Реальные издержки плохих регуляций

Ранние административные провалы FDA и СDC значительно усугубили кризис Covid-19 в США.

И предприниматель Элон Маск, и президент Дональд Трамп, и губернатор Нью-Йорка Эндрю Куомо предлагали используемый для лечения малярии хлорохин, в качестве многообещающего варианта лечения инфицированных коронавирусом. Некоторые СМИ быстро набросились на заявление президента. Вскоре после того, как президент заявил, что препарат был «одобрен очень, очень быстро, и теперь разрешён для отпуска по рецепту», комиссар Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) Стивен Хан пояснил, что агентство не одобряло препарат как безопасное и эффективное средство от Covid-19.

Хлорохин действительно доступен для отпуска по рецепту в США. В больницах страны уже ведутся попытки использования его в качестве лекарства от коронавируса, и многие производители бросились производить препарат в большем объёме и передавать его врачам.

Путаница с хлорохином - наряду с общей “эффективностью” регулирующих органов США во время этой эпидемии, показывает, что наш федеральный процесс проверки и одобрения лекарств и медицинских устройств всё ещё оставляет желать лучшего. Мы платим жизнями за наш режим регулирования. Ранние административные провалы FDA и Центров по контролю и профилактике заболеваний, которые значительно усугубили кризис в Соединенных Штатах, показывают, насколько серьёзной является эта проблема.

Вывод нового фармацевтического соединения на рынок в США является чрезвычайно сложным процессом. Разработка зачастую занимает более десяти лет с затратами в сотни миллионов, если не миллиардов долларов. После того, как новатор подаёт заявку на исследование нового лекарственного средства (Investigational New Drug application), FDA требует от него провести трёхэтапный процесс тестирования, после чего необходимо подать официальное заявление о новом лекарстве (New Drug Application), которое обычно включает в себя сотни тысяч страниц документации.

Однако, после того как FDA одобрило фармацевтическое соединение как безопасное и эффективное для определённого применения, врачи спокойно могут назначать этот препарат для альтернативного использования, которое не проходило полноценное рассмотрение FDA, такое использование обычно называется отпуском лекарства “не по назначению”. Исследование в “Archives of Internal Medicine” показало, что 21% часто используемых лекарств отпускается для использования “не по назначению”. Такие препараты особенно часто используются в экстренных ситуациях: исследование 2011 года в “Journal of Critical Care” обнаружило, что 36% всех лекарств, применяемых в отделениях интенсивной терапии, были отпущены для использования “не по назначению”.

Такова история хлорохина. На протяжении десятилетий препарат отпускался по рецепту в США в различных составах и аналогах (хлорохинфосфат, хлорохин гидрохлорид, гидроксихлорохинсульфат). (Состав был обнаружен в 1934 году и одобрен FDA в сороковых.) Он долгое время использовался в качестве препарата для профилактики и лечения малярии. Совсем недавно учёные обнаружили, что он также обладает противовирусным действием - и врачи могут назначить его для использования “не по назначению”, без дополнительных исследований FDA.

И они делают это, в попытках борьбы с коронавирусом. Я могу предоставить информацию семьи моего друга с юридического факультета, который сейчас болеет коронавирусом и лежит в Нью-Йоркской больнице на аппарате ИВЛ. Поскольку перечень побочных эффектов препарата хорошо известен, использование хлорохина в критических ситуациях имеет смысл, учитывая хоть и неподтверждённые, но многообещающие сообщениях из других стран, борющихся с эпидемией, особенно сейчас, когда не существует других проверенных средств. Препарат также может быть хорошим профилактическим средством для работников здравоохранения, которые подвергаются серьёзному риску, в настоящее время он тестируется и для такого использования. Ожидаемый спрос на различные хлорохиновые соединения привел к дефициту, но производители стараются увеличить производство и жертвуют свои запасы врачам.

Хлорохин - не единственный фармацевтический продукт, который пробуют использовать в лечении Covid-19. Учёные протестировали множество лекарств, одобренных для других целей, на предмет эффективности в борьбе с новым вирусом. FDA также разрешает доступ к ещё не одобренным лекарствам через процесс “расширенного доступа” или “сострадательного использования”, в том числе ремдесивир Gilead Science, показавший отличные результаты в борьбе с Эболой. (Увы, компания была так завалена запросами, что её возможности поставлять препарат значительно снизились).

Поиск вариантов медикаментозного лечения предельно интенсивен, учитывая то, что тяжелые случаи коронавируса с высокой вероятностью требуют использование ИВЛ. Любой препарат или профилактическое средство, которое сможет снизить спрос на эти аппараты или ускорить восстановление пациентов, окажется невероятно ценным: серьёзные вспышки болезни, перегрузившие системы здравоохранения, вызвали необходимость нормирования ИВЛ, что привело к более высокой смертности на севере Италии и в китайской провинции Хубэй. Ресурсы интенсивной терапии в США на душу населения выше, чем в большинстве других стран, но аппаратов ИВЛ всё ещё недостаточно для удовлетворения ожидаемого пикового спроса в случае распространения вируса нынешними темпами. Производители, в том числе Маск, переоборудуют существующие производственные линии для выпуска новых вентиляторов, а также других необходимых защитных средств. Другие разрабатывают альтернативные процессы производства, в том числе с помощью трехмерной печати, для создания замещающих линий поставок.

Можно ожидать, что в случае экспоненциального роста новых случаев заражения и смертности, федеральные регулирующие органы смогут быстро найти новые подходы. Однако, всего несколько недель назад, регулирующие органы не были готовы предоставить свободу частному сектору, из-за чего США оказались в значительно более уязвимом положении. Власти Китая загрузили геном SARS-CoV-2 в Интернет 10 января. CDC разработали свой собственный протокол тестирования к 21 января; международные ученые разработали другой тест к той же дате, который вскоре был широко распространен Всемирной Организацией Здравоохранения.

Процесс тестирования США провалился. День, когда CDC объявили о завершении разработки своего теста - 21 января, оказался датой первого задокументированного случая заражения коронавирусом в Америке. Южная Корея зарегистрировала свой первый случай в тот же день. Но к 17 марта Соединенные Штаты провели только 125 тестов на 1 миллион человек; Южная Корея провела более 5000 тестов на 1 миллион за тот же период времени. Путем агрессивного тестирования Южная Корея смогла отследить распространение вируса и сдержать его. Без этого у США не оказалось иного выбора, кроме введения драконовских мер, которые прекратили большую часть американской жизни.

Как сообщалось, внутреннее тестирование CDC имело недостатки и ставило под угрозу результаты ранних испытаний. Ошибки случаются, но недостатки теста были намного серьёзнее, чем они должны были быть - всё из-за жёстко контролируемого бюрократией процесса. Даже если бы тест CDC работал отлично, его всё равно бы не хватило для широкомасштабного тестирования как в Южной Корее.

Причины: Американская система регулирования, громоздкая даже в условиях чрезвычайных ситуаций; конкретные решения, принятые регуляторами, оказавшиеся заблуждениями. Алек Стэпп из Института Прогрессивной Политики левого толка зафиксировал, что после того, как 31 января министр здравоохранения и социальных служб Алекс Азар объявил чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, частные лаборатории должны были получить “разрешение на экстренное использование” для проведения собственных тестов. 4 февраля FDA дала разрешение CDC - и только CDC. Это создало так называемое “бутылочное горлышко” в тестировании, когда тесты со всей страны проходили через одно правительственное агентство. К 28 февраля CDC обработали всего 4000 тестов. На следующий день, FDA наконец-то выпустили «поправки по улучшению клинических лабораторий» ( Clinical Laboratory Improvement Amendments), которые разрешили тестирование ещё пяти тысячам высокоспециализированных вирусологических лабораторий (при том, что в стране больше четверти миллиона лабораторий с возможностями тестирования). Первое “разрешение на экстренное использование” выданное кому-то кроме CDC было выдано Roche 12 марта. В течение этого периода, развёртывание массового тестирования было ограничено правилами конфиденциальности в Законе о мобильности и подотчетности медицинского страхования (HIPPA); они не были отменены до 15 марта.

Некоторые задержки в критически важных ранних испытаниях в США выглядят как хрестоматийные примеры раздутой бюрократии. При выдаче “разрешений на экстренное использование”, государство требовало от лабораторий выслать по почте компакт-диски для проверки агентства, не разрешая сделать это в режиме онлайн по причине устаревших правил. (К счастью, от этих правил уже отказались).

Неудовлетворительная регулятивная реакция США, впрочем, зависела не от самих политиков. Люди, работающие в FDA и CDC, являются экспертами в своей области, а не какими-то проходимцами. Комиссар FDA Хан - выдающийся онколог, автор сотен рецензируемых статей и имеет опыт работы в одной из крупнейших больниц Америки. Он не вирусолог, но FDA забито ими под завязку; Роберт Редфилд, директор CDC, является одним из ведущих в стране исследователей и клиницистов, специализирующихся на вирусах.

Таким образом, если нынешний пандемический кризис указывает на необходимость в специалистах, реакция США также указывает на то, что надеяться на централизованное экспертное управление нужно с осторожностью. Доктора и учёные, являющиеся лучшими в своей области, не являются лучшими во всех областях вообще, они более чем способны разработать рабочий тест (пусть он иногда и ошибается), но когда им приходится разбираться в ограничениях массового производства, необходимых для изготовления и распространения процессах, то их способности начинают вызывать вопросы. Мы должны быть осторожны и не поддаваться предвзятым взглядам, но трудно не поверить в то, что решение агентств США о микрорегулировании всех тестов на Covid-19 в стране не было фатальной ошибкой.

Нынешняя вирусная пандемия обнажает компромисс между скоростью и безупречной безопасностью. Задержки в введении новых лекарств на рынок тоже стоят жизней. Принятый в 1992 году Закон о плате за рецептурные лекарства помог ускорить вывод некоторых лекарств на рынок. Но этого недостаточно. Ученые, изучающие этот вопрос, убеждены, что мы могли бы полностью отказаться от рассмотрений эффективности FDA для некоторых или вообще всех новых препаратов, и сделать обязательным только тестирование на безопасность. Это будет означать, что мы будем относиться к новым лекарствам так же, как к старым лекарствам, выписанным для использования не по назначению.

Наконец, очень мало причин для того, чтобы регулировать обсуждение возможных использований лекарств “не по назначению” - самого простого способа предоставить информацию о новых возможностях применения врачам. Когда Bayer написали в Твиттере, что они пожертвуют 3 миллиона таблеток хлорохинфосфата в США, они добавили: “Новые данные, хоть и ограниченные, указывают на потенциал использования [хлорохина фосфата] для лечения пациентов с Covid-19”. Но именно такой же твит производителя, пытающегося продать свой препарат в обычных условиях, мог привести к тому, что компанию бы подвергнули уголовно-правовому следствию, которое могло бы в свою очередь помешать производителю получать возмещение за его фармацевтические препараты через Medicare . Чтобы избежать такого результата, фармацевтические компании заключили многомиллиардные договоры с федеральными властями о таком маркетинге, хотя весьма вероятно, что информирование врачей о новых применениях препаратов спасает жизни.

Еще слишком рано говорить о том, насколько эффективен хлорохин или другие лекарственные препараты в качестве противовирусных средств против Covid-19. Можно с уверенностью сказать, что децентрализованные, частные инновации являются одной из главных надежд на сокращение растущего числа смертей от коронавируса в Соединенных Штатах и других странах - наряду с необходимыми усилиями правительства по замедлению распространения вируса. Проблемы, с которыми столкнулись федеральные агентства США, выдвигают на первый план некоторые из врожденных проблем регулирующей структуры, которая поддерживает централизованные действия и отдает предпочтение совершенству над скоростью. Когда мы сможем вернуться к обычной жизни, нам нужно будет подумать о том, как создать более разумную и эффективную нормативно-правовую базу.

[Перевод материала]: https://www.city-journal.org/government-regulation-exacerbated-covid-19-crisis