возможность идентифицировать его личность, пока он будет валяться на асфальте — кольпоскоп в некотором роде и является этой самой снайперской винтовкой).

Кольпоскопия также может быть дополнена различными пробами:

• Проба с уксусной кислотой.

Уксусная кислота приводит к обезвоживанию клеток, поэтому плоские клетки с относительно большими или плотными ядрами (например, диспластические клетки) отражают свет и выглядят ацетобелыми.

• Проба с раствором Люголя

При использовании йода появление бледно-желтых участков на темном фоне отражает положительный результат; равномерное поглощение йода - отрицательный.

• Во время кольпоскопии может быть взята пункционная биопсия (количество удаляемой ткани составляет 1-2 мм. Рекомендуется брать биопсию из каждого “подозрительного” участка. В среднем делают до 2-4 биопсий или конизацию шейки матки (эксцизионную биопсию) - более расширенный вариант, при котором материал берется в виде конуса и включает зону трансформации.

Как лечить?

Здесь есть несколько вариантов, и подробно касаться каждого — задача явно более масштабная, чем у нашей статьи по скринингу. Но для понимания давайте все же пройдемся по методам лечения:

• Петлевое электрохирургическое иссечение (LEEP): плюсы в том, что вроде как убирается поменьше ткани шейки матки; к минусам можно отнести частую необходимость повторных иссечений

• Конизация холодным ножом (CKC): повторные иссечения требуются гораздо реже, но женщина, которая планирует рожать, имеет больший риск не “удержать” плод в матке (невынашивание беременности).

• Тотальная гистерэктомия: позволит навсегда избавиться и от шейки матки, и от самой матки. Плюсы, равно как и минусы, очевидны.

Крайне интересно будет узнать про каждый из этих методов: кому, куда, зачем. Но об этом мы поговорим уже в других постах.

Итоги

• К методам скрининга РШМ относятся (один из трех вариантов):
  — Пап-тест (желательно жидкостная цитология) 1 раз в 3 года
  — ВПЧ-тест 1 раз в 5 лет;
  — Совместное тестирование (цитология + ВПЧ) 1 раз в 5 лет.
  Причем одиночный Пап-тест проигрывает остальным.
• Скрининг следует проводить в определенные периоды жизни по-разному:
  — до 21 года: не проводить;
  — 21-29 лет: Пап-тест 1 раз в три года;
  — 30- 65 лет: ВПЧ-тест или ВПЧ-тест + Пап-тест раз в 5 лет
  — после 65 лет: прекратить скрининг, если раньше было все окей. Вакцинированные обследуются так же, как и не вакцинированные.
• Скрининг у пациентов с высоким риском должен быть начат в течение одного года с момента начала половой жизни и проводиться каждые 6 месяцев в первый год после постановки диагноза, а затем — ежегодно в течение всей жизни
• В стране с ограниченными ресурсами здравоохранения: если скрининг можно провести только однократно, то рекомендуется это сделать в 30-39 лет.
• Скрининга в РФ нет, однако есть диспансеризация, представляющая собой Пап-текст 1 раз в три года с 30 до 60 лет. Вакцинация от ВПЧ в российский календарь прививок не входит.
• Вакцины не лечат ВПЧ, для профилактики их вводят всем пациентам с 11 до 26 лет (чем раньше, тем лучше) и некоторым старше 27; медработникам; пациентам с CIN или по согласованию с врачом.
• Идеально проводить вакцинацию до первого полового контакта, но можно и позже. Виды вакцин: Гардасил-4, Гардасил-9, Церварикс. Режим введения: дважды до 15 лет (0-6 мес.), трижды 15+ лет (0-2-6 мес.), пациенты с ослабленным иммунитетом: 0-2-6 мес. независимо от возраста.
• Поражения шейки матки по новой классификации делят на: LSIL (CIN 1 + койлоцитарная атипия) и HSIL (CIN 2 + CIN 3 + Ca in situ). По старой классификации - на CIN 1, 2, 3 в зависимости от глубины изменения эпителия.
• Если нашли что-то отклоняющееся от нормы, то нужно выполнить кольпоскопию + пробу с уксусной кислотой + пробу с раствором Люголя. Все находки подлежат биопсии.

Большинство случаев заболевания происходит в развивающихся странах, в то время как в развитых странах снижение заболеваемости и смертности связано с наличием программ скрининга и вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ). Скрининг позволяет выявить предвестники и бессипмптомные ранние стадии заболевания для обоих типов рака шейки матки: плоскоклеточного и аденокарциномы. Лечение предвестников и ранних стадий заболевания может предотвратить развитие инвазивного рака шейки матки и снизить смертность от рака шейки матки. Поэтому, прочитав этот пост, объясняйте своим пациенткам важность скрининга и осознайте ее сами для блага своей шейки матки и здоровья ваших друзей и близких.

БОНУС! Резидент ВШО, Марина Силькина, автор сообщества Medica Mente собрала для вас самую полезную информацию о скрининге РШМ в этой удобной схеме:

Что еще почитать

1. Screening for cervical cancer in resource-rich settings 2020
2. Screening for cervical cancer in patients with HIV infection and other immunocompromised states
3. Screening for cervical cancer in resource-limited settings
4. Society guideline links: Cervical cancer screening and prevention
5. NCCN Cervical Cancer Screening
6. Cervical intraepithelial neoplasia: Management
7. Cervical intraepithelial neoplasia: Diagnostic excisional procedures

8. «Рак шейки матки» от Medica Mente