Первичная Т-клеточная лимфома ЦНС спинного мозга: история болезни и обзор литературы
Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС) составляет 1% от всех диагнозов лимфомы и до 6% всех опухолей центральной нервной системы (ЦНС). Большинство случаев ПЛЦНС относятся к типу B-клеток; немногие имеют Т-клеточное происхождение. ПЛЦНС в основном встречается в головном мозге; первичная лимфома спинного мозга встречается редко. Здесь представляется случай первичной Т-клеточной лимфомы ЦНС, ограниченной интрамедуллярным спинным мозгом у 82-летнего пациента, а также обзор литературы по этому состоянию и аналогичным условиям.
История болезни
82-летний мужчина сообщил о прогрессирующей боли в пояснице и слабости нижних конечностей в течение 1 года. Магнитно-резонансная томография (МРТ) грудного и поясничного отделов позвоночника показала отклонение в T7, conus medullaris, с комкованием и усилением. Пациент прошел полное неврологическое обследование, включая люмбальную пункцию, которая показала отрицательный результат на злокачественные новообразования, но положительный результат на острые воспалительные клетки в соответствии с менингитом. Мы также провели сканирование компьютерной томографии головы (КТ), которое не выявило признаков острой внутричерепной аномалии или острого территориального инфаркта. Пациент прошел исследования нервной проводимости и игольчатую электромиографию (ЭМГ) для обеих нижних конечностей. Полученные данные показали отсутствие неспецифических моторных ответов нижних конечностей. В изоляции, значение этих результатов было неизвестно; однако мы наблюдали их при поражении центрального спинного мозга, как показали результаты МРТ. В течение 12-дневной госпитализации пациента его здоровье быстро ухудшалось; у пациента развилась арефлексия, а затем он умер. Во время вскрытия наиболее значимыми отклонениями были результаты, полученные из спинного мозга.
Грубое обследование показало, что верхняя половина спинного мозга была чрезвычайно некротической и рыхлой. Дистальный 15 см шнура был переполнен, а субарахноидальное пространство было полностью заключено в прочную белую мясистую ткань. При микроскопическом исследовании наблюдали широко распространенные периваскулярные крупные атипичные лимфоциты с ассоциированным некротическим васкулитом. Исключили микроорганизмы из-за отрицательных результатов, которые мы получили с помощью нескольких окрашиваний и отрицательные результаты культур крови и спинномозговой жидкости. Иммуногистохимическое окрашивание этих клеток доказало, что они были Т-клетками.
Результаты иммуногистохимического окрашивания были положительными для CD3, CD30, CD5 и CD2 и отрицательными для AE1 / AE3, EMA, CD20, CD7, PAX5 и CD68. Анализ перестройки гамма-гена Т-клеточного рецептора (TCR) ткани спинного мозга методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) продемонстрировал положительную клональную перестройку гамма-гена TCR. Эти данные согласуются с диагнозом T-клеточной ПЛЦНС и, более конкретно, первичной интрамедуллярной лимфомы спинного мозга.
обсуждение
С гистологической точки зрения Т-клеточные лимфомы представляют собой гетерогенную группу новообразований, которые может быть трудно диагностировать с использованием морфологических и иммунофенотипических критериев. Некоторые из этих менее распространенных лимфом не несут явной цитологической атипии злокачественности, или злокачественная цитология скрыта из-за обилия неопухолевых воспалительных клеток. Спектр размеров и типов клеток, как правило, обнаруживается в этих лимфомах, включая неопухолевые клетки, что затрудняет дифференцировку Т-клеточных лимфом от реактивных поражений. Известно, что Т-клеточные лимфомы сопровождаются смесью воспалительных клеток, которые близко имитируют васкулит или энцефалит. В дальнейшем усложняя диагностику, иммунофенотипирование может быть не окончательным, поскольку Т-клетки не экспрессируют клональные маркеры, так как В-клетки делают легкие цепи иммуноглобулина. Иммуногистохимическое окрашивание полезно для определения клеточной линии, в которой эти Т-клетки атипичной лимфомы являются иммунореактивными в отношении CD3 и любой комбинации CD2, CD4, CD5, CD7 и / или CD8. Кроме того, перестройка гена TCR с помощью анализа ПЦР может демонстрировать клональную перестройку гена TCR и, как было показано, является полезным методом определения клональности опухолевых клеток.
Когда происходит первичное поражение спинного мозга лимфомой, поражения почти всегда являются интрамедуллярными поражениями спинного мозга. Это обнаружение контрастирует с вовлечением позвоночника в системную лимфому, при которой обычно имеется диффузное поражение лептоменингеальных и экстрадуральных узелков.
Клинически пациенты обычно демонстрируют прогрессирующие миелопатические проявления; характер слабости и сенсорной потери будет зависеть от локализации и степени поражения. Большинство зарегистрированных случаев первичной спинномозговой лимфомы были связаны с нижним шейным и верхним грудным отделами. Ретроспективный анализ, проведенный в клинике Mayo показал, что у большинства пациентов с первичной интрамедуллярной лимфомы спинного мозга отображаются мультифокальные и настойчиво усиливающие поражений спинного на МРТ. Расширения спинного мозга были отмечены у многих из этих пациентов. Также сообщалось, что все пациенты изначально имели прогрессирующие миелопатические проявления. Диагноз первичной интрамедуллярной лимфомы спинного мозга часто откладывается из-за широкого спектра дифференциальных диагнозов миелопатии, а также из-за редкости этого состояния. У большого процента пациентов имеются дополнительные признаки и симптомы, которые включают системные симптомы: боль в спине и признаки поражения двигательных нейронов нижней части тела.
Клиническое проявление и результаты МРТ первичной интрамедуллярной лимфомы спинного мозга неспецифичны; другие внутричерепные процессы, такие как рассеянный склероз, саркоидоз и иногда глиомы, имеют сходное проявление при МРТ. Результаты МРТ обычно изоинтенсивны к гипоинтенсивному на T1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивному к T2-взвешенным изображениям. Возникает вопрос о том, когда следует подозревать диагноз ПЛЦНС спинного мозга, поскольку для правильной патологической диагностики необходима биопсия, а отсроченное лечение обычно приводит к смерти.
ПЛЦНС чувствителен к химиотерапии и лучевой терапии; однако общие показатели ответа и длительная выживаемость значительно уступают результатам, достигнутым при сходных подтипах экстранодальной неходжкинской лимфомы (НХЛ). Пациентов следует поощрять к участию в клинических испытаниях ПЛЦНС и обращаться за гистопатологическим подтверждением их диагноза. Гистопатологическое подтверждение диагноза имеет решающее значение, поскольку в подгруппе пациентов предполагаемый, но неверный диагноз ПЛЦНС ставится на основе МРТ. Тем не менее, диагностика тканей имеет важное значение из-за других внутричерепных процессов, которые дают сходные результаты МРТ, а также приводят к временной реакции на кортикостероиды.
Рекомендуемой диагностической процедурой для ПЛЦНС является стереотаксическая пункционная биопсия, потому что у пациентов нет дополнительной клинической пользы от хирургической резекции. Кроме того, глубокий характер большинства поражений делает резекцию невозможной или увеличивает риск хирургических осложнений.
Оптимальное лечение ПЛЦНС неясно; В клинической практике лечения этого заболевания есть различия. С 1978 года было проведено более 40 проспективных клинических испытаний и опубликованы крупные институциональные серии, в которых сообщается о различных алгоритмах лечения. Многочисленные проспективные и ретроспективные серии случаев оценивали различные варианты лечения. Только 2 рандомизированных испытания были завершены. Тем не менее, результаты завершенных испытаний фазы II трудно сравнивать напрямую из-за различий в определениях ответов. Данные нескольких ретроспективных и проспективных исследований указывают на улучшение выживаемости пациентов, получавших лечение сначала химиотерапией, по сравнению с пациентами, получавшими только облучение. Схемы химиотерапии, в которых используются высокие дозы системного метотрексата, по-видимому, более эффективны, чем схемы, которые не содержат метотрексата.
В заключение, необходимо тщательно изучить клинические и рентгенологические данные пациентов с прогрессирующими миелопатическими проявлениями, которые не поддаются лечению, поскольку биопсия может быть разумной для ухода за пациентом. Кроме того, пациентов с диагнозом ПЛЦНС следует поощрять к участию в клинических испытаниях, если таковые имеются, поскольку в настоящее время не существует эффективных вариантов лечения.