ScreeningTales #9: рак шейки матки (Часть 1)

Дарья Калякина

Несмотря на успехи в диагностике и лечении, рак шейки матки продолжает оставаться серьезной международной проблемой. Он занимает 4 место по распространенности у женщин во всем мире, является одной из ведущих причин смерти от рака среди женщин, занимая «почётные» 3 место (в развивающихся странах, в числе которых и Россия) и 4 место (в странах с развитой экономикой).

Как отмечал в одном из своих интервью известный онкоэпидемиолог Антон Барчук ), для рака шейки матки еще нет таких эффективных методов лечения, как, например, для рака молочной железы. Поэтому «первая линия» борьбы с ним – это вакцинация от ВПЧ и скрининг. Об их истории и значении мы расскажем в этой статье.

Содержание

1. С чего началась история скрининга рака шейки матки?
2. Почему скрининг и вакцинация от вируса папилломы человека столь важны?
3. Немного об опыте и результатах массовой вакцинации от ВПЧ и скрининга
4. Что за зверь такой – ВПЧ?
5. Каким образом ВПЧ типов высокого риска приводят к развитию РШМ?
6. Как защититься от ВПЧ?
7. Итоги

С чего началась история скрининга рака шейки матки?

Безусловно, первооткрывателем в этом важном деле является Георгиос Папаниколау – американский ученый греческого происхождения, невероятно трудолюбивый цитолог. Он одним из первых задумался, можно ли обнаружить онкопатологию на ранних, еще бессимптомных стадиях. И одним из первых доказал, что выявить предраковые состояния действительно возможно.

Потратив в Корнельском университете почти десятилетие на изучение мазков здоровых женщин, Папаниколау начал исследовать цитологическую патологию. Он искал морфологические изменения в клетках мазков у женщин при различных гинекологических заболеваниях — миомах, кистах, бородавках, воспалениях матки и шейки матки, различных по этиологии инфекциях, абсцессах, доброкачественных и злокачественных опухолях и др. И нашел их – как оказалось, более всего аномальных клеток выявлялось в мазках именно при предраковых и раковых состояниях.

Папаниколау потребовалось почти 25 лет подготовки – четверть века каждодневных рутинных исследований мазков, чтобы к 1952 году убедить Национальный институт онкологии США начать масштабные испытания его методики в штате Теннесси. Из маленьких и больших клиник, частных кабинетов штата в огромное отделение микроскопии при Университете Теннесси на протяжении нескольких лет поступали мазки участниц - ста пятидесяти тысяч взрослых женщин. В ходе этого исследования и были получены удивительные результаты о том, что преинвазивный рак, ранние стадии рака шейки матки местного характера можно выявить по обнаружению морфологических изменений в клетках мазка.

Так возник первый метод скрининга рака шейки матки – мазок Папаниколау или Пап-тест.

Почему так важно проводить скрининг рака шейки матки?

Как говорилось во введении, «первой» линией борьбы с раком шейки матки (РШМ) является вакцинация от ВПЧ и скрининг. Этих двух мер в подавляющем количестве случаев достаточно для предотвращения развития заболевания.

Вакцинация – средство первичной профилактики, позволяет устранить основной фактор риска —персистирующую форму инфекции вирусом папилломы человека (ВПЧ). В 95-99% случаев именно ВПЧ является причиной развития злокачественных опухолей шейки матки.

Скрининг – средство вторичной профилактики. Он не только позволяет выявить развившийся РШМ на его ранних стадиях и своевременно начать лечение. Что особенно важно - он помогает обнаружить и предраковые формы. И, проводя необходимые мероприятия по лечению найденного предрака, мы вообще приближаем вероятность развития РШМ к нулю.

Немного об опыте и результатах массовой вакцинации от ВПЧ и скрининга

Позиция ВОЗ по вакцинации от ВПЧ однозначна с 2009 года - она рекомендует странам включить ВПЧ-вакцины в национальные программы иммунизации. Создание программ скрининга и включение вакцинации от ВПЧ в календарь прививок не раз показали свою эффективность (в том числе экономическую) по результатам систематических обзоров и мета-анализов.

В качестве визуального сопровождения - две диаграммы, одна более ранняя, по данным за 2003 год, другая - более поздняя, по данным за 2018 год.

Этот же факт наглядно подтверждают данные о показателях заболеваемости и смертности от РШМ в мире за 2018 год:

1 of 2

Что за зверь такой – ВПЧ?

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) – группа вирусов (более 100 типов), чрезвычайно распространенных во всем мире и передающихся преимущественно половым путем. До 70-80% взрослого населения были в какой-то момент жизни инфицированы ВПЧ, однако в 80-90 % случаев происходит самопроизвольная элиминация вируса.

Говоря о вирусе в контексте нашей темы, необходимо отметить, что только некоторые типы ВПЧ – так называемые типы высокого риска, при персистирующей форме инфекции ассоциированы с развитием злокачественных новообразований и предраковых поражений шейки матки. На сегодняшний день к группе высокого риска относят 40 типов ВПЧ, из них наиболее распространенными являются ВПЧ16 и ВПЧ18, которые встречаются примерно в 70% случаев РШМ.

Каким образом ВПЧ типов высокого риска приводят к развитию РШМ?

Во время первичной инфекции ДНК ВПЧ находится и реплицируется в базальном слое клеток эпителия шейки матки. Механизм до конца неизвестен, но предполагается, что интеграция ДНК ВПЧ в клеточный хроматин происходит в местах геномной нестабильности.

Экспрессия вирусных онкогенов (Е6 и Е7) нарушает функцию критических белков-супрессоров опухолей р53 и pRB. Это приводит к дисрегуляции клеточного цикла, нарушению процессов апоптоза и началу онкогенеза.

Как защититься от ВПЧ?

Сильная корреляция между инфекцией ВПЧ (определенных типов) и развитием РШМ привела к разработке профилактических вакцин против ВПЧ.

На сегодняшний день лицензированы и доступны три вакцины против ВПЧ:

• Двухвалентная вакцина против вирусоподобных частиц ВПЧ (2vHPV)
• Четырехвалентная вакцина против вирусоподобных частиц ВПЧ (4vHPV)
• Девятивалентная вакцина против вирусоподобных частиц ВПЧ (9vHPV)

Все 3 вакцины обеспечивают защиту от ВПЧ 16 и 18. 4vHPV также включает ВПЧ 6 и 11, которые вызывают 90% остроконечных кондилом. 9vHPV охватывает ВПЧ 6, 11 и еще 5 онкогенных вирусов ВПЧ (HPV 31, 33, 45, 52 и 58). Все три препарата эффективны против сопутствующей инфекции и дисплазии шейки матки, влагалища, вульвы и ануса.

Постлицензионные отчеты из стран с установленными программами вакцинации против ВПЧ свидетельствуют о том, что вакцинация против ВПЧ оказывает благоприятный эффект на популяционном уровне уже через 3 года после введения программы вакцинации против ВПЧ, включая снижение частоты высокодифференцированных аномалий шейки матки, распространенности вакцинных типов ВПЧ и частоты генитальных бородавок.

В России на данный момент, к сожалению, бесплатная вакцинация от ВПЧ предусмотрена только в медицинских организациях Департамента здравоохранения Москвы. Очень надеемся и верим, что в ближайшем будущем ситуация по вакцинации от ВПЧ в России изменится к лучшему.

Итоги

• На сегодняшний день рак шейки матки остается серьезной международной проблемой, являясь одной из главных причин смерти от рака среди женщин
• В 95-99% случаев причиной развития рака шейки матки является вирус папилломы человека, широко распространенный в популяции.
• Вакцинация от ВПЧ позволяет практически полностью и достоверно устранить этот фактор риска
• Скрининг позволяет выявить рак шейки матки на ранних стадиях и своевременно начать лечение, исключив развитие опасных инвазивных форм.

В следующей статье мы обсудим доказательную базу скрининга РШМ и вакцинации от ВПЧ, поговорим об опыте и формате этих мероприятий в разных странах (и в том числе в России) и тщательно взвесим все плюсы и минусы предотвращения рака шейки матки.

Что еще почитать

1. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s: Cancer, Principles & Practice of Oncology, 11th edition, 2019
2. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 28 (Supplement 4): iv72–iv83, 2017. doi:10.1093/annonc/mdx220
3. F. Bray et al. Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. doi:10.3322/caac.21492
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology - Cervical Cancer. Version 4.2019 — March 29, 2019
5. Peirson L. et al. Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2013 May 24;2:35. doi: 10.1186/2046-4053-2-35.
6. Human papillomavirus vaccination. J. Thomas Cox, Joel M. Palefsky. UpToDate. Oct 30, 2020. (URL: https://www.uptodate.com/contents/human-papillomavirus-vaccination#H1040864741)