Использование клинического приложения Balance of Anesthesia (BoA) при длительном оперативном вмешательстве у пациентки старческого возраста

Описание случая

Пациентка Н. 92 лет экстренно поступила в стационар с жалобами на боль в животе. Сопутствующие заболевания: ИБС. ОИМ в 2008, 2015 гг. Стентирование ПМЖВ 2008 г., ПКА 2015 г. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН III ф.к. ГБ 2 ст., III ст., риск ССО 4. ДЭП II ст. ХБП С3а. Хронический гастрит. ЖКБ.

По результатам обследования у пациентки выявлены признаки острого калькулезного холецистита, в связи с чем выставлены показания к проведению экстренного оперативного вмешательства.

При предоперационном осмотре анестезиолога:

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, несколько заторможена. Кожные покровы бледные, сухие. Рост 165 см. Вес 50 кг. Гемодинамически стабильна, пульс ритмичный 96 уд/мин, АД 110/65 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное эффективное атмосферным воздухом. ЧДД 20/мин, SpO2 95%. Визуализация ротоглотки по шкале Mallampati III. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области правого подреберья. Диурез по мочевому катетеру, моча концентрированная, темп диуреза немного снижен. Пациентке планируется проведение экстренной лапароскопической холецистэктомии. Риск ASA IVэ. Тип анестезии: общая комбинированная (эндотрахеальная + внутривенная).

В течение всего анестезиологического пособия мониторинг витальных функций пациентки осуществлялся посредством монитора Mindray N22 с использованием клинического приложения Balance of Anesthesia (BoA). При проведении быстрой последовательной индукции препаратами Фентанил 0,1 мг, Пропофол 100 мг, Эсмерон 50 мг с помощью приложения BoA отслеживались тренды таких параметров как ЧСС, НИАД, SpO2, ЧДД и BIS. В фазе поддержания анестезии производился мониторинг основных витальных функций, а также динамический мониторинг посредством диаграммы типа «паук» показателей, позволяющих оценить адекватность анальгезии (∆ЧСС), седации (BIS) и миорелаксации (TOF). Для поддержания анестезии были использованы Фентанил, Севофлуран и Эсмерон.

Стоит отметить, что оперативное вмешательство осложнилось перфорацией желчного пузыря, что повлияло на хирургическую тактику и длительность операции.

В процессе анестезиологического пособия было отмечено, что для поддержания адекватного уровня глубины седации (показатель BIS в пределах 40-60) требуется МАК Севофлурана 1,2 об.%, потребность пациентки в наркотических анальгетиках и миорелаксантах также снижена. Таким образом, за 4 часа 38 минут анестезиологического пособия пациентке было суммарно введено 0,3 мг раствора Фентанила, 50 мг раствора Эсмерона, МАК Севофлурана составил 1,2 об.%. При этом согласно клиническому приложению BoA ∆ЧСС не превышала 10 уд/мин, BIS-индекс находился в пределах 40-60, а уровень миорелаксации, измеренный посредством TOF-мониторинга, изменялся в пределах 0-10%.

Важно отметить, что в начале оперативного вмешательства у пациентки наблюдалась тенденция к гипотензии, потребовавшая введения вазопрессорных препаратов (Норадреналин в дозировке 0,04 мкг/кг/мин), однако на фоне проведенной инфузии 1000 мл растворов кристаллоидов гемодинамика стабилизировалась. Наиболее вероятно развитие гипотензии было связана с исходной гиповолемией, а также кардиодепрессивным и вазоплегическим действием анестетиков.

По завершении оперативного вмешательства пациентка в течение 5 минут восстановила адекватный уровень сознания (BIS 96), мышечного тонуса (TOF 98%), декураризация не проводилась. Оценив пациентку по встроенной в приложение BoA шкале Aldrete на 9 баллов, было принято решение об экстубации. Спустя 15 минут от завершения оперативного вмешательства больная в сознании, адекватна, отвечает на вопросы, выполняет команды, гемодинамически стабильна, дыхание самостоятельное эффективное атмосферным воздухом. В стабильном состоянии пациентка была переведена в хирургическое отделение.

Обсуждение

Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода являются замедленное пробуждение, психомоторное возбуждение и мышечная дрожь. Несмотря на то, что в российской медицине данные осложнения рассматриваются как независимые синдромы, в иностранной научной литературе зачастую они трактуются как проявления центрального антихолинергического синдрома (ЦАС). ЦАС развивается вследствие относительного или абсолютного недостатка ацетилхолина в синапсах ЦНС. К основным причинам развития ЦАС относятся избыточное назначение анестетиков и опиоидных анальгетиков.

Кроме того, избыточное введение миорелаксантов также способствует замедленному пробуждению и повышает риски развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, что влечет за собой высокую вероятность повторной интубации и увеличивает продолжительность ИВЛ.

Помимо этого, избыточное введение анестетиков может способствовать развитию интраоперационной гипотензии за счет кардиодепрессивного и вазоплегического эффекта, что также негативно сказывается на течении послеоперационного периода и может способствовать развитию целого ряда осложнений, увеличивая сроки госпитализации.

Также важно помнить, что у больных пожилого и старческого возраста потребность в назначении препаратов для поддержания анестезии может снижаться, однако врачу не всегда удается оценить адекватность всех компонентов анестезии.

С учетом вышеизложенного можно сделать вывод, что проблема оценки адекватности проводимого анестезиологического пособия стоит довольно остро. Клиническое приложение Balance of Anesthesia (BoA) позволяет производить комплексный анализ в динамике всех основных компонентов анестезии - аналгезии, седации и миорелаксации. Динамический мониторинг таких параметров, как ∆ЧСС, BIS, TOF позволяет врачу осуществлять более точное дозирование таких анестезиологических препаратов как опиоидные анальгетики, анестетики и миорелаксанты, что позволяет уменьшить вероятность их избыточного введения, особенно у возрастных пациентов с отягченным коморбидным фоном, а следовательно, снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде.