Использование моделей оценки риска IOTA-ADNEX и O-RADS в лечении гранулезоклеточной опухоли взрослого типа

Клинический случай

Пациентка 35 лет обратилась в гинекологическую амбулаторную клинику при акушерско-гинекологической больнице Каирского университета с жалобами на тазовую боль, дисменорею и нерегулярные кровотечения. Пациентке были назначены лабораторные анализы на гормоны, опухолевые маркеры и трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Результаты лабораторных исследований

Результаты ультразвукового исследования

С помощью трансвагинального объемного датчика Mindray Imagyn i9 DE 11-3Ws были получены следующие результаты:

• В левом яичнике обнаружено мультикистозно-солидное образование размером около 78x63x66 мм в максимальном размере, с множеством неправильных (более 10) кист, придающих ему характерный вид швейцарского сыра, что было хорошо видно на объемной реконструкции с использованием функций Mindray iLive pro и Hyaline.

• При проведении цветовой допплерографии была отмечена выраженная внутренняя васкуляризация (цветовая оценка 4). Объемное трехмерное ультразвуковое исследование в режиме энергетической допплерографии помогло точно оценить активность васкуляризации и цветовую оценку.

• Нормальная толщина и эхостуктура эндометрия. Асцита в малом тазу нет.

• Используя результаты ультразвукового исследования, лабораторные и клинические данные пациента с помощью сертифицированного IOTA-калькулятора риска IOTA-ADNEX от Mindray, было установлено, что опухоль имеет низкий риск злокачественности. (менее 10%)

• Сочетание модели оценки риска O-RADS, предложенной Американским колледжем радиологии, с моделью IOTA-ADNEX повысило риск злокачественности новообразования до среднего уровня, поскольку в ней учитывается структура и васкуляризация образования. [1]

МРТ

Пациентку направили на дополнительное МРТ с контрастированием для подтверждения диагноза и оценки степени распространения опухоли и вовлеченности лимфатических узлов.

МРТ подтвердило наличие мультикистозного образования в яичнике по типу «швейцарского сыра», визуализация перегородок улучшилась на снимках после контрастирования.

Гинекологическая онкохирургия

После анализа результатов лабораторных исследований и результатов мультимодальной визуализации была определена стадия рака яичников в соответствии с классификацией FIGO как Ia (опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, на поверхности опухоли нет). Пациентка выбрала операцию с сохранением фертильности, которая предполагала правостороннюю сальпингоофорэктомию.

Патологоанатомические данные

Общие данные

Трубно-яичниковый комплекс размером 7x6x5 см с трубой длиной 6 см. На серии срезов – очаговые кисты с геморрагическим содержимым коричневого цвета. Остатка яичника нет.

Микроскопический анализ

Исследованы срезы трубно-яичникового комплекса, обнаружен неопластический рост, представленный небольшими недифференцированными клетками с диффузным трабекулярным и линейным паттерном расположения, от кубической до полигональной формы со скудной цитоплазмой и угловатыми ядрами с бороздками.

Опухолевые клетки демонстрировали высокую митотическую активность (>3/10 HPF).

Строма была ограничена яичником со свободной неповрежденной капсулой

Труба проходима.

Диагноз

Эпителиоидный неопластический рост с признаками, указывающими на гранулезно-клеточную опухоль, взрослый тип IHC (ингибин - кальретинин - FOXL2 - SALL4... и т.д.)

Сальпингоофорэктомия справа

О гранулезоклеточной опухоли взрослого типа

Общие данные

Гранулезоклеточная опухоль взрослого типа (AGCT) - это разновидность опухоли полового тяжа / стромы яичника. Это наиболее распространенный подтип гранулезно-клеточных опухолей яичника (95%) и встречается чаще, чем ювенильная гранулезная опухоль яичника. Взрослый тип является наиболее типичной разновидностью и проявляется у женщин в пери- или постменопаузе. В отличие от него, юношеский тип составляет всего 5% случаев и встречается у девочек препубертатного возраста и молодых женщин.

Однако гранулезоклеточная опухоль взрослого типа является относительно редким гинекологическим злокачественным новообразованием, частота которого составляет менее 3,7 случаев на 100 000 человек. [2] [3]

Клинические проявления

Примерно у 20% пациентов на момент постановки первоначального диагноза симптомы отсутствуют. Важно отметить, что такие симптомы, как увеличение живота и боль, не являются специфическими клиническими проявлениями гранулезоклеточной опухоль взрослого типа .

Поскольку гранулезоклеточная опухоль взрослого типа по своей природе является эндокринным раком яичников и обладает гормональной активностью, схожей с гранулезными клетками, она проявляется в виде последствий атипичной секреции эстрогенов. У пациенток часто наблюдается гиперплазия эндометрия вследствие длительного воздействия эндогенных аномальных эстрогенов. Гиперплазия эндометрия приводит к маточному кровотечению, которое является наиболее распространенным симптомом гранулезоклеточной опухоли взрослого типа.

У пациенток в пременопаузе первоначально наблюдаются нерегулярные маточные кровотечения, аменорея и, в редких случаях, бесплодие из-за аномальной секреции ингибина. [4]

У пациенток в постменопаузе наиболее заметными клиническими проявлениями являются аномальные маточные кровотечения и одностороннее увеличение яичников.

Примерно у 26-38% пациенток наблюдается гиперплазия эндометрия, и примерно у 10% пациенток диагностируется сопутствующий рак эндометрия.

Кистозные образования яичника могут быть обнаружены при ультразвуковом исследовании. Образования большого размера могут вызывать увеличение живота или боль [4]. Асцит не является частым признаком гранулезоклеточной опухоли взрослого типа и наблюдается только у 18,6%-21% пациентов при первоначальном обследовании.

В 8-15% случаев происходит самопроизвольный разрыв опухоли, проявляясь острой болью в животе и гемоперитонеумом.

Диагностика

Ультразвук

Первым диагностическим методом является трансвагинальное ультразвуковое исследование, которое может быть дополнено трансабдоминальным обследованием. Результаты ультразвукового исследования могут варьироваться в широких пределах:

1. Могут быть обнаружены как солидные образования, так и мультикистозно-солидные и кистозные образования по типу «швейцарского сыра», а также исключительно кистозные образования.
2. Разной степени выраженности кровоизлияния или фиброз
3. Внутрикистозные папиллярные разрастания встречаются реже, чем эпителиальные опухоли яичников
4. Цветная допплерография выявляет повышенную васкуляризацию (цветовая оценка 3 и 4)
5. Тазово-абдоминальный асцит встречается редко
6. Гипероэстрогенемия может вызывать гиперплазию эндометрия, полипы эндометрия и карциному эндометрия, которые встречаются примерно в 15% случаев (в диапазоне 3-25%).

Стадия и прогноз

Из-за медленного роста и отчетливых гормональных симптомов большинство гранулезоклеточных опухолей взрослого типа диагностируются на ранней стадии и обычно имеют лучший прогноз, чем у пациентов с другими видами рака яичников. Большинство случаев (50-80%) диагностируются на стадии Ia, при которой опухоль полностью находится внутри капсулы яичника, а опухолевые клетки не обнаруживаются за пределами яичника. Второй по распространенности (≈30%) является Ic стадия, при которой опухолевые клетки проникают через капсулу яичника, или капсула разрывается спонтанно, либо по ятрогенным причинам.

Литературные данные о прогнозе противоречивы. Однако, на большой выборке пациентов наблюдались хорошие результаты, а общая выживаемость была сопоставима с общей возрастной группой населения; 5-летняя и 10-летняя выживаемость составили 98% и 84% соответственно. Кроме того, на поздней стадии (III–IV) молекулярно подтвержденный AGCT встречаются крайне редко. [5]

Лечение

Лечение зависит от возраста пациента и степени тяжести заболевания. Для большинства пациентов хирургическое вмешательство само по себе является достаточным основным методом лечения.

• У молодых женщин с ранней стадией заболевания возможно оперативное лечение с сохранением фертильности (резекция яичника или односторонняя сальпингоофорэктомия).
• У женщин в постменопаузе или у пациенток, которые не желают сохранять фертильность, стандартным методом лечения является радикальное хирургическое вмешательство (гистерэктомия, двусторонняя аднексэктомия, биопсия брюшины, оментэктомия, диагностический перитонеальный лаваж).

Химиотерапия, лучевая терапия и биологическая терапия направлены на лечение рецидивов или метастазов. Эти дополнительные методы лечения могут улучшить выживаемость или увеличить продолжительность периода без осложнений до рецидива. [6]

Список литературы:

[1]. O-RADS US v2022: An Update from the American College of Radiology’s Ovarian-Adnexal Reporting and Data System US Committee Lori M. Strachowski, Priyanka Jha, Catherine H. Phillips, Misty M. Blanchette Porter, Wouter Froyman, Phyllis Glanc, Yang Guo, Maitray D. Patel, Caroline Reinhold, Elizabeth J. Suh-Burgmann, Dirk Timmerman, and Rochelle F. Andreotti Radiology 2023 308:3

[2]. Shamsudeen S, Dunton CJ. Granulosa Theca Cell Tumors of the Ovary. [Updated 2023 Nov 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan.

[3]. Malmstrom H, Hogberg T, Risberg B, Simonsen E. Granulosa cell tumors of the ovary: prognostic factors and outcome. Gynecol Oncol. 1994;52:50–55.

[4]. Li X, Tian B, Liu M, Miao C, Wang D. Adult-type granulosa cell tumor of the ovary. Am J Cancer Res. 2022 Aug 15;12(8):3495-3511. PMID: 36119817; PMCID: PMC9442026.

[5]. Färkkilä, A., Haltia, U. M., Tapper, J., McConechy, M. K., Huntsman, D. G., & Heikinheimo, M. (2017). Pathogenesis and treatment of adult-type granulosa cell tumor of the ovary. Annals of Medicine, 49(5), 435–447.

[6]. Nicoletta Colombo et al., Management of Ovarian Stromal Cell Tumors. JCO 25, 2944-2951(2007).